四逆湯

【方劑名稱】
　　四逆湯
　　【藥物組成】
　　炙甘草（君，二兩） 干姜（臣，一兩半） 附子（使，一枚，生用，破八片）
　　強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩
　　生附一枚兩半姜，草須二兩少陰方。建功姜附如良將，將將從容藉草匡。
　　【處方來源】
　　《傷寒論》
　　【方劑主治】
　　傷寒太陽病誤汗傷陽，及陽明、太陰、少陰、厥陰病、霍亂病等癥見四肢厥逆，惡寒踡臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微欲絕者，以及瘟疫、瘧疾、厥證、脫證、痛證見有上述癥狀，屬陰證者。現(xiàn)常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃腸炎吐瀉過多，各種高熱大汗所致之虛脫，各種因素所致的休克等屬于陽衰陰盛者。
　　【方劑功效】
　　溫中祛寒，回陽救逆。
　　【藥理作用】
　　①升壓、強(qiáng)心、抗休克作用《中成藥研究》（1983；2：26）：以麻醉家兔的低血壓狀態(tài)為模型，觀察四逆湯及其各單味成分所具有的效應(yīng)。結(jié)果：?jiǎn)挝陡阶与m有一定的強(qiáng)心升壓效應(yīng)，但其作用不如四逆湯，且可致異位性心律失常；單味甘草不能增加心臟收縮幅度，但有升壓效應(yīng)；單味干姜未能顯示任何有意義的生理效應(yīng)。由三藥合方的四逆湯，其強(qiáng)心升壓效果優(yōu)于各單位藥物組，且能減慢竇性心率，避免單味附子所產(chǎn)生的異位心律失常，提示該復(fù)方組方的合理性，也體現(xiàn)了中醫(yī)“附子無干姜不熱，得甘草則性緩”之說的科學(xué)性。《新醫(yī)藥學(xué)雜志》（1974；3：21）：經(jīng)觀察，四逆湯注射液肌肉或靜脈注射有以下作用：1．改善休克狀態(tài)。當(dāng)心源性休克收縮壓在80-60毫米汞柱時(shí)，經(jīng)注射后1-20分鐘，血壓即上升至90-110/60-90毫米汞柱，其特點(diǎn)是作用溫和，當(dāng)血壓恢復(fù)正常后就不再上升；嚴(yán)重休克血壓降至零，可先用西藥升壓，繼以四逆湯維持之。2．改善微循環(huán)。對(duì)四肢厥冷，唇部及皮膚灰白或青紫的患者，藥后先是四肢轉(zhuǎn)暖，預(yù)示可能系內(nèi)臟血流灌注在質(zhì)量上和動(dòng)力學(xué)上得到改善。心率一般不減少，但力量加強(qiáng)，心音有力，脈搏有力。3．預(yù)防休克發(fā)生。四逆湯注射液實(shí)踐證明有此作用，強(qiáng)心效應(yīng)明顯。總之，認(rèn)為四逆湯注射液的作用不是單純的升壓?jiǎn)栴}，還能改善微循環(huán)，具有強(qiáng)心和鎮(zhèn)靜作用。《中成藥研窮》（1985；9：24）：本方對(duì)動(dòng)物失血性休克、純?nèi)毖跣孕菘恕㈤蠙煊鸵鸬乃ㄈ孕菘耍跔顒?dòng)脈結(jié)扎所造成的心源性休克，皆有顯著的對(duì)抗作用。并還有顯著的強(qiáng)心作用，能增加冠脈流量，對(duì)缺氧所致的異常心電圖有一定的改善作用。還能興奮垂體－腎上腺皮質(zhì)功能，又有中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并且該方毒性不大。《中醫(yī)雜志》（1982；l1：73）：用四逆湯煎劑進(jìn)行腸道灌注，對(duì)原發(fā)性小腸缺血損傷的腸系膜上動(dòng)脈閉塞性休克和繼發(fā)性小腸缺血損傷的晚期失血性休克的家兔有治療作用。
　　②毒性研究《藥學(xué)學(xué)報(bào)》（1966；5：35）：研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，降低了附子的毒性。單味熟附子的鼠腹腔注射的半數(shù)致死量為3.56±0.409g/kg，口服為17.42±10.24g/kg，而按傳統(tǒng)比例組成四逆湯，其半數(shù)致死量的附子量分別為5.821±0.599g/kg和71.78±6.84g/kg，差異顯著。單味附子中毒心電圖的改變與烏頭堿中毒相似，而同劑量的附子組成四逆湯時(shí)，心電圖則無異常改變。又以離體蟾酥心臟進(jìn)行研究，表明附子毒性效應(yīng)在四逆湯中降低了30倍，③制菌作用《中醫(yī)雜志》（1962；1O：18）：實(shí)驗(yàn)證明，四逆湯不僅無制菌作用，反能促進(jìn)菌簇的生長(zhǎng)。但是，用本方加黃耆、黨參等配合輸血、輸液等措施治療屬陽虛型的金黃色葡萄球菌敗血癥，卻取得良好效果。為此，強(qiáng)調(diào)治病必先“辨證”。
　　【用藥禁忌】
　　若服藥后出現(xiàn)嘔吐拒藥者，可將藥液置涼后服用。
　　真熱假寒者忌用。
　　【臨床應(yīng)用】
　　①少陰病 ：少陰為病，內(nèi)寒外熱，腹痛下利清谷，四肢厥冷，惡寒不渴，擬用四逆湯主治。附子1枚（生用）、干姜1錢5分、炙甘草3錢。

30余歲。月經(jīng)期間不慎沖水，夜間或發(fā)寒戰(zhàn)，繼即沉沉而睡，人事不省，脈微細(xì)欲絕，手足厥逆。當(dāng)即刺人中、十宣出血，一度蘇醒，但不久仍呼呼入睡。此乃陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故，擬大劑四逆湯：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次溫服，每半小時(shí)灌服1次，此為重藥緩服辦法，如1劑頓服，恐有“脈暴擊”之變。服全劑未完，四肢轉(zhuǎn)溫，脈回，清醒如初。
　　②虛寒下利《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》（續(xù)編）： 

年甘余歲，因夏秋伏陰在內(nèi)，復(fù)納涼食冷，致寒熱傷脾而致腹痛下痢，經(jīng)旬不愈，有時(shí)痛欲汗出，惡寒拘急，四肢厥冷，脈微弦而遲，此寒傷三陰，宜遵仲師溫臟散寒法，以四逆湯加味。淡附子1錢、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。對(duì)癥發(fā)藥，雖僅數(shù)味，功效立見，用藥如用兵，貴精不貴多，信然。 

 男，7個(gè)月。 8月7日初診。因母乳不足，每日喂米糊3次，兩月前喂米糊過飽，腹脹吐瀉，發(fā)高燒。西醫(yī)治療后，熱退，腹瀉晝夜達(dá)10多次，繼續(xù)服用西藥6天無效，改中醫(yī)治療8天，腹瀉減至每日4-5次，因小兒服藥不便而停藥。兩天前因受涼腹瀉加重，每日7-8次，糞稀薄如蛋花湯，精神萎靡，夜間啼哭不寧，來門診治療。當(dāng)時(shí)舌苔白而少津，四肢逆冷。斷為脾腎虛寒，邪熱留連胃腸。予以本方煎劑（先將制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黃連9g，仍用微火煎至80ml，過濾后，加入糖適量，煮沸后備用），每次8ml，4小時(shí)1次。次日復(fù)診：精神好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減至4-5次，四肢已溫，續(xù)服3天而愈。最近患兒感冒來所治療，據(jù)家長(zhǎng)告知：前次腹瀉愈后，迄今未患過泄瀉。 

③心肌梗塞 ：趙某某，男，58歲，農(nóng)民。胸悶氣短年余，服冠心蘇合丸可緩解。突然心痛難忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不濃，舌質(zhì)淡，脈微欲絕。西醫(yī)診為急性心肌梗塞伴休克，中醫(yī)診為少陰病，當(dāng)即針人中、內(nèi)關(guān)，神漸有爽。急以回陽救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢漸溫，冷汗消，面色已復(fù)常態(tài)，口語已利，脈復(fù)漸有神。 

 11：1 ：在治療的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并發(fā)休克，經(jīng)治無一例死亡。其中亡陽型用四逆湯治療。認(rèn)為本方有升壓、強(qiáng)心作用，如與生脈散等合用，可解決較長(zhǎng)時(shí)間用升壓藥以后停藥血壓下降的問題。
　　④休克 女，69歲。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水而住院。神志清，顏面蒼白，肺部有濕性羅音，心率92次/分，血壓80/50毫米汞柱。經(jīng)靜脈注射四逆注射液2ml，2分鐘后上升至90/60毫米汞柱。20分鐘后血壓上升至100/60毫米汞柱。6小時(shí)后血壓仍維持在90/50毫米汞柱，并持續(xù)2-3小時(shí)。在升壓同時(shí)心跳強(qiáng)有力。 搶救麻疹嚴(yán)重病例136例，均屬重、逆、險(xiǎn)、兇、危、弱之證，西醫(yī)屬于感染性休克，用本方治療后，僅死亡7例，大大提高了治愈率。
　　⑤胃下垂 3：44 ：用本方加減，治療胃下垂7例，服藥日數(shù)從14-43日不等，患者腹痛、腹脹、暖氣等主要癥狀均顯著減輕或消失，腹部壓痛及調(diào)線所見之胃張力和胃大彎位置亦有部分改善。加減法：腹痛，加肉桂、樟木子、吳茱萸；腹脹，加枳實(shí)、木香、厚樸；噯氣，加山楂、麥芽；惡心，加砂仁，法半夏。
　　⑥高血壓 1：30）： 女，55歲，高血壓病十余年，服滋潛清降藥反劇。精神萎靡，步態(tài)蹣跚，面赤顴紅，徹夜難寐，口干不渴，身著棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)欲絕。血壓20.0/14.7kPa。證屬陰盛格陽。擬四逆湯加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，黨參12g，龍骨12g。一劑后手足轉(zhuǎn)溫，仍心煩難寐。上方加黃連3g，服3劑，諸癥悉除，漸能入睡，血壓18.7/12.0kPa。
　　⑦便秘 6：41 ： 男，35歲。患便閉10月多，初因頭目眩暈，曾多次服用黃連、川軍等瀉火藥，眩暈未愈，漸至食少便難，形衰體羸，每隔十?dāng)?shù)日大便每次，燥矢停滯，便時(shí)十分困難，便后氣促神疲，輾轉(zhuǎn)疼痛，半日始安。又經(jīng)多種通便治療，愈通愈澀。用四逆湯3劑，感覺大便稍松，服至10劑，食多神健，眩暈亦愈。后以金匱腎氣丸善后。
　　【各家論述】
　　①《傷寒明理論》：此湯申發(fā)陽氣，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平， 寒淫于內(nèi)，治以甘熱，卻陰扶陽，必以甘為主，是以甘草為君；干姜味辛熱， 寒淫所勝，平以辛熱。逐寒正氣，必先辛熱，是以干姜為臣；附子味辛大熱， 辛以潤之。開發(fā)腠理，致津液通氣也。暖肌溫經(jīng)，必憑大熱，是以附子為使，此奇制之大劑也。四逆屬少陰，少陰者，腎也，腎肝位遠(yuǎn)，非大劑則不能達(dá)，《內(nèi)經(jīng)》曰：遠(yuǎn)而奇偶，制大其服。此之謂也。
　　② 夫元?dú)獍l(fā)原于下，從中上而達(dá)于四肢。脈沉乃生氣不能從下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦為病而生原無恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子無干姜?jiǎng)t不熱，得甘草則性緩之說。此撰不經(jīng)之語而貽誤后昆者也。如當(dāng)急用附子而先以桂試之者，亦誤事匪淺。
　　③此足少陰藥也。寒淫于內(nèi)，治以甘熱，故以姜、附大熱之劑，伸發(fā)陽氣，表散寒邪（附子生用亦能發(fā)表）。甘草亦補(bǔ)中散寒之品，又以緩姜附之上僭也（甘草為君，干姜為臣，附子為使）。必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經(jīng)所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也。
　　④ 四肢為諸陽之本，故能運(yùn)動(dòng)不息，今因陽氣乖離，所以四肢厥冷。用黑附子溫補(bǔ)下焦之真陽，干姜溫散中焦之寒逆，甘草溫養(yǎng)三焦之元?dú)猓瑸橹敝嘘幒畬Ｋ帯?/SPAN>
　　⑤ 以生附子、生干姜徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接于十二經(jīng)。反復(fù)以炙草監(jiān)之者，亡陽不至于大汗，則陽未必盡亡，故可緩制留中，而為外召陽氣之良法。
　　⑥ 方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣；臣以姜附之辛溫，助陽勝寒；甘草得姜、附，鼓腎陽，溫中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之力。腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)而脈升，手足溫矣。
　　⑦ 此方通治三陰脈沉，惡寒，手足厥逆之證，故用附于之生者，上行頭頂，外徹肌表，以溫經(jīng)散寒；干姜亦用生者，以內(nèi)溫臟腑；甘草獨(dú)用炙者，以外溫榮衛(wèi)，內(nèi)補(bǔ)中焦也。⑧ ：干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子色黑人腎，其非常之熱力，實(shí)能補(bǔ)助腎中之相火，以厚脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此藥后，而四肢之厥逆可回也。
　　【用法用量】
　　以水3升，煮取1升2合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附

子1枚，干姜3兩。

【方名】 當(dāng)歸四逆湯

【出處】 《傷寒論》

【分類】 溫里劑-溫經(jīng)散寒

【組成】 當(dāng)歸（12克） 桂枝（9克） 芍藥（9克） 細(xì)辛（3克） 通草（6克） 大棗（8枚，擘[bo]） 炙甘草（6克）

【方訣】

【功用】 溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

【主治】 血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)而欲絕。（本方常用于血栓閉塞性脈管炎、無脈癥、雷諾病、小兒麻痹、凍瘡、婦女痛經(jīng)、肩周炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬血虛寒凝者。）

【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：水煎服。）

【禁忌】 斟酌。

【方解】 本方證由營血虛弱，寒凝經(jīng)脈，血行不利所致。素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽氣不能達(dá)于四肢末端，營血不能充盈血脈，遂呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不溫，與四肢厥逆有別。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。本方以桂枝湯去生姜，倍大棗，加當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成。方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈，為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸補(bǔ)益營血，共為臣藥。通草通經(jīng)脈，以暢血行；大棗、甘草，益氣健脾養(yǎng)血，共為佐藥。重用大棗，既合歸、芍以補(bǔ)營血，又防栓枝、細(xì)辛燥烈大過，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥性而為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。

本方的配伍特點(diǎn)是溫陽與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，溫而不燥，補(bǔ)而不滯。

【化裁】 治腰、股、腿、足疼痛屬血虛寒凝者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吳茱萸生姜，又可治本方證內(nèi)有久寒，兼有水飲嘔逆者；若用治婦女血虛寒凝之經(jīng)期腹痛，及男子寒疝、睪丸掣痛、牽引少腹冷痛、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛；若血虛寒凝所致的手足凍瘡，不論初期未潰或已潰者，均可以本方加減運(yùn)用。

【附方】 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯（《傷寒論》）、黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）

【附注】 本方是養(yǎng)血溫經(jīng)散寒的常用方。臨床應(yīng)用以手足厥寒，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕為辨證要點(diǎn)。

方劑比較：
《傷寒論》中以“四逆”命名的方劑有四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯。三方主治證中皆有“四逆”，但其病機(jī)用藥卻大不相同。四逆散證是因外邪傳經(jīng)入里，陽氣內(nèi)郁而不達(dá)四末所致，故其逆冷僅在肢端，不過腕踝，尚可見身熱、脈弦等癥；四逆湯之厥逆是因陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，無力到達(dá)四末而致，故其厥逆嚴(yán)重，冷過肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脈微欲絕等癥；當(dāng)歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒，寒凝經(jīng)脈，血行不暢所致，因其寒邪在經(jīng)不在臟，故肢厥程度較四逆湯證為輕，并兼見肢體疼痛等癥。因此，三方用藥、功用全然不同，正如周揚(yáng)俊所言：“四逆湯全在回陽起見，四逆散全在和解表里起見，當(dāng)歸四逆湯全在養(yǎng)血通脈起見。

當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、黃芪桂枝五物湯三方均是在桂枝湯基礎(chǔ)上演化而來。其中當(dāng)歸四逆湯主治血虛受寒，寒凝經(jīng)脈的手足道冷及疼痛證；若在當(dāng)歸四逆湯證基礎(chǔ)上兼見嘔吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；黃芪桂枝五物湯主治素體虛弱，微受風(fēng)邪，邪滯血脈，凝澀不通致肌膚麻木不仁之血痹。
【文獻(xiàn)】 “陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈；陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒、脈細(xì)欲絕也。故用當(dāng)歸為君，以補(bǔ)血；以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營氣；以桂枝、細(xì)辛之苦，以散寒溫氣為佐；以大棗、甘草之甘為使，而益其中，補(bǔ)其不足；以通草之淡，而通行其脈道與厥也。”