談談心力衰竭的規范性治療

聲明：本文為@劉燕榮醫生 原創，首發于微博，轉載請注明作者及出處。

在2015年11月26日首個“全國心力衰竭日”來臨之前，有必要來談談心力衰竭的規范性治療。普通百姓對心肌梗死、中風等心腦血管常見病非常熟悉，但大多數人對心力衰竭的概念卻了解得很少，對心力衰竭的認知度和重視程度都極低。

那么什么是心力衰竭？心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發病率高，是當今最重要的心血管病之一。

尤其是隨著冬季的來臨，氣溫逐漸走低，高血壓病人的血壓逐漸走高，冠心病患者的心肌缺血發作頻率明顯增加，導致這些疾病的下游-心力衰竭的發生明顯增加。最近病房就收治不少由于血壓驟然升高，導致的急性左心衰竭和冠心病急性冠脈綜合征，心肌缺血和梗死導致的心力衰竭。

而心力衰竭同心房顫動一起是心血管領域尚未攻破的兩大堡壘。正如Brauwald 所說：“在過去的半個世紀，心血管疾病的預防、診斷和管理進步明顯，發達國家心血管死亡降低了2/3，ACS、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心力衰竭領域是個例外”。心力衰竭是導致65歲以上患者人群住院的首要原因，患者長期預后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、腸癌等晚期癌癥的2-3倍，嚴重危害人民的健康。

我在“好大夫”網站和“新浪愛問醫生”網站，接受全國各地患者的咨詢，發現很多地方、很多醫院、很多醫生和很多患者對心力衰竭的認識不足，治療很不規范，導致很多心力衰竭的患者生活質量明顯下降，致殘率及死亡率明顯增加。

故國家心血管病中心、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中國健康促進基金會聯合倡議將每年的11月26日定為“全國心力衰竭日”，2015年“全國心力衰竭日”的主題是“認識心衰，規范診治”。

那么怎么來規范心力衰竭的治療呢？

（1）首先要控制心力衰竭的病因，在前心力衰竭階段，要控制心力衰竭的危險因素，比如要控制血壓、積極治療冠心病和控制血糖，減肥、避免酗酒和控制風濕熱，避免由此導致的心臟結構的改變。

（2）其次是要認識心力衰竭的癥狀，最典型的癥狀是活動后出現氣短、乏力和運動耐量的下降，癥狀逐漸加重，會出現夜間不能平臥，被迫坐起后好轉，或者夜間發作性呼吸困難，早期甚至在白天生活工作如常，到醫院檢查也許發現不了什么問題。病情逐漸發展，嚴重時會是出現咳粉紅色泡沫樣痰，這些癥狀都是左心衰竭的癥狀。而雙下肢水腫、乏力、胃口差、大量胸腹水和肝臟疼痛淤血是右心衰竭的癥狀。如果您出現以上類似癥狀，一定要盡快到醫院檢查，是否有心力衰竭的可能。（下圖就是左心衰+右心衰的表現的經典圖）

3）如果您有上述心力衰竭的癥狀，建議到醫院檢查心臟超聲、心電圖和胸片，同時抽血檢查血常規、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、腦利鈉肽等，如果懷疑有心肌梗死，還要查超敏肌鈣蛋白T。其中腦利鈉肽這個指標可以用來鑒別心臟源性和呼吸源性呼吸困難，如果腦利鈉肽小于35ng/L，不支持心力衰竭，如果腦利鈉肽明顯增加，強烈提示心力衰竭。心臟超聲可以定量分析心臟結構和功能，尤其是左心室舒張末期內徑和左心室射血分數，這兩個指標特別重要。

做這些檢查的作用：

（a）確診是否有心力衰竭；

（b）同時明確導致心力衰竭的原因，能針對病因治療，永遠都是最有效和最正確的治療方案。

很多網絡咨詢的患者，說自己是“擴張型心肌病 心力衰竭”，但是左心室舒張末期內徑和左心室射血分數均在正常范圍，就可以完全排除“擴張型心肌病”。但是也有很多心力衰竭的病人，多種檢查都找不到病因，臨床上就考慮“擴張型心肌病”。那是不是就沒有辦法了呢？其實辦法還是有的，規范抗心衰治療，正如指南編撰委員會主席、美國西北大學心臟病學系主任Clyde W. Yancy說：“假如能在正確的時間，以正確的方式，對正確的心衰患者采取最佳的治療，那么死亡風險就能非常顯著地降低，降低幅度可能多達50%。每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少1例患者的生命”。

（4）抗心力衰竭治療，每次回答網友的心力衰竭的問題時，我都COPY這一段話：“抗心力衰竭藥物治療，如果患者有胸悶氣喘及水腫等癥狀，可以先使用利尿劑，使胸悶氣喘和水腫等癥狀緩解，體重穩定達到“干重”，然后再使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、倍他受體阻滯劑等可以改善心衰預后的藥物，慢慢調整劑量到目標劑量或最大耐受劑量，并使用醛固酮受體拮抗劑，一般最大劑量為20mg 一天一次。”

為什么要反復強調這段話呢？緩解癥狀首先是使用利尿劑，而絕對不是“輸液治療”，很多咨詢的網友，反復強調心衰發作時到醫院輸液治療，切忌無故到醫院輸液加重心臟負擔。同時血管緊張素轉換酶抑制劑是治療心衰的“基石”，必須使用，除非有禁忌癥。倍他受體阻滯劑是唯一可以降低心力衰竭猝死率的藥物，而且改善心衰的預后，不僅要用，而且要用到目標劑量或者最大耐受劑量，用比不用好，大劑量比小劑量要好。但是早期使用，可能會損害心功能，用到3個月后心功能明顯改善，這三個月的時間內，劑量增加的幅度要慢，要有耐心。另外一個改善心力衰竭預后的藥物是醛固酮受體拮抗劑，國內有的是螺內酯，其實也是一種利尿劑，一般最大劑量20mg 一天一片就可以了，改善心肌重構，無需再增加劑量。

規范心力衰竭的治療，同時要控制鹽分和水分的攝入，量出為入，預防感冒，適當鍛煉，進行心臟康復治療，讓我們行動起來！

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