胃十二指腸潰瘍臨床路徑
（2009年版）
一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27）
行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學》（第七版，人民衛生出版社），《胃腸外科學》（人民衛生出版社）
1.病史：慢性、節律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。
2.體征：上腹局限性輕壓痛。
3.輔助檢查：HP檢測試驗陽性，上消化道X線鋇餐檢查和/或內鏡檢查明確。
（三）選擇治療方案的依據。
根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學》（第七版，人民衛生出版社），《胃腸外科學》（人民衛生出版社）
胃十二指腸潰瘍病人手術適應證：
1.嚴格內科治療（包括根治HP措施）無效的頑固性潰瘍，表現為潰瘍不愈合或短期內復發。
2.胃潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍。
3.胃十二指腸復合性潰瘍。
4.潰瘍不能除外惡變者。
（四）標準住院日為9-18天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備2-6天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規＋潛血；
（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時門診完成）；
（4）心電圖、胸部正位片。
2.根據患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。
（七）選擇用藥。
1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。
2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。
（八）手術日為入院第3-7天（門診已完成胃鏡和/或X線鋇餐檢查）。
1.麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。
2.手術內固定物：無。
3.術中用藥：麻醉常規用藥、術后鎮痛泵的應用。
4.輸血：視術中情況定。
（九）術后住院恢復6-11天。
1.必須復查的檢查項目：
（1）血常規、肝腎功能、電解質；
（2）出院1個月后門診復診；
（3）出院3個月后復查胃鏡。
2.術后用藥：
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選用藥物，用藥時間1天。
3.術后飲食指導。
（十）出院標準。
1.無發熱，恢復肛門排氣排便，可進半流食。
2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。
3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。
2.術前需確定手術方式（迷走神經切斷+胃引流術，胃大部切除術），視術中情況定胃腸道重建方式。
3.胃潰瘍病人術中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進入相應路徑。
4.有并發癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉入相應臨床路徑。
二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10: K25-K27）
行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)
患者姓名： 性別： 年齡：
門診號： 住院號：
住院日期： 年
月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9-18天
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時間
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住院第1天
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住院第2-6天
（術前準備日）
|
住院第3-7天
（手術日）
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|
主
要
診
療
工
作
|
□
詢問病史，體格檢查，完善病歷
□
開檢查、化驗單
□
上級醫生查房與手術前評估
|
□
上級醫生查房并確定有手術指征，確定手術方案
□
疑難病例需要全科討論
□
改善一般情況，完善術前準備
□
請相應科室會診
□
完成病歷書寫
□
向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各種醫療文書
|
□
手術
□
完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄
□
上級醫師查房
□
開術后醫囑
□
向患者及家屬交代病情及術后注意事項
□
確定有無麻醉、手術并發癥
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□
普通外科護理常規
□
二級護理
□
飲食：按病情
□
制酸劑口服
臨時醫囑：
□
血常規、尿常規、大便常規＋潛血
□
肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查
□
胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影
□
心電圖、胸部正位片
□
肺功能測定和超聲心動圖（必要時）
|
長期醫囑：
□
同前
□
至術前全停
臨時醫囑：
□
既往基礎用藥臨時下達
□
擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術◎迷走神經切斷加胃竇切除術◎胃空腸吻合加迷走神經切斷術
□
今日流食，術前禁食水
□
明晨留置胃管
□
幽門梗阻者術前三天留置胃管溫鹽水洗胃
□
明晨留置尿管
□
常規皮膚準備
□
術前麻醉輔助藥
□
預防性抗菌藥物
|
長期醫囑：
□
今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術◎迷走神經切斷加胃竇切除術◎胃空腸吻合加迷走神經切斷術
□
普通外科術后常規護理
□
一級護理
□
禁食、水
□
記24小時出入量
□
留置胃管、胃腸減壓、記量
□
腹腔引流記量、尿管接袋記量
□
靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑
臨時醫囑：
□
術后急查肝腎功能、血常規
□
心電監護、吸氧
□
抗菌藥物、補液
□
其他特殊醫囑
|
|
主要
護理
工作
|
□ 環境介紹、護理評估
□ 制定護理計劃
□ 靜脈取血（明晨取血）
□
指導病人到相關科室進行檢查
□ 飲食、心理、生活指導
□ 服藥指導
|
□ 飲食、心理指導
□ 靜脈抽血
□ 術前指導
□ 術前準備：備皮、腸道準備等
□
告知患者及家屬術前流程及注意事項
□ 術前手術物品準備
|
□ 清潔腸道、保留胃管、尿管
□ 術后密切觀察患者情況
□ 術后心理、生活護理
□ 疼痛護理及鎮痛泵使用
□ 留置管道護理及指導
□ 記錄24小時出入量
|
|
病情變異
記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫師
簽名
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|
|
|
|
時間
|
住院第4-8天
（術后第1日）
|
住院第5-9天
（術后第2日）
|
住院第6-10天
（術后第3日）
|
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□
上級醫師查房
□
注意觀察生命體征
□
觀察胃管、腹腔引流量及性狀
□
觀察腸功能恢復情況
□
觀察切口情況
□
評估輔助檢查結果
□
完成常規病歷書寫
|
□
上級醫師查房
□
注意胃管、腹腔引流量及性狀
□
注意觀察體溫、血壓等生命體征
□
觀察腸功能恢復情況
□
觀察切口情況
□
完成常規病歷書寫
|
□
上級醫師查房
□
住院醫師完成病歷書寫
□
注意病情變化、引流量
□
注意觀察體溫、血壓等
□
根據引流情況明確是否拔除引流管
|
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□
普通外科術后常規護理
□
一級護理
□
禁食、水
□
記24小時出入量
□
留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量
□
腹腔引流記量及護理
□
尿管接袋記量
□
會陰擦洗
□
心電監護、吸氧
□
補液
臨時醫囑：
□
切口換藥
|
長期醫囑：
□
普通外科術后常規護理
□
一級護理
□
禁食、水
□
記24小時出入量
□
留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）
□
腹腔引流記量
□
尿管接袋記量（視情況早期拔除）
□
心電監護、吸氧
□
補液
臨時醫囑：
□
視情況早期拔除胃管、尿管
|
長期醫囑：
□
普通外科術后常規護理
□
一～二級護理
□
禁食、水
□
停引流記量
□
停尿管接袋記量
□
停胃腸減壓、胃管記量
□
測BP、P
□
補液
臨時醫囑：
□
切口換藥
□
復查血常規、肝腎功能、電解質
□
拔除胃管、尿管（酌情）
|
|
|
主要護理
工作
|
□
體位：協助改變體位、取斜坡臥位
□
密切觀察患者病情變化
□
觀察胃腸功能恢復情況
□
留置管道護理及指導
□
生活、心理護理
□
記錄24小時出入量
□
疼痛護理指導
□
營養支持護理
|
□
體位：協助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位
□
密切觀察患者病情變化
□
觀察胃腸功能恢復情況
□
留置管道護理及指導
□
生活、心理護理
□
記錄24小時出入量
□
疼痛護理指導
□
營養支持護理
|
□
活動：斜坡臥位，協助下地活動
□
密切觀察患者病情變化，
□
靜脈取血
□
心理支持、飲食指導、協助生活護理
□
按醫囑拔除胃管、尿管、鎮痛泵管
□
營養支持護理
|
|
|
病情變異記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
|
|
護士簽名
|
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
時間
|
住院第7-12天
（術后第4-5日）
|
住院第9-13天
（術后第6日）
|
住院第10-18天
（術后第7-11日，出院日）
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□
上級醫師查房，確定有無手術并發癥和手術切口感染
□
住院醫師完成病歷書寫
□
根據腸功能恢復情況，逐步恢復到流質飲食、減少補液
□
注意觀察體溫、血壓等
|
□
上級醫師查房，確定有無手術并發癥和手術切口感染
□
完成日常病程紀錄
|
□
上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□
通知患者及其家屬出院
□
向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期
□
完成出院記錄、病案首頁、出院證明書
□
將“出院小結”的副本交給患者或其家屬
|
|
重
點
醫
囑
|
長期醫囑：
□
普通外科術后常規護理
□
二級護理
□
清流半量
□
補液
臨時醫囑：
□
傷口換藥
|
長期醫囑：
□
普通外科術后常規護理
□
二級護理
□
半流
臨時醫囑：
□
復查血常規、電解質、肝腎功能
|
臨時醫囑：
□
根據病人全身狀況決定檢查項目
□
拆線、換藥
□
出院帶藥
|
|
主要
護理
工作
|
□
觀察患者病情變化
□
心理支持、飲食指導、協助生活護理
□
營養支持護理
□
留置深靜脈導管護理
|
□
指導半流質飲食
□
觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征
□
協助生活護理
□
按醫囑拔除深靜脈導管
□
靜脈取血
□
按二級護理常規護理
|
□
指導對疾病的認識及日常保健
□
指導按時服藥
□
指導作息、飲食及活動
□
指導復診時間
□
指導辦理出院手續、結賬等事項
□
進行出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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|
護士
簽名
|
|
|
|
|
醫師
簽名
|
|
|
|
