患者，男，34歲，糖尿病3年余?；颊哂?004年體檢時(shí)查空腹血糖(FBG)16mmol/L，一直未系統(tǒng)治療至今?？滔掳Y見頭暈，口苦，全身乏力，汗出少，雙足發(fā)脹，雙足浮腫，小便色黃質(zhì)黏有泡沫。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃膩，脈弦略數(shù)。2003年患者體檢時(shí)診為重度脂肪肝，現(xiàn)轉(zhuǎn)為中度脂肪肝：高血壓病史8年，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及治療?；颊呤染疲刑悄虿〖易迨?。身高180cm，體重88kg，BMI=27。實(shí)驗(yàn)室檢查FBG 17mmol/L，餐后2小時(shí)血糖(PBG2h)28.25mmol/L。糖化血紅蛋白12.3%。尿糖5.6mg/dl，酮體2.5mg/dl。血脂：谷丙轉(zhuǎn)氨酶43U/L，甘油三酯6.58mmol/L，膽固醇6.22mmol/L，低密度脂蛋白3.72mmol/L。辨證屬肝胃郁熱，治以開郁清胃。投以大柴胡湯。處方加減如下：柴胡15g，黃芩30g，黃連30g，干姜9g，枳實(shí)15g，清半夏9g，白芍30g，炙甘草9g，生大黃6g，地龍15g，五谷蟲30g?；颊叻?6劑后，口苦消失，全身乏力改善約80%，僅在情緒緊張時(shí)頭暈，下肢浮腫消失，發(fā)脹減輕90%，小便色深黃，泡沫減少約70%，體重下降10kg。FBG4.8mmol/L，PBG2h 5.6mmol/L。糖化血紅蛋白8.9%。血脂復(fù)查未見異常。

    學(xué)生 現(xiàn)在就診的患者大多數(shù)沒有“三多一少”的典型癥狀，此患者亦無例外，老師于處方中也未體現(xiàn)益氣養(yǎng)陰的原則，患者僅服中藥36劑，降糖效果卻十分顯著，這似乎與糖尿病從“三消”論治大相徑庭，請(qǐng)老師指點(diǎn)。

    老師 中藥降糖“曲高和寡”與沿襲“三消”理論不無關(guān)系。此患者為中青年男性，發(fā)現(xiàn)糖尿病3年，體重超種，有糖尿病家族史，并嗜好飲酒。結(jié)合病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，患者病情目前尚處于糖尿病的早期階段。中醫(yī)看病最注重“辨證論治”，辨證的核心是什么?當(dāng)然是病機(jī)，但要注意病程不同，病機(jī)迥異。中藥降糖的秘訣也是抓住核心病機(jī)。當(dāng)今在治療糖尿病領(lǐng)域，眾多醫(yī)生包括中醫(yī)在內(nèi)，往往將中藥的作用歸于輔助降糖或局限于改善并發(fā)癥。“中藥降糖”曲高和寡，探究其根源主要在于沿襲古代“三消”理論，治療方法則不外益氣養(yǎng)陰。由于現(xiàn)代化檢測(cè)手段的先進(jìn)性，疾病在沒有出現(xiàn)典型的臨床癥狀之前就能夠被確診，西藥的干預(yù)打破了疾病的自然進(jìn)程，因此臨床上糖尿病“三多一少”的特征性表現(xiàn)并不多見。此時(shí)如果仍舊套用“三消”模式，不加以辨證分期，終將導(dǎo)致治療上的錯(cuò)位，降糖效果自然遜色。

    學(xué)生 原來是這樣，以往從書本上學(xué)到的概念在我們的腦海中留下了深深的烙印，提及糖尿病，“三消”論治脫口而出，然而降糖效果與兩藥相比往往相差甚遠(yuǎn)，尤其是肥胖2型糖尿病治療效果并不理想。原因在于“三消”并不能囊括糖尿病的全部病機(jī)。那么，請(qǐng)您給我們講一講糖尿病的病機(jī)演變規(guī)律吧。

    老師 疾病病機(jī)的演變規(guī)律需要長(zhǎng)時(shí)間、認(rèn)真仔細(xì)的臨床觀察方能發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過多年的臨證實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)肥胖2型糖尿病的病機(jī)演變經(jīng)歷了“郁、熱、虛、損”四個(gè)階段，早期以郁、熱為主，逐漸出現(xiàn)氣陰兩傷，終致陽氣虛衰。

    “郁、熱、虛、損”四個(gè)階段與胰島β細(xì)胞分泌功能下降具有一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。單獨(dú)運(yùn)用中藥降糖在郁、熱階段具有很大的發(fā)揮空間，此時(shí)胰島β細(xì)胞功能尚處于代償期或輕度失代償期，臨床上表現(xiàn)為肥胖、甚至血糖升高或不穩(wěn)。糖尿病發(fā)展至虛、損階段，胰島β細(xì)胞功能嚴(yán)重失代償，直至衰竭，并發(fā)癥接踵而至。郁、熱階段主要與肝及脾胃功能失調(diào)有密切關(guān)系，即肝氣郁滯、脾氣虛弱、胃腸燥熱，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，合而言之是為“肝胃郁熱證”。糖尿病早期從肝胃論治，運(yùn)用“辛開苦降”、“苦酸制甜”、“開郁清胃”三大治法，常可收到較好的臨床療效。

    學(xué)生 那么本案患者的病情應(yīng)該是處于郁熱的階段，既然郁熱階段和肝、脾胃功能失調(diào)緊密相關(guān)，郁熱是如何形成的呢?郁熱與肥胖型2型糖尿病發(fā)病又有著怎樣的聯(lián)系呢?請(qǐng)老師指點(diǎn)迷津。

    老師 郁熱是肥胖2型糖尿病早期的關(guān)鍵病機(jī)。以“食郁”為先導(dǎo)的“六郁”是對(duì)糖尿病第一階段本質(zhì)的闡釋。“郁”發(fā)展至一定階段必然“郁而化熱”。糖尿病是一種生活方式病，嗜食肥甘厚味、出門以車代步、工作節(jié)奏緊張等均可導(dǎo)致“郁證”。本例患者就是典型的例子，嗜好飲酒，日久直傷脾胃，造成脾胃氣機(jī)阻滯，此即“食郁”；食郁傷脾，脾胃升降失常，化濕生痰，是為“痰/濕郁”：土壅木郁，則肝氣郁結(jié)，化為“氣郁”：氣機(jī)不暢，血行澀滯，變生“血郁”；郁久必化熱，“熱郁”悄然而至。肝胃郁熱交互錯(cuò)雜，互為因果。倘若不及時(shí)治療，病勢(shì)遷延，痰濕、瘀血內(nèi)蓄，則變證叢生。

    學(xué)生 聽了老師的講解，我們對(duì)糖尿病辨證有了全新的認(rèn)識(shí)。您選用“大柴胡湯”治療糖尿病別具特色，這其中的道理請(qǐng)您加以點(diǎn)撥。

    老師 大柴胡湯集辛開苦降、開郁清胃、苦酸制甜為一體。辛則溫脾化濕，苦則清胃中郁火，辛苦合用則泄郁火、化瘀滯，可治療由于脾胃升降火常引起的郁證。柴胡清肝郁，柴胡、黃芩瀉肝熱，枳實(shí)、半夏、黃連、大黃清胃郁、腸熱，五谷蟲化痰濁。同時(shí)降糖與和胃兼顧，酌用干姜，即顧后天之本，又無敗胃之虞。黃連、黃岑、白芍苦酸制甜。苦可泄熱，酸可斂陰；苦是甜的對(duì)立，酸是甜的中和，苦酸合用是降糖的天然搭檔。人柴胡湯降糖的關(guān)鍵在丁清熱。熱郁在內(nèi)是血糖高居不下的源頭，倘若一味益氣養(yǎng)陰，只是徒增“燃料”而已，火勢(shì)會(huì)越燃越旺，因此揚(yáng)湯止沸不若釜底抽薪，熱去陰自復(fù)。

    學(xué)生 老師酌用五谷蟲于方中，這味藥很特別，不知用意何在?

    老師 肥胖2型糖尿病之所以冠以肥胖之名，因?yàn)榉逝质?型糖尿病的病因。打一個(gè)恰當(dāng)?shù)谋扔鳎?strong>肥胖是樹根，胰島素抵抗是樹干，糖尿病、高血壓、高血脂、膽石癥、骨關(guān)節(jié)病等則是樹枝，這就組合成了一棵“肥胖樹”。我們提出肥胖的發(fā)生是“膏濁”不歸正化的結(jié)果。“膏者，神之油也…脂即膏也”(丹波元簡(jiǎn))。因此，膏即是脂肪。凡精微(脂、糖、蛋白等)異?；蜻^多，沉積于血中統(tǒng)可稱之為“濁”(脂濁、糖濁、蛋白濁)。肥胖相關(guān)疾病主要由“濁”引起。膏是基礎(chǔ)，濁是繼發(fā)性致病因素，是直接原因。因此，“消膏轉(zhuǎn)濁”是專門針對(duì)肥胖設(shè)立的治療法則。五谷蟲、紅曲等藥物具有很好的減肥、降脂功效，臨證應(yīng)用得心應(yīng)收。

    學(xué)生 聽了老師一番講解，我們倍感茅塞頓開。糖尿病的中醫(yī)辨證治療是動(dòng)念的治療，證候不斷演變，我們不能固守一法一方，在學(xué)習(xí)治療其他疾病也是一樣的道理，要學(xué)會(huì)觸類旁通。

    老師 糖尿病是一種疾病進(jìn)程相對(duì)分明的疾病，病機(jī)演變?cè)诟鱾€(gè)階段不甚相同，抓住不同時(shí)期的病機(jī)，也就抓住了降糖的關(guān)鍵。大柴胡湯適于糖尿病的早期階段，具有肝胃郁熱征象者服之效如桴鼓。但隨著病證發(fā)展，大柴胡湯證不復(fù)存在，自當(dāng)仔細(xì)辨之?，F(xiàn)代化的檢測(cè)手段為臨床醫(yī)生在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)疾病的原貌提供了極人的幫助，根據(jù)疾病不問的發(fā)展階段，證型可有迥異，細(xì)心觀察不難發(fā)現(xiàn)其中的變化。我們?cè)谂R證過程中十分注重病機(jī)演變規(guī)律，反復(fù)強(qiáng)調(diào)抓主證，證是核心，法隨證立，方從法出。證不是一成不變的，而是處在動(dòng)態(tài)的變化之中。切不可盲目見一病用一方，而不分疾病發(fā)展階段。因此，在臨證時(shí)要注重培養(yǎng)立體式的時(shí)空辨證思路。在糖尿病的不同階段，血糖升高的背后一定有其干擾因素，因此消除異常的證，也即消除了干擾因素，降糖的效果不言而喻。 (潘　秋　劉　霞)