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難癥如“四渡赤水”迂回顯奇功！——解讀胡老治胸膜炎并腸系膜淋巴結核一案【總第247期】 醫案/胡希恕；解讀/陶有強 案前按： 本例發熱證治，分析起來，頗具“四渡赤水”極盡迂回之妙，首予舍表救里，繼予表里兼顧，再予專事溫里，癥情雖繁，而終得以四診十二劑完竣其功。 案例： 蔡某，男，48歲 1964年11月23日初診： 1962年12月診斷為胸膜炎、腸系膜淋巴結核。經治療后長期發作腹疼，不規則發熱，血沉快，時自汗盜汗，腸鳴矢氣。今腹疼復發，已14日未已，在保定市曾服中藥10余劑不效，而來京治療。午后高燒40℃，自汗盜汗甚，腹疼劇甚，胃脘亦疼，時欲嘔，苔白膩，脈沉弦緊。 此里飲郁久化熱之太陽太陰合病證，先以溫中化飲急治其里，予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯： 川附子三錢，粳米五錢，炙甘草二錢，大棗三枚，半夏四錢，生姜三錢，茯苓三錢。 解讀： 單憑“不規則發熱”很難辨清表里虛實，即六經所屬，必須旁及兼癥。脘腹持續劇烈疼痛，時欲嘔吐，苔白膩為水濕（飲）積聚，脈沉為在里或不足，弦為郁滯或水象，緊為寒束，結合舌脈象，初辨作寒飲結聚于里；自汗盜汗非為熱迫，即屬表虛不固，結合本例辨作表虛固攝不足。六經辨證為太陽太陰合病。 對于表里合病論治，首辨陰陽。對于太陽太陰合病，一般是雙解表里，但里證急迫時當先以救里，如《傷寒論》第91條、92條即揭示此理。寒飲腹痛并伴有上迫嘔逆，方選附子粳米湯溫化降逆以救里為先，小半夏加茯苓湯本治支飲嘔吐，合其以助化飲降逆。 案例： 二診：11月26日： 腹疼減，胃脘疼、高燒如故，仍汗多，且惡風明顯，脈數而虛。仍屬太陽太陰合病，此里寒減，而表虛不固明顯，故治以溫中固表之法，予黃芪建中湯： 生黃芪三錢 桂枝三錢 白芍六錢 生姜三錢 大棗三枚 炙甘草二錢 飴糖一兩 三診：11月28日：三劑后熱漸退，汗出已減，繼服三劑。 解讀： 三劑腹痛減，而胃脘痛、高燒如故，汗出惡風亦較前無顯異，“脈數而虛”提示有熱、有虛。此時里寒得減，表虛甚顯，又當表里兼顧，改予黃芪建中湯。黃芪建中湯本治“虛勞里急，諸不足”，補虛勞，緩急迫，仍是桂枝湯的底子，健胃生津液，調陰陽，和營衛，合黃芪固表，厥有殊功。正如胡老引《素問·評熱病論》所說那樣以“邪卻而精勝”熱得去也。三劑而熱漸退，汗出減而未已，繼服三劑，以充其用。 案例： 四診：12月2日：熱平身涼和，但晚上仍腹痛腸鳴。再與11月23日方。12月5日告之，腹痛已。 馮老原按：時方、溫病以病因論治不能退燒！經方治發熱，不針對病因，而是根據癥狀反應。本案又是典型的急則治其里的案例。黃芪桂枝重在解表固表。 胡老原按：中醫辨證施治的實質，是順應機(人)體機制(病理生理)的原因療法。因勢利導，協助正氣祛邪。 解讀： 待熱平身涼和，余晚上腹痛腸鳴，“表解而里未和”，復予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯再續前功。 可見經方辨證施治的實質，是順應機(人)體機制(病理生理)的原因療法。因勢利導，協助正氣祛邪。面對紛繁復雜的臨床癥情，辨證施治，進退有法，反復之中著有定見！
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