多汗的病機(jī)和治法——絕非一般人所講的那么簡單
多汗是很常見的毛病，困擾著一大批人。那么如何治療呢？
其實(shí)，中醫(yī)在治療多汗癥方面，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，有很多成形的理論和方法。
中醫(yī)有很多收澀止汗的藥物，比如五味子、浮小麥、麻黃根等等。很多時(shí)候，單獨(dú)服用這些藥物就可以起到很好的止汗效果，這當(dāng)然是再好不過的。但這樣的情況并不多見，多數(shù)常年不愈、反復(fù)不愈的多汗癥，單獨(dú)服用這些東西并不見效。如果都能見效，也就沒有那么多患者飽受多汗的困擾了。
除了上面這些止汗的中草藥，中醫(yī)還有很多專門用于止汗的方劑，比如止汗散、止汗湯之類，都是后世醫(yī)家發(fā)明的方子。但臨床應(yīng)用下來，其功效與經(jīng)方相比，簡直天壤之別，不足掛齒，所以我們本篇就不在論及了。
多汗，按照出汗的時(shí)間劃分，有兩種情況，一個(gè)叫自汗，一個(gè)叫盜汗。所謂自汗，就是白天正常活動(dòng)時(shí)，別人都不出汗或很少出汗，他卻大汗淋漓，這就是自汗，比如有人一吃飯就大汗淋漓，有人稍微活動(dòng)就大汗淋漓，更有人整天渾身濕漉漉的。所謂盜汗，就是睡著了之后，同樣的時(shí)候室溫，別人不出汗，他卻大汗淋漓，這就是盜汗。其中有的是一入睡就出汗，有的是臨醒時(shí)出汗，有的是半夜出汗，有的是整個(gè)睡眠過程都出汗，有的甚至因?yàn)槌龊踹^多，不得不起床換件睡衣再接著睡。
關(guān)于多汗的病機(jī)，中醫(yī)界有一個(gè)很流行的觀點(diǎn)：陽虛自汗，陰虛盜汗。意思是自汗是因?yàn)殛柼撛斐傻模I汗是因?yàn)殛幪撛斐傻摹?br>為什么陽虛會(huì)出現(xiàn)自汗呢？因?yàn)殛柼撌枪δ懿蛔悖绻w表功能不足，即衛(wèi)表不固，汗孔閉合不密，汗液就會(huì)漏出，于是自汗。
為什么陰虛會(huì)出現(xiàn)盜汗呢？因?yàn)殛幪搫t陽氣偏盛，晚上陽氣內(nèi)斂，陽入于陰謂之寐，但體內(nèi)陰液不足，陽氣收進(jìn)來，陰氣不勝煎蒸，于是蒸騰外出，即為盜汗。
但是，這個(gè)“陽虛自汗陰虛盜汗”的說法，實(shí)在是以偏概全。病機(jī)有很多種，哪能如此簡單武斷地劃分呢？不是說這個(gè)說法不對(duì)，而是說除了這兩個(gè)病機(jī)之外，還有很多其他的病機(jī)。
簡單羅列一下：
1.太陽中風(fēng)：
2.少陰中風(fēng)：
3.陽明病-溫病、風(fēng)溫、陰虛：
4.少陽病：
5.厥陰病：
6.太陰病-陽虛、衛(wèi)表不固：
太陽中風(fēng)的多汗
所謂太陽中風(fēng)，是傷寒論中所說的，外感風(fēng)寒之后，而出現(xiàn)怕冷、發(fā)熱、脈浮緩而出汗的情況。同樣是外感風(fēng)寒，同樣是太陽病，出汗不出汗是判斷是中風(fēng)還是傷寒的關(guān)鍵指標(biāo)。出汗的為中風(fēng)，用桂枝湯，不出汗的為傷寒，用麻黃湯。
這種情況的多汗，一般會(huì)隨著外感病的痊愈而好轉(zhuǎn)，不會(huì)持續(xù)多汗。但也有例外，外感病好了，但是汗卻一直超乎尋常地出。出現(xiàn)這種情況，往往是因?yàn)闆]有用正確的治療方法，沒有辛溫解表，或者是用西醫(yī)的辦法治療，都有可能。
但這種情況導(dǎo)致的多汗，還是很好治愈的，方子還是用桂枝湯：桂枝30克，白芍30克，炙甘草20克，生姜30克，大棗10個(gè)。
桂枝湯服法稍微特別，服后要覆被發(fā)汗，使身上微微出汗為度。如果不出汗，還有喝一碗熱粥以助藥力。如果還不出汗，就繼續(xù)服藥，直到出汗為止。現(xiàn)在人服藥，都怕麻煩，不愿意喝熱粥，或者沒有時(shí)間熬粥。事實(shí)上，喝粥與不喝粥，療效上差別很大，所以建議還是老老實(shí)實(shí)地按照傷寒論原文，喝碗熱粥。
為了更好地止汗，我們可以在方子中加上浮小麥、麻黃根等止汗的東西。
桂枝湯是個(gè)非常好的方子，被歷代醫(yī)家推崇為傷寒論群方之冠。不僅配伍精妙絕倫，療效絕佳，而且適用范圍極其廣泛。我在《太陽病證治疏理與治案2》中，專門論述了桂枝湯，可供參考。
關(guān)于太陽病治療多汗的毛病，除了上面講的，用于外感病后期，起收尾作用的止汗功效，還有一般性地止汗的用法。
傷寒論另有兩條專門用桂枝湯來止汗的條文。第53條：病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。第54條：病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
這兩條都是論述用桂枝湯來止汗的。一千多年來的臨床實(shí)踐證明，這兩條條文，在止汗方面，有非常好的療效。所以現(xiàn)在桂枝湯仍然是很多中醫(yī)用來治療多汗癥的常用方劑。
但這兩條描述的，是一般性的多汗，身體沒有其他明顯疾病的情況下的自汗，用桂枝湯當(dāng)然有效。如果身體還有其他的潛在問題，你沒有發(fā)現(xiàn)，沒有抓住病根，直接用桂枝湯，那效果當(dāng)然不好了。
什么情況下的多汗，桂枝湯不好用呢？下面詳細(xì)敘述。
少陰中風(fēng)的多汗
少陰中風(fēng)的多汗的情況，應(yīng)該在傷寒論少陰病篇論述。但是實(shí)際上，傷寒論是在太陽病篇就論述到了，是作為太陽病治療不當(dāng)?shù)淖冏C來論述的。第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
這一條，說明太陽病發(fā)汗過多，甚至漏汗不止，大汗亡陽，陽氣受損，因而陽虛。這時(shí)候怎么辦呢？還是用桂枝湯解表止汗，但要加炮附子來溫陽固本。
事實(shí)上，這種情況就已經(jīng)不再是太陽病了，而是少陰病了。少陰病中風(fēng)證，怕冷而不發(fā)熱，又出汗，就要用桂枝加附子湯，這是少陰中風(fēng)證的正治之法。只是這個(gè)條文沒有出現(xiàn)在少陰病篇，而是出現(xiàn)在太陽病篇，所以很多人會(huì)搞不明白。
對(duì)于少陰中風(fēng)的多汗，自古以來，使用桂枝加附子湯治愈的案例極多，療效不庸置疑。但是，現(xiàn)在中醫(yī)臨床上用這個(gè)方子的不多，即使用，療效也不盡人意。
為什么？除了劑量大小等方面的原因之外，炮附子的質(zhì)量問題是最重要的。現(xiàn)在的附子往往都是過度炮制的，不但有效成分很少，有毒的添加物還很多，用少了沒有效果，用大了又有副作用。我們目前在藥店里買到的炮附子，基本上都屬于這種類型，不管你是在哪個(gè)藥店，就算是非常有名的某某堂，也一樣。藥材質(zhì)量不行，醫(yī)生也很無奈。
當(dāng)然，關(guān)于附子這味藥，我是有專門進(jìn)貨渠道的，質(zhì)量還能保證。但我無意在此做廣告，而是想另外介紹一下替代之法。對(duì)于這種情況，我們可以用桂枝人參湯合玉屏風(fēng)散來治療，如果還覺得沒有把握，還可以另加芍藥、浮麥、五味子等等，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，療效還是很好的。
為什么能這么替代？因?yàn)楣鹬θ藚瑢?shí)際上是健脾溫脾兼解表邪的，也就是治療太陰病兼有表證的情況。事實(shí)上，太陰病兼有表證，就是少陰病，本質(zhì)上沒有多少區(qū)別。所以，桂枝人參湯是好用的。玉屏風(fēng)散，是后世專門治療氣虛多汗的，而少陰中風(fēng)，本來就是陽虛、氣虛體質(zhì)的中風(fēng)，所以玉屏風(fēng)散也是管用的。兩者合方，再加點(diǎn)收澀止汗之品，療效完全可以保證。
陽明病-溫病、風(fēng)溫、陰虛的多汗
傷寒論中的陽明病，其實(shí)就是所謂的溫病、風(fēng)溫等等。關(guān)于這一點(diǎn)，中醫(yī)史上曾有過長期的爭論，現(xiàn)在大家基本上都認(rèn)可了這個(gè)看法。陽明病本質(zhì)上是熱性的疾病，熱邪熾盛，蒸騰津液外越，因而多汗。所以傷寒論中有“陽明病，法多汗”的說法，即：陽明病本來就是多汗的。出汗不多反而不正常。
如果是陽明病的多汗，顯然只要把陽明病治好了，汗自然就止住了。治療方法很多，傷寒論中有麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯等等，后世的《溫病條辨》中，又有銀翹散、桑菊飲等很多方劑。可以說，只要辯證正確，使用得當(dāng)，療效肯定沒的說。
所謂的陰虛，其實(shí)與陽明病、溫病密切相關(guān)。陽明病、溫病都是熱性疾病，損傷津液是必然的，所以陽明病、溫病后期，必然陰虛。陰虛火旺，入睡后，陽入于陰，蒸騰內(nèi)部津液，津液不勝蒸騰，必然外越，于是盜汗。
可惜，近年來陽明病比較少見，即溫病很少見，陰虛也非常少見，所以這個(gè)證型的多汗癥，也是比較少見的。所以這里不做重點(diǎn)論述。
少陽病的多汗
少陽病目前還是經(jīng)常能見到的，不管是外感病入里，還是內(nèi)傷所致，都有經(jīng)絡(luò)不通氣機(jī)瘀滯的病機(jī)。氣郁日久必然化熱。內(nèi)有郁熱，自然要尋找外排的出路。但少陽病的特點(diǎn)恰恰是沒有合適的外排渠道。這一點(diǎn)我在《少陽病證治疏理與治案》中已有論述，可資參考。
少陽病的郁熱沒有專門的外排渠道，但身體尋求排出病邪的努力不會(huì)停止，可能會(huì)讓他從小便里走，比如小便黃赤、尿道澀痛；也可能會(huì)讓他從大便里走，比如里急后重、腸癰便血等等；也可能讓他從頭面咽喉處排出，比如目赤腫痛、口腔潰瘍、咽痛化膿等等；也可能讓他從皮膚汗孔走，比如出汗、油脂過多等等。
所以，對(duì)于少陽病，出汗是其排出郁熱的渠道之一，當(dāng)然不是確切的、必然的渠道。如果身體對(duì)少陽病的反應(yīng)，是要通過皮膚汗孔排出的話，那么出汗多就是不難理解的了。
所以少陽病的多汗，往往伴隨著小便黃赤、目赤腫痛、口腔潰瘍、中耳炎、心情急躁等等肝郁化熱的癥狀。如果有這些癥狀的話，我們就可以判斷是少陽病的多汗。多汗顯然又是體表的毛病，是氣血趨表的結(jié)果，所以往往有脈浮，即表證。所以，這正好符合柴胡桂枝湯證。
柴胡桂枝湯方：柴胡，黃芩，半夏，人參，桂枝，白芍，炙甘草，生姜，大棗。
當(dāng)然，其中也可以加一些收澀止汗的藥物。
總之，治療這類的多汗，是非常有效的。
厥陰病的多汗
厥陰病與少陽病相對(duì)應(yīng)，少陽病是身體陽氣尚足的前提下而現(xiàn)氣機(jī)郁滯，厥陰病是身體陽氣不足的前提下而現(xiàn)氣機(jī)郁滯。所以，厥陰病與少陽病非常接近，只是多了一些虛寒的表現(xiàn)。虛寒是本，一般表現(xiàn)為脾腎陽虛，具體到多汗癥，則往往是肺脾心腎都陽虛。氣郁化熱是標(biāo)，至于熱像體現(xiàn)在什么地方，兩者沒有區(qū)別，通過體表而排出邪氣的反應(yīng)和趨勢，兩者也沒有區(qū)別。區(qū)別僅在于少陽病沒有明顯的陽虛，厥陰病則有明顯的陽虛，僅此而已。
厥陰病的多汗也是體內(nèi)郁熱外越排出的一種反應(yīng)，所以治療這類疾病也是要理氣清熱，只不過要照顧到溫陽。所以，這種多汗癥，非常符合柴胡桂枝干姜湯證，只是適當(dāng)加一些白芍、浮麥、山茱萸等等即可。
厥陰病的多汗，目前臨床上非常多見，那些經(jīng)過中西醫(yī)很多醫(yī)生治療而常年不愈、反復(fù)發(fā)作的多汗，往往屬于這種情況，按照這種治法，可說屢治屢效。只不過療程長短不一而足，其間也難免有所反復(fù)，最終能否痊愈，全看你堅(jiān)持不堅(jiān)持了。
太陰病-陽虛、衛(wèi)表不固的多汗
太陰病，就是全身上下內(nèi)外一派虛寒之象的疾病狀態(tài)，用陰陽辯證的說法，太陰病，其實(shí)就是陽虛。陽虛當(dāng)然有多種癥狀表現(xiàn)，如果出現(xiàn)多汗，那說明他體表的衛(wèi)氣不足，不能固攝汗液，所以多汗。所以，太陰病的多汗、陽虛的多汗、衛(wèi)表不固的多汗，其實(shí)就是一種情況，是一回事。
傷寒論中，太陰病的證治之法，是理中四逆輩方劑。其中四逆湯中有附子，為了避免附子質(zhì)量的問題，我們不妨多用理中輩方劑。理中輩方劑，治療陽虛輕證效果極佳，如果是陽虛重癥，另當(dāng)別論。
前面講過，少陰中風(fēng)，可用桂枝人參湯。其實(shí)這個(gè)方子，用于太陰病的多汗也是非常好的。只是其中需要另加白芍、浮麥等止汗之品。當(dāng)然，合玉屏風(fēng)散，效果更佳。
綜上所述，多汗癥至少有六種類型。各有其正治之法，其中也有相互關(guān)聯(lián)、可以互通之處，臨證之時(shí)，大可隨機(jī)權(quán)變。
當(dāng)然，上述是用傷寒論六經(jīng)辯證體系劃分的。如果用其他辨證體系，比如臟腑辨證體系，又有心氣虛、肺氣虛等等分類，但這些其實(shí)都可以歸納到六經(jīng)辯證體系中去。比如心火大而致手心多汗的，其實(shí)就是少陽病或厥陰病，按照相應(yīng)的方法治療即可。所以，六經(jīng)辯證是非常全面的，各種情況都包括了，就看你能不能分辨準(zhǔn)確了。
就大多數(shù)中醫(yī)而言，治療多汗癥，最常用的方子有兩個(gè)，一個(gè)是玉屏風(fēng)散，一個(gè)是桂枝湯。事實(shí)上，這兩個(gè)方子，在治療多汗癥方面功不可沒，聲望卓著。其中，桂枝湯的適用范圍更加廣泛。但是，多汗癥的病機(jī)其實(shí)很多，并不是這兩個(gè)方子所能涵蓋得了的。所以，很多中醫(yī)遇到少陰中風(fēng)、少陽病、厥陰病等病機(jī)的多汗癥時(shí)，往往捉襟見肘，難以應(yīng)付。更有甚者，一見晚上出汗，就謂之盜汗，就武斷為陰虛，就滋陰清熱，簡直是一竅不通。再次提醒一下，現(xiàn)在基本沒有陰虛體質(zhì)了，所謂盜汗，也不是只有陰虛才能盜汗，陽虛也能盜汗，尤其是厥陰病的盜汗，比比皆是，希望大家多多留意。
阿彌陀佛，善哉善哉！！！
