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查玉明教授辨治糖尿病經驗

 雪地情緣 2015-05-10

    查玉明教授辨治糖尿病經驗

    查老行醫濟世60余載,刻苦研讀,勤求古訓,師古不泥,善于總結,敢于創新。查老在學術上融東垣、丹溪之所長,承清任之啟迪,法葉、吳之緩圖收功,博采眾長,兼收并蓄,在臨床辨證施治過程中,提出了很多具有獨到之處的見解,積累了豐富的經驗,創立多首行之有效的驗方。如治療神經官能癥、不寐證之明志湯;慢性心衰之溫腎救心湯;神經系統病之熄風湯;前列腺肥大、尿閉之升舉宣導通閉湯等,臨床應用,屢用屢效。

     對糖尿病(消渴)的思辨特點

   (一)打破陳規,創立糖尿病辨證新思路

    查老集60余年臨床經驗,認為糖尿病始于“陰虛”引起的“燥熱”。陰虛重點在肝腎;燥熱表現在肺胃。陰虛則火旺,火旺則陰愈虛。熱之極由于陰之虛,而陰之虛由于熱之甚,二者相互因果,符合“陽常有余,陰常不足”之論。陽明為燥土之腑,易于邪從燥化,燥化灼陰耗營,火熱熾盛則消谷善饑而多飲。少陰為水火之臟、陰陽之宅,易于從寒從熱,邪從熱化,爍陰損液,陰虧則火動,腎關開闔失利則多溲,臨床尤以中、下消為常見。治療糖尿病有效方劑甚多,通過醫療實踐認為:生脈散、白虎加人參湯、增液湯、益胃湯、地黃湯等具有養陰潤燥、益營扶正之功效,可為治療糖尿病的代表方。根據不同的證候,采取兩方相宜的配合,如上消以生脈散合白虎湯為基本方,意在潤肺清胃,使胃火不致傷肺;中消以白虎湯合增液湯為基本方,意在清胃滋腎,使相火不致傷胃;下消以地黃湯合生脈散為基本方,意在滋腎補肺,滋上源以生水。總之,消渴病的治療重在養陰潤燥生津。根據不同證候可隨癥增減:渴甚加葛根、天花粉;腰膝酸軟加首烏、枸杞、山茱萸;消瘦加菟絲子、蒼術、雞內金;潮熱出血加丹皮、地骨皮;嘔逆加蘆根、佩蘭;肢麻加雞血藤;有瘀血征象加紅花;目昏加決明子、蟬蛻;大便秘重用麥冬、火麻仁;大便稀溏加蒼術、黃連、山藥。

    糖尿病在祖國醫學多以“消渴”、“三消”論之。早在《內經》中就有消渴病的記載,如消渴、消癉、消中、腎消、脾癉等,這些病名根據臨床證候而命名。古以三消辨證延用已久,然查老通過長期醫療實踐,從客觀實際出發,感到三消辨證不甚明確,如本病之始,“三多”癥狀往往同時并見,“三消”辨證界限難分,是其一;本病多遷延難愈,病之漸多氣血兩耗,正氣虛衰,不但三消癥狀不明顯,反見形寒,動則虛汗,甚則浮腫,氣弱少神,一派虛衰證候,無“三消”癥狀何談“三消”辨證?是其二;本病多有隱性發病者,本無“三消”癥狀可察,又怎可以“三消”論治,是其三;本病后期,氣血衰憊,精氣被奪,陰陽俱損,最終導致多種并發癥,不見“三多”癥狀,何談“三消”辨證,是其四。因此,查老認為“三消”辨證方法不盡其全,不能適應糖尿病辨證的全貌,應當根據糖尿病在發展過程中,不同階段表現不同的證候,以及其由實轉虛的變化規律進行辨證施治。據此,查老打破陳規,獨出心裁,創立消渴辨證新突破,將糖尿病總結歸納為五個證候群、四個兼證進行論治得心應手,療效甚佳。

    1.燥熱證(實證)

    除血糖增高外,其表現“三多”癥狀明顯。由于陰陽燥化,燥熱內燔,傷陰損液,津營枯涸,胃燥火熾則消谷;肺燥灼津則消渴;腎燥陰損,開闔失度則多溲。治則:“熱者寒之”,采取辛寒清熱、甘寒生津的白虎湯,意在祛亢盛之火,使津液自生。根據“癉熱焦渴”,癉為熱邪,“壯火食氣”,熱淫于內,真陰內乏,熱傷元氣,非白虎莫屬,務加人參(西洋參為佳),以固正陽、益氣陰,白虎祛邪陽,邪重非其力不舉,火去則津回,消渴自止。白虎湯方內粳米調護胃氣,不致因其寒而傷胃。查老常以山藥代替粳米(仿張壽甫法),山藥取其既能補氣又能養陰之功;配以苦寒勝熱、甘苦化陰以救腎水的大補陰丸,取其泄熱養陰、滋陰降火、保存津液也。朱丹溪立方原意為倡導陽常有余、陰常不足而制定,兩方合用,一祛其火,一填其水,泄火養陰并舉。佐甘寒養液之麥門冬,味苦咸寒啟發腎水之玄參;配加滋養胃腎之陰、生津止渴的玉竹、天花粉,對“三多”癥狀明顯者收效甚捷。

    2.濕郁證

    表現為兩證。①濕熱證(實證):除血糖增高外,表現為形盛體胖,陰癢反復發作,小便灼熱,口干不欲飲,或肢節酸痛,大便溏薄(高脂血癥)。此由太陰濕化,濕郁久則為熱,②濕寒證(虛證):除血糖增高外,表現為形盛氣虛、中滿腹脹、食少納減、大便稀溏、倦怠乏力,氣弱神疲、形寨怕冷、舌淡少津。熱蒸更為濕,濕熱互結,濕熱下注則陰癢,濕留關節則酸痛。治則采取清熱化濕養陰之甘露飲加減,意在折熱而祛濕,養陰以清熱。方內黃芪、茵陳之苦寒,清肺火,導濕熱下行;二冬、二地之甘,養陰以清熱;石斛、甘草之甘淡,養胃生津、滋陰除熱;佐梔子、膽草通清三焦之火,除下焦濕熱,伍黃連、天花粉意在清熱解毒,控制感染,使濕熱濁脂得除,多奏功效。此由脾腎氣虛,升降失調,濕從內生,易于寒化,脾不散精,精微不布,腎不固攝,精脂(糖)下注,隨小溲排出而多尿。治則:濕得溫則化,得陽則宣,當補其氣,除其濕,調其氣,行其滯,取平淡中和溫養之劑,采取參苓白術散加減,四君甘溫益氣扶正,山藥益脾陰、固腎精、氣陰兼顧;蓮肉健脾益氣生津;砂仁、陳皮調氣行滯;佐黃芪補中益氣、升陽止渴;佩蘭化濕和胃、宣化濕濁;雞內金消食助化源,使氣復津回,收效甚佳。

    3.氣陰兩虛證(虛證)

    除血糖增高外,“三多”癥狀不明顯,出現消瘦乏力、動則虛汗、下肢酸軟、咽干、氣弱少神、尿頻。由于久病致虛,熱傷氣陰,由實轉虛,正不勝邪。治則:“虛者補之”,采用酸甘化陰之生脈散,益氣養陰以斂汗;配合增強五臟機能之四君子湯,取其扶正,益氣血生化之源;佐以益氣力、補不足之;黃芪、菟絲子;配以甘寒補水滋陰的枸杞、生地,補肝腎以復真陰虧損,全方起到扶正起衰之效。

    4.瘀阻脈絡證(虛中夾實)

    除血糖增高外,兼有血液流變學異常者,表現為肢麻酸重,或肢端色變潰破,舌質絳,舌下脈絡色青紫或瘀斑、瘀點等血瘀征象(多并發心、腦血管病及神經炎)。多由久病入絡,病久致瘀,氣虛血滯,氣滯則血瘀,血行不暢,脈絡失養則肢端麻痛。即《素問·痹論》“痛久入深,營衛之行澀”之理。治則:從血瘀論治,瘀者消之。在消渴辨證的同時,務佐以活血化瘀之品,由于并發部位不同,選方因證而異,其見證有三:①心胸痹痛(心血管病):采用血府逐瘀湯加減,促進血液暢通,使瘀滯不積,佐以丹參,功同四物,通利血脈,善破宿血,專生新血,伍以葛根鼓舞胃氣、解渴生津,改善微循環,增加血流量。②中風征兆(腦血管病):采用補陽還五湯,佐天花粉、全蝎熄風解攣.配加丹參,使氣行血活,血脈通達,脈絡得養。全方增強恢復肌肉神經機能,臨床驗證療效尤著。③肢端麻痛(末梢神經炎):采用桃紅四物湯化瘀活血、逐瘀行滯、益氣通脈、促進血運,使經絡暢通;佐桂枝、細辛溫經止痛;伍西洋參、天花粉補氣益血、生津潤燥;配加雞血藤、鉤藤舒筋活絡,加全蝎、懷牛膝解攣止痛,引藥下行,麻痛可除,有較好的效果。

    5.陰陽虛衰證(虛損)

   本證多為糖尿病之后期,或失于調治,病變深化,由實轉虛到衰,氣血衰敗,精氣被奪,形成的虛損重證。臨床表現除血糖增高外,證見面足浮腫,形寒肢涼,腰膝酸軟(腎炎),“精脫者耳聾”,“氣脫者目不明”(白內障,視網膜病變),面色晦滯,舌質絳,舌下絡脈色紫。治療宜從肝腎著手,損者益之,采取溫養苦泄、益陽和陰之二仙湯以助陽生陰:知柏滋陰,當歸養血,巴戟天溫補肝腎,使肝腎得養,陽虛自復;合六味地黃湯滋補肝腎,使真陰虧損得以改善;佐黃芪補氣,以益諸虛不足;懷牛膝強腰膝,益下元,使精充而骨髓健;紅花化瘀和血,暢通經絡。全方可補陽益陰,寓有陽能生陰之意。

    查老在辨證分型的基礎上,將消渴之病變機理歸納為:肝腎陰虛系其本(各種因素化火傷陰,肝腎同病);肺胃燥熱謂其標(初期多見肺胃證候);濕熱濕寒為其化(太陰濕化,郁久化熱,脾陽虛衰、濕寒內生);氣陰兩虛乃其常(由實轉虛演變規律);瘀濁阻絡是其變(久病入絡致瘀,深化發展);火濕濁瘀曰其因(燥熱化火、濕郁化濁、久病致瘀);陰陽衰竭終其果(后期精氣被奪、多種并發癥)。這一概括,明確了各臟腑之氣血、陰陽、虛實、寒熱在糖尿病發生、發展過程中的作用,對臨床辨證施治具有重要意義。

    查老論治消渴,刻意求新,據證施方,規范用藥,獨具特色,自成一體。據不同證候,采取不同的方劑。實者泄之,宗黃連解毒湯、抽薪飲;熱者清之,宗白虎湯、甘露飲;虛者補之,宗四君子湯、生脈散;損者益之,宗大補陰丸、六味地黃丸;勞者溫之,宗二仙湯、腎氣丸;瘀者消之,宗血府逐瘀湯、補陽還五湯;燥者潤之,宗麥門冬湯、玉泉丸;濕者燥之,宗加減白術散。常兩方聯合運用,屢見成效。隨癥加減:大便燥結加當歸、火麻仁養血潤燥;肢端麻痛(神經炎)加紅花、細辛溫經止痛;尿道灼熱陰癢(尿路感染)加膽草、黃連利濕清熱;大便稀溏加山藥、蓮肉助脾益氣;腹脹加金鈴子、大腹皮降氣行滯;癤腫瘡瘍加黃連、公英清熱解毒;口渴甚加葛根、生石膏鼓舞胃氣、生津止渴;皮膚燥癢加夜交藤、蟬蛻潤燥止癢;目昏不明加決明子、沙苑子養陰明目;消瘦加菟絲子補不足,肥健肌肉;胃濁嘔逆、酮癥加蘆根、佩蘭降逆止嘔、宣化濕濁;濁脂內蘊(高脂血癥)加山楂、槐花化積散瘀、清營泄熱。

    查老還認為,糖尿病發病因素較為復雜,具有發病率高、起病緩慢、病程較長且易反復、并發癥多、治療難的特點。故見證有虛實,證情各異,一病多證,兼證有別。因此,某一方法、某一方劑、某一味藥都不能包攬通治本病的始終。俗話說:“一把鑰匙開一把鎖。”故臨床不可拘一方,務須審證求因,據證施方,方能收效。

   (二)消渴勿忘化濕

    在醫療實踐中,查老深感某一證型、某一立法都不能反映本病的全貌。在消渴論治中不斷探索新思路,主張不限于上、中、下之分,不能拘于“三多一少”。認為消渴之發病除陰虛、燥熱、氣陰兩虛、陰陽虛衰等證型外,與脾虛、濕郁、痰濁有密切的內在聯系。正如《素問》所載:“肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”,“消癉……偏枯……肥貴人,則膏粱之疾也。”嗜食肥甘美味,營養攝取過剩,傷脾化濕,濕郁蘊熱,濕熱互結,脾熱上溢則口甜,或飲食不節,損傷脾陽,中州失運,升降失調,聚濕生痰,濕郁內伏,從寒而化,均可引發消渴。故查老認為由濕郁導致消渴,臨床不可忽視。對于濕郁誘發消渴,論治勿循常法,強調立足于證,取法施方,從脾論治,善以平淡中和之劑,取事半功倍之效。宗法有三:

    1.補脾益氣、佐以養陰

    精為氣之本,氣乃精之所化,精氣來源于脾,脾氣虛精微不化,氣血乏源,陽氣衰微,除血糖增高外,表現為形體肥胖、疲倦少力、動輒虛汗、食少納減、大便稀溏、口干不欲

飲、舌淡少津、脈象虛緩或沉細無力。此乃脾肺兩虛證。據“形不足者溫之以氣”,方用四君子湯為基礎,甘溫益氣扶正;配黃芪、山藥助脾益氣,以復脾虛肺損,伍以雞內金健胃

消食助化源,使氣復津回;佐烏梅、白芍酸甘以養陰生津,既能助脾益氣以行津液,又能升陽生津,使氣足脾運,散精于肺,以內養臟腑、外濡形體,生化之源不竭,改善消渴,其效甚佳。

    2.健脾化濕

    脾陽虛,痰濕由內而生,太陰濕化誘發消渴,多見于中老年形盛氣虛者。除血糖增高外,表現為形體多胖、胸滿腹脹、大便溏薄、口干不欲飲、陰癢時發、下肢酸重、怕冷、舌胖苔灰白、脈沉緩。證系中州失運,升降失調,寒濕內阻。當以參苓白術散化裁論治。

    3.益氣化濕、佐以養陰

    脾胃受濕,郁熱在里,濕挾熱而化濁,致血液粘稠,濕瘀互結,除血糖增高外,表現為血瘀證候、眼底改變、形體豐腴、尿道灼熱、淋證時發、陰癢明顯、大便粘滯不暢、煩熱虛汗、舌色絳暗、口粘不潤、舌苔薄黃、脈多弦滑。此證系濕邪內伏、郁久化熱,常與氣陰兩虛相并見,治當采取四君子湯合甘露飲化裁。方義:四君補脾助運、益氣生津,二地、二冬、石斛之甘,清胃腎之虛熱,清而兼補;茵陳、黃芩折熱而祛濕;加天花粉以助清熱養陰止渴之效;佐黃連苦能燥濕,濕熱祛則陰癢止、淋證除。

   (三)典型病例

    病例一:左某,男,46歲,工人。既往史:高血壓、膽囊炎。現病史:于1975年發覺口渴、尿多、體重逐漸下降,當時未介意,以后癥狀逐漸加重,口渴明顯,尿量增多。1976年經醫院檢查,血糖15.68retool/L、尿糖(++++),診為糖尿病。1977年在職工醫院人院治療,經服D860、降糖靈1個多月.血糖不降.口渴甚.每日飲水4—5暖瓶,尿量多,每夜約排5。8次,消瘦,日甚一日,腰膝酸軟,四肢無力,隨邀中醫會診。1976年5月6日初診,癥見形瘦體高、舌絳紅燥、少津無苔、脈沉細而數、尿頻量多、色混如脂、泡沫多、口渴引飲、食欲尚能控制、體重65kg(入院時75kg),血糖12.32mmol/L,腰膝酸乏無力,大便干燥。此人素有高血壓,肝腎陰虛可知,腎陰虧損相火妄動,攝納無權,則尿多如膏脂,腰膝酸軟;陰虛火旺,灼肺耗陰而多飲;肺津不能敷布則舌燥少津;燥熱內燔,肺失治節,尿液直趨而下,故尿多頻;氣營耗傷則消瘦;爍陰腸枯則便燥。診為:消渴癥(下消)。治宜養陰固腎,益肺氣,生津液。用地黃湯和生脈散加減。處方:山藥25g、生地35g、丹皮15g、茯苓15g、石斛20g、玉竹25g、沙參25g、麥冬50g、五味子10g、葛根20g、天花粉25g、菟絲子20g。方義:生地黃滋陰補腎,以生精血;丹皮泄伏火;清肺之虛熱,補脾固腎;山藥益氣養陰,補脾固腎;茯苓健脾以益氣;石斛、玉竹養胃生津,滋陰除熱;沙參補五臟之陰;麥冬清心火而潤燥;五味子收斂耗散之氣;菟絲子補肝腎以固精;葛根、花粉止渴生津,一補一清一斂,達到潤肺泄熱、止渴生津之效。

    6月6日二診,服藥20劑,口渴好轉,每天約飲2暖瓶,尿量減少,每夜2~3次,血糖下降到9.8mmol/L,尿糖(++),舌苔略復轉潤。唯有手足心熱,此屬真陰未復,仍宗前方加枸杞25g。

    7月5日三診,服藥20劑,復查血糖6.6mmol/L,恢復正常,尿糖偶見(+),飲水大減,津液回升,舌略潤,苔薄隱現,脈沉細而緩。右脈較左側有力,體力增加,脈證明顯改善,但睡眠欠佳。此乃腎陰恢復,相火平息,陰陽協調,攝納有權,尿液復常。陰復則火降,火降則燥去而潤,口渴消減。肺津敷布則津回口潤。脈右盛左弱,乃肺腎之陰不足,導致手足心熱,睡眠不實。仍宗前方去葛根加黃柏15g、黃連10g。

7月16日四診,服藥12劑,諸癥平復。餐后血糖正常,尿糖微量,體重恢復至72.5kg,體力增加,舌紅潤苔薄,脈象和緩,飲食能控制。為鞏固療效,補耗損之營陰,繼服滋陰補腎之劑,以益肺氣,擬用大補陰丸、生脈散加減。處方:熟地25g、黃柏25g、知母15g、何首烏20g、玉竹20g、黨參25g、麥冬25g、五味子10g、天花粉20g、山藥25g、菟絲子20g。方義:大補陰丸養陰降火,以療陰虧火旺,填精固本,加菟絲子、山藥、首烏補肝腎固精氣,以復腰膝酸軟;生脈散補肺氣潤肺陰,神疲氣少可復,多汗口渴可除。住院4個月,運用中藥施治,癥狀基本復常,血糖、尿糖檢查正常,于1976年9月30日治愈出院。經追訪體力增強,食欲正常,每天納主食1斤2兩,每月復查血糖基本穩定,已上班工作,未再復發。

    病例二:何某,女,45歲,工人。現病史:1975年春開始能食不飽,饑餓感,逐漸口渴,連續能飲6大杯水,口干不解,尿量增多,大便干結,腹脹,面部虛浮,身體消瘦,疲乏無力。經醫院檢查:血糖11.26mmol/L,尿糖(++)~(++++)。診斷:糖尿病。遂來中醫治療。1976年5月5日初診。癥見:面色晦黃不澤,面部虛浮,口干唇焦,舌紅少津,脈弦滑而數,腹部脹大、按之軟、無包塊,消谷易饑,口渴引飲,尿頻量多,手足心熱,鼻齒時衄,大便秘結,血糖11.26mmol/L,尿糖(+++)。證析:始于陰虛燥熱,陽明熱熾,多食善饑,口渴不解;胃腑燥熱,津液涸羽則大便干結;胃腎之陰被爍,津液不能輸布上承則口燥舌紅少津;升降失調則腹脹;腎虛開闔不利則尿頻而量多;病久損營耗氣,故日漸消瘦而乏力;心煩衄血乃陰虛內熱之象。診為糖尿病(中消)。治法:清胃泄熱,養陰生津。以白虎湯合增液湯加減。處方:生石膏50g、知母20g、甘草10g、黑元參25g、生地35g、麥冬50g、玉竹25g、枸杞20g、丹皮 15g、山藥25g、葛根20g、天花粉25g。方義:熱爍胃中,陽明火熾,消谷善饑,非白虎湯不能除,自虎能清解陽明表里之實熱,使大饑大渴可除;熱傷津液,劫陰損營,故配增液湯,以甘寒養液滋陰、清燥生津;加玉竹善清脾胃,以助養陰潤燥之力;枸杞滋養肝腎;丹皮涼血兼清伏熱而止血;葛根、山藥、天花粉生津止渴,益肺胃之陰。全方清燥熱、增津液,使善饑口渴多溲諸癥自除。

    5月26日二診。照方服藥14劑,癥狀緩解,口渴減輕,腹脹面浮消退,饑餓能控制,血糖較前有下降,血糖7.73mmol/L,尿糖(+),但舌干質紅,鼻衄時發,手足發麻,脈沉弦而緩,大便秘。此乃陰虛火旺,迫血上溢,津液耗傷則便秘。仍宗前方加地骨皮25g。

    6月24日三診。服藥20劑,血糖明顯下降到6.05mmol/L,尿糖(一),癥狀基本消失。食欲尚能控制,飲水及尿量如常,衄血止,舌潤津回,但腰膝酸軟乏力,虛熱自汗。此屬損營竭液之后,癥狀雖然緩解,但陰虛津虧未復,正氣已衰,導致腰膝酸軟乏力,氣虛自汗。法當養胃腎之陰,益肺氣,復化源。采取生脈散合益胃湯加減。處方:黨參25g、麥冬2%、五味子10g、玉竹25g、生地25g、石斛20g、地骨皮25g、山萸肉15g、山藥25g、天花粉25g、菟絲子20g。

7月16日三診。服藥10劑,諸癥已消失,曾多次復查尿糖無改變,血糖每月復查1次,連續3次均正常,體力恢復,二便正常,治愈上班,經2年追訪,始未復發。

    病例三:趙某,女,49歲,會計。現病史:患糖尿病2年,經服消渴丸、優降糖,癥狀一時緩解,但不鞏固,血糖反復上升。平素多食、胸悶腹脹、口于不欲飲、尿道不適、陰部瘙癢,反復發作。1991年8月5日初診,檢查空腹血糖12.4mmol/L,尿糖(++++),形體肥胖、舌體大、苔白膩、脈沉滑。此乃飲食傷脾、精微不化、升降失調、痰濕內蘊所致,診為消渴病(寒濕證)。治當健脾化濕為主,宗參苓白術散化裁增減。處方:黨參25g、茯苓15g、甘草l0g、山藥50g、蓮肉25g、砂仁10g、陳皮15g、蒼術15g、佩蘭15g、黃連7.5g、黃芪50g、公英15g。方義:四君益氣扶正;山藥、蓮肉助脾化濕;砂仁、陳皮溫中行滯祛痰,濕祛則痰消;佐以蒼術燥濕;配佩蘭化濕和胃、宣化濕濁;加黃連、公英燥濕解毒,控制感染;黃芪。補虛之力強,氣足則脾健,精微得化,寒濕得除。

5日復診,停服其他降糖藥,經服18劑,腹脹好轉、大便調、陰癢改善、體力漸復。復查血糖8.8mmol/L,尿糖(++),較前有所恢復。仍守前方加玉竹、烏梅養胃腎之陰、生津和胃。11月6日三診,癥狀好轉,仍以上方繼服20劑,復查血糖6.1mmol/L,尿糖(±),諸癥改善。

經歷時3個月治療,血糖基本控制。每年復查血糖,基本穩定,恢復正常工作。

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