(4)回陽救逆法:適用于心氣虛衰,心陽衰微,出現陽虛欲脫之心源性休克變證。癥見頭暈氣短,汗出心慌,四肢厥冷,神疲乏力,甚至神志昏朦,面色白光白,唇舌淡,脈微欲絕,以獨參湯、四逆湯、參附湯等方加減為治。對于神志尚清楚,能服藥者,以抗休克西藥配合中藥治療,可較快改善癥狀,有助于穩定血壓。
二、治療高血壓病的經驗(一)察病機———重視肝脾腎周氏指出,高血壓病屬中醫“眩暈”、“頭痛”的范疇。本病的發生與陰陽失調,氣血紊亂有關,其病機涉及肝腎脾胃,病理上相互影響。如七情傷肝,肝郁化火,火盛灼津,則肝陽上亢;勞欲過度,高年腎衰,陰精虧耗,水不涵木,則肝用失于承制,亢而為害;恣食肥甘或飲酒過度,損傷脾胃,脾失運化,痰濁內生,夾肝風而上擾清竅,皆可導致高血壓之眩暈頭痛。在病機轉化上,肝陽上亢,化火動風,下灼腎陰,可導致腎陰虧虛。而腎陰虧虛,水不涵木,肝失所養,則肝陽更亢,如此形成惡性的病理循環,經久不愈。陰耗過度,又可陰損及陽,則出現腎陽不足,或陰虧于前,陽損于后,而形成陰陽兩虛證。脾為后天之本,升清之樞,過食肥甘厚味,釀成濕熱,熱盛傷陰,如《醫門法律》云:“醇酒厚味……久之釀成內熱。”且脾胃受損,運化失司,水谷不化精微,下充于腎,亦可致腎陰不足,水不涵木,肝陽上亢。而腎陰虧虛,水不涵木,肝失所養,肝氣橫逆,又可乘犯脾土,脾虛不運,釀濕成痰,痰郁日久,化生痰火,灼傷腎陰,陰虛陽亢。由此可見,在肝脾腎之間形成一個病理循環,從而表現為肝陽、肝風、夾痰夾火等一系列變化。本病的病機可概括為“病位在肝,根源在腎,變化在脾”,臨證時,宜多從肝脾腎三臟進行考慮,復其陰陽調其氣血,則證合病機,法中肯綮。
(二)辨病證———掌握虛實夾雜周氏認為,細究本病,其病機無非上實下虛。上實表現為肝陽、肝火、肝風,癥如煩躁易怒,火升面赤;下虛指腎水不足,如腰膝酸軟,夜尿頻多。陰陽失去平衡,陰虛導致陽亢,這是本病的基本病機。而在其病機演變過程中的乘侮關系,往往涉及于脾,產生痰濁、痰火、瘀血等證,導致虛實夾雜,正如《玉機微義》云:“眩暈一證……所謂虛者,血與氣也,所謂實者痰涎風火也。”另外,肝陽、肝火、肝風的證候也有其不同,應予鑒別。
1肝火:肝為剛臟,性喜條達而惡抑郁。若肝郁不散,久而化火,即所謂“氣有余便是火”。
由于火性上炎,其癥見于上,以頭痛,頭脹,頭面烘熱,口苦,面赤,耳鳴為常見。
2肝陽:肝陽上亢之因,一為肝熱,使陽升于上;一為陰虛,陽無所斂而浮于上,其癥以頭暈為多,伴有面紅目赤,口干苦,舌紅脈弦。
3肝風:肝陽亢極而化生肝風,如葉天士所云:“內風乃身中陽氣之變動。”因風性主動,故第五卷479其主癥為眩暈,甚至昏仆,肢麻,振顫。
肝火、肝陽、肝風三者之間存在有相互轉化的關系,如“熱極生風”、“肝陽化風”、“風火相煽”。而在其相互轉變過程中,往往導致因虛致實,或因實致虛,臨證時應分清虛中有實,不可執其一偏。
(三)立治法———調肝、補腎、理脾高血壓病的病機重在肝脾腎,其治療以調肝、補腎、理脾為重點,知常達變,靈活運用。調肝法常用苦寒瀉肝、甘寒柔肝和降氣平肝藥,用以治療肝火亢盛,陰虛陽亢,肝氣升發太過之證。苦寒瀉肝藥主要有龍膽草、夏枯草、白蒺藜、黃芩、梔子;甘寒柔肝藥主要有生地、白芍、玄參、枸杞子、麥冬、五味子;降氣平肝藥常用天麻、鉤藤、生龍牡、石決明。補腎法常用甘溫滋養,陰陽兼顧藥。腎為肝之母,腎陰為各臟陰液的源泉,對肝的滋養尤為重要。葉天士云:“精血衰弱,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起。”因此,補腎是治療本病的關鍵,尤其是長年不愈,病勢纏綿者,補腎不僅可養肝以斂其亢陽,而且在鞏固療效方面作用顯著。常用補腎陰藥有熟地、山萸肉、桑椹、首烏、桑寄生;補腎陽藥有巴戟、杜仲、仙靈脾、仙茅。理脾法常用健脾和胃,升清降濁之品。脾胃為后天之本,氣血生化之源,飲食失當與高血壓病有密切關系。脾胃損傷,中濕不化,濕聚生痰,痰壅肝郁,可致肝風夾痰上擾而發病,故治療本病,調理脾胃也十分重要。脾胃健運則升降有序,樞機得平,風痰自消。常用健脾和胃藥有陳皮、茯苓、山楂、枳實。
如有食滯,可加萊菔子、炒二芽;痰瘀同病者加丹參、地龍、瓜蔞、膽星。
葉天士云:“凡肝陽上亢,必須用介類以潛。”臨床證明,治療高血壓病,用介類、石類、化石類藥以潛降上亢之陽頗為有效,但應掌握其不同的作用特點。石類藥如生磁石、紫石英,宜用于肝火上擾之實熱證;介類藥如生龍牡、玳瑁、珍珠母、石決明之類,其味咸寒具有滋陰潛陽之功,適用于腎水不足之陰虛陽亢證;化石類藥如生龍骨、生龍齒類,具有安神除煩作用,適用于陰虛陽亢,神明被擾而見多夢易驚、煩躁不安者。另外,介石類藥物,性質重墜,易礙胃氣,多配伍健脾和胃藥,以糾其弊。
三、治療血管性癡呆的經驗(一)界定病種的范疇老年期癡呆目前已成為老年人的常見病和疑難病,國外的統計資料顯示,65歲以上的人群中,癡呆的患病率約為4%~5%。在我國,據不完全統計,老年期癡呆者約有500萬左右。
老年期癡呆已被認為是引起老年人致殘的三大疾病之一。因此,對老年期癡呆的預防和治療已引起世界各國的普遍重視。
老年期癡呆主要包括阿爾采默型癡呆和血管性癡呆,約占90%以上。阿爾采默病,又名老年性癡呆,是以腦的退行性病變,腦細胞萎縮為其基本病理的癡呆證候群,而血管性癡呆是因腦血管病變而引起的癡呆綜合征。因此,周氏指出,在臨床上要注意二者的鑒別。從中醫角度而言,血管性癡呆主要是中風以后的病理變化,必然與中風有一些相同的病理基礎和體質因素,臨證之時,應當詳細收集四診所獲材料,明辨差異,組方遣藥才能切中病機。另外,對于血第五卷480管性癡呆的中醫病名,周氏認為冠以“中風后癡呆”更為貼切。因為,雖然在中醫古代文獻中無此病名的記載,但已有醫家認識到中風與癡呆之間的內在聯系,如《靈樞·調經論》云:“血并于下,氣并于上,亂而善忘。”《臨證指南醫案》也云:“中風初起,神呆遺尿,老人厥中顯然。”《雜病源流犀燭·中風》也有“中風后善忘”之議。
(二)辨析發病機理的異同周氏認為,老年性癡呆與血管性癡呆在中醫病機上有顯著不同。老年性癡呆大抵以本虛為主,多為腎虛精虧,不能上充于腦。正如王清任所言:“高年無記性者,腦髓漸空也。”兼有標實之證;而血管性癡呆因其發生于中風之后,中風形成的病理產物痰濁瘀血尚停留于腦竅,形成窠囊,神明失用而致智能障礙,故血管性癡呆以標實為多見。但是,在血管性癡呆的發病過程中,醫者應注意虛實的演變規律。一般而言,大致可分早、中、晚三個階段,早期階段疾病初起,多為實多虛少,以痰瘀阻竅,陰虛陽亢為特點;中期階段,疾病遷延,耗傷正氣,虛實并見,以痰瘀阻竅與肝腎不足并重為其特點;晚期階段,虛多實少,以肝腎陰虛,兼有痰瘀阻竅為其特點。從中不難看出,在血管性癡呆發病機制中,包含著肝腎陰虛和痰瘀阻竅兩個方面。
1肝腎陰虛:老年之人,“陰氣自半”,肝腎陰虧,或因將息失宜,或情志所傷,而使陰不斂陽,肝陽上亢,亢陽化風。且肝氣肆虐,乘克脾土,脾虛不運,釀濕成痰,痰瘀同源,痰瘀同病,肝風遂夾痰瘀,閉塞腦絡,發為中風。中風之后,痰瘀停留腦竅,氣血津液難以上充清竅,元神失聰,從而表現為神情木呆。
2痰瘀阻竅:“老年多虛”是老年病的特點,也是中風之因,因虛而致瘀。張景岳謂:“凡人之氣血,猶源泉也,多則流暢,少則壅滯,氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者。”顯然,瘀乃虛所致。痰乃津血之變異,血與津液同行脈中,瘀血阻滯,津液輸布亦不暢,聚而為痰。痰瘀蒙閉清竅,氣血凝于上,神失所養則智能障礙。
(三)分型分期論治1診斷依據主癥:①發病前有中風病史,或有一過性中風的多次發作史。②智能障礙。早期以記憶力減退為主,逐漸出現遠記憶、計算力、定向力、判斷分析減退。
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