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陰囊潮濕的治療-西安中醫(yī)趙紅軍
(2012-04-14 17:06:41)
答taofan445 網(wǎng)友陰囊潮濕的治療
—兼談有關辨證論治的幾個問題
趙紅軍
近期，論壇有taofan445 網(wǎng)友發(fā)帖“陰囊潮濕治療無效案”，請教陰囊潮濕病的治療（原帖見：http://www./bbs/thread-58334-1-1.html），在帖子里網(wǎng)友不解地問：陰囊潮濕服用龍膽瀉肝湯為什么無效呢？后面跟帖的較多，可見有為數(shù)不少的同仁在臨床上就這個病的治療存在著不同程度的疑惑。用了龍膽瀉肝湯為什么沒有效果呢？是辨證不準還是用方不對呢？
金谷子問我：“敬請趙醫(yī)師講講您的道理和實際病例，朋友們洗耳恭聽。大家說好不好？”。很遺憾的是，在下面的跟帖中，鮮有探討醫(yī)理的發(fā)言出現(xiàn)，大多數(shù)是說這個病應該用某某方、某某藥治療。經(jīng)驗我談不上，行醫(yī)18年倒是有一些粗淺的看法，今不揣淺陋，就正于各位同仁大家。
單純談陰囊潮濕病的治療，可能對大家不會有更大的啟發(fā)。會治療某一個病證其實并不算得高明，更重要的是，我們應該勤思索、舉一反三，通過對這個病的探討，反思我們平素臨證時出現(xiàn)的一些誤區(qū)。因此，我覺得應該先談談辨證論治的問題。
一、中醫(yī)臨證之誤區(qū)
要解答這個病的治療，要解疑龍膽瀉肝湯治療陰囊潮濕為什么無效，首先需要反問：陰囊潮濕為什么就非得用龍膽瀉肝湯治療呢？如果不深入思考這個問題，即使把病人治好了，也是糊里糊涂治好的，要做一輩子糊涂醫(yī)生的！
孫老師一再要求我們重視五種醫(yī)案的學習，其中的《寓意草》因為其倡導“先議病后用藥”更是應該引起我們足夠的重視。用龍膽瀉肝湯為什么沒有治好陰囊潮濕？那是因為我們的思維已經(jīng)走進了一個嚴重的誤區(qū)：經(jīng)驗主義、先入為主，這是中醫(yī)臨證之大忌！這樣的治法是放棄了辯證論證，變成了“辨病論治”，甚至會墮落為西醫(yī)的“對癥用藥”了。
不獨陰囊潮濕病的治療是這樣，“窺一發(fā)而知全貌”，辨證論治精神的缺失是今天中醫(yī)臨床普遍存在的嚴重問題！中醫(yī)教材的講述和編排方式，已經(jīng)將辨證論治的主旨引入誤區(qū)了，后學看著這樣的教材學習下去，其臨證能力是可想而知的。為什么相當一部分人都給出了龍膽瀉肝湯這個處方呢？在教材上“陰囊潮濕”是龍膽瀉肝湯所治的一個主癥；而論述陰囊潮濕的辯證治療時，也是以肝經(jīng)濕熱為主，主方正是龍膽瀉肝湯。這樣子不對嗎？那么問題出在了哪兒呢？
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二、辯證論治與方證對應
中醫(yī)的辯證論治是整體的、宏觀的辯證，疾病的發(fā)展是一個動態(tài)和連續(xù)的過程。我們的教材把病和人割裂了開來，把局部的病癥和全身的癥狀孤立起來，把病的前后演變視而不見；就好像做CT一樣，只看到了一個個的斷面，而沒有把這些斷面有機的貫串起來，因此得不到疾病整體和本質的認知。這樣的辯證說的好了是“小辯證”、“辨病論治”，說的不好了就是一種“機械辯證”。（我習慣把宏觀整體的辯證稱作“大辯證”）
中醫(yī)與西醫(yī)最大的不同，就在于思維方式的差異，中醫(yī)是一門宏觀醫(yī)學，只有整體辯證才是中醫(yī)辨證論治的真正精髓?！按筠q證”也就是“整體辯證”。整體辯證和局部辯證（或者叫做小辯證、辨病論治）不同，整體辯證立足于人的全部，從人身整體的各個方面尋求所有的“陽性”體征，它治療的是患病的“人”；局部辯證就是教材的那種模式，它先入為主，比如先把陰囊潮濕的病位先局限于肝、或者是脾，然后再在羅列中的幾個證型之間去挑選認為比較近似的證型，它針對的是患者的“癥”。
說到這個問題，不由得想起了論壇上爭論較多的“方證對應”的問題。方證對應和辨證論治不是一回事情，方證對應對于臨證亦有著很大的危害，這個問題比較復雜，孫曼之老師曾就此問題專門寫過文章，大家可以參看（關于方證對應的再思考： http://www./bbs/viewthre ... 9曼之；再談方證對應與辨證論治的關系：http://www./bbs/viewthre ... 9曼之 ），我在這里只是再補充一下自己的認識：
方證對應著眼于疾病的證，這是沒有錯的，但是它要求尋求與這樣的病證對應著的方，這樣問題就不可避免地出現(xiàn)了。一見陰囊潮濕就認為是肝經(jīng)濕熱，用龍膽瀉肝湯；一見兩脅脹痛就認為是少陽不解，用小柴胡湯，犯的都是同樣的錯誤。（今天探討這個問題很有意思，我想起了去年在論壇上和大家探討過的一個醫(yī)案，是有關小柴胡湯的，大家可以參看這個帖子：“一個并不難的病例，卻可以考驗你的傷寒功底”http://www./bbs/thread-49621-1-2.html）這樣以方尋證的弊端是：它使醫(yī)生的用心始終在于要把一個個方劑所治的具體病證要和患者出現(xiàn)的癥候群統(tǒng)一起來，重視了外在的表象，忽視了疾病的病機本質，以點帶面，以方套病，希冀偶中，也難免有機械主義之嫌疑。
如果把方證對應的理解等同于辨證論治，有辨證論治就已經(jīng)完全可以說明問題，什么還要多出來一個方證對應呢？如果方證對應不同于辯證論治，那么他們的區(qū)別到底在什么地方呢？這是竭力提倡方證對應的人始終解釋不了的問題。
三、陰囊潮濕的辨證論治
把陰囊潮濕歸結于肝經(jīng)的病變，這沒有錯，因為陰器為肝經(jīng)經(jīng)脈所環(huán)繞；
既然是肝經(jīng)有濕熱，龍膽瀉肝湯治的就是肝經(jīng)濕熱，這有錯嗎？這也沒有大錯。
但是，把所有的陰囊潮濕都歸結于肝經(jīng)濕熱，只要是肝經(jīng)濕熱就都用龍膽瀉肝湯治療，眼光只局限于肝，而忽視了整個人體是一個有機的整體，忽視了其它臟器的存在，這就是謬誤之源。
中醫(yī)藏象學說的五臟是一個有機的整體，這個整體中的各個臟器既有分工，又相互協(xié)同。聯(lián)系它們功能活動的內在紐帶是五行之間的生克制化，離開了五行，五臟之間的關系就說不清、道不明。
陰器為肝經(jīng)所環(huán)繞，但能生濕，首先要考慮脾的問題。脾在五行屬土，土能克水，故而脾主濕，談濕不能離開脾來空談。木能克土，肝木疏泄太過，乘克脾土，脾之氣機下陷，水谷不化，留聚為濕；有來則有往，反過來脾聚濕濁，也可以反侮肝木，導致肝的疏泄不及，濕邪又聚于肝。如此看來，濕熱的問題，其實關乎肝脾二臟最為常見，中醫(yī)有諺云：“見肝之病，當先實脾”，說出了其中一部分的道理。
陰囊潮濕最基本、最直接的病機為脾虛生濕、肝經(jīng)濕熱，然而還要做更深層次的探求：陰囊潮濕就一定是肝經(jīng)濕熱嗎？除此而外還有可能是哪些原因引起的呢？這就要求用我前面提到的“大辯證”來探討這個問題，不要盯著患者陰囊潮濕這個癥狀不放，要著眼于他的體質情況、舌苔、脈象、大小便情況等等全身的陽性體征，要從全身五臟六腑整體地來探討這個問題。就比如它是肝經(jīng)濕熱吧，除了脾虛生濕對肝的影響而外，其它心、肺、腎也對它發(fā)生著密切的聯(lián)系。比如：肺氣不宣，金來克木；心火旺盛，子盜母氣；腎精虧虛，陽不斂陰等等，這些都是最為簡單的幾種情況了。
我現(xiàn)在所說的并不是什么高深的學問，大家不是不知道這些，可問題是一旦臨證就把這些最樸素的道理都拋到九霄云外去了，可見還是思路有問題。思路既然解決，其次才能談治療的問題。病因找出來了，還要講究治療技巧，理法方藥要絲絲入扣。 |
下面是幾個病例：
2007年治療一陰囊潮濕患者，身體較胖，膚色發(fā)白，當時的第一印象就是陽虛，后來再仔細分辨，患者除了有舌淡胖、脈沉弱這些征象而外，平素一直畏寒怕冷，小便清貧，一問大便情況，患者多年都是黎明即起，腹痛則泄，因此就不加思索，給處以李東垣的升陽益胃湯治療，藥用：黨參、黃芪、炙甘草、半夏、陳皮、白術、生姜、紅棗、羌活、獨活、防風、柴胡、白芍、云苓、澤瀉、黃連。用后效果很好，患者不但陰囊潮濕很快痊愈，而且食欲大增，整個人的精神日漸好轉，以前是便溏虛胖，后來還瘦了許多。
治濕的方法很多，參苓白術散可以健脾滲濕，藥性比較平穩(wěn)；二妙、五妙清熱利濕，引濕下行；本例則用升陽益胃湯升陽除濕，風能盛濕。因此治濕不能只盯著清、利二字往下走，我的經(jīng)驗是更多的時候要升提發(fā)散，因為清利過度反致脾氣受傷，如果脾虛氣陷，濕亦隨之內陷，正虛與邪實膠纏不清，病愈則遙遙無期。這種情況，龍膽瀉肝湯是禁忌的，用此方必查其脾胃虛實，這在先賢著作里早有提及。 |
再發(fā)幾個病例：
今年治療一陰囊潮濕患者，體虛多汗，納差不食，身體消瘦，患者平日里手心尤其多汗，診脈時觸其手心，濕漉漉如洗，患者自訴已經(jīng)十數(shù)多年，自小如此，先處以補中益氣湯有效，后處以半陳六君子打粉沖服善后。后來見到患者時，看其手心干干的，再也不出汗了。
另一患者陰囊潮濕數(shù)日，適逢外感，頭痛鼻塞，咳嗽多痰，肢體困倦，舌淡苔薄白，給處以荊防敗毒散感冒愈后陰囊潮濕亦隨之痊愈。
記得十數(shù)年前，給老家本村趙某看病，陰囊潮濕發(fā)癢，瘡水淋淋腥臭，其人面紅目赤，頻繁口瘡，性急如火，小便黃赤，大便閉結，給處以導赤散加減治療。 |
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