心力衰竭是各種心臟結構和功能性疾病導致心室充盈和（或）射血能力受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和（或）體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合癥，主要表現為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。心功能不全是一個大的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全，稱為心力衰竭，簡稱心衰。

分類：

按發生的部位：

1 左心衰：左心室代償功能不全所致，以肺循環淤血為特征，常見（肺水腫、咳痰，粉紅色泡沫狀）。

2 右心衰：單純的右心衰主要見于肺心病、某些先天病，以體循環淤血為主要表現（下肢水腫。頸靜脈怒張）。

3 全心衰：左心衰導致右心衰，即出現全心衰。心肌炎、心肌病患者左、右心同時受損，左右心衰可同時出現即全心衰。

按發生速度：

急性心衰：因嚴重的心肌損害、心律失常、突然加重的心臟負荷（如劇烈活動），使心臟在短時間內發生衰竭。臨床上以急性左心衰常見。

慢性心衰：緩慢的過程，一般有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與。

簡單的心衰分級：

患者在平直走廊里盡快行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150-450m為中度心衰；＞450m為輕度心衰。

病因：

缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心梗（最常見）。

心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原發性擴張型心肌病最常見。

心肌代謝障礙：糖尿病性心肌病（最常見）、甲亢心。

后負荷加重：高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓。

前負荷加重：左右心分流（左右心室互通）、瓣膜關閉不全、循環血量增加

誘因：

感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

心律失常：房顫，最重要誘因。

血容量增加：樹葉過多過快，鈉鹽攝入過多。

勞累或情緒激動：妊娠、分娩、暴怒。

治療不當：不恰當停用洋地黃、降壓藥。

原有心臟病：冠心病心梗、合并甲亢、貧血。

臨床表現：

慢性心力衰竭：

1 左心衰：肺循環淤血及心排血量降低為主。

①不同程度的呼吸困難：

勞力性呼吸困難（運動使回心血量增加，心臟負荷加重，左心衰最早出現的癥狀）→端坐呼吸（平臥時回心血量增多，且橫膈上抬，呼吸困難加重，說明肺淤血已到達一定程度）→夜間陣發性呼吸困難（夜間睡眠時平臥血流重新分布使肺血量增加；夜間迷走神經興奮、小支氣管收縮、橫膈抬高、肺活量減少）→急性肺水腫（左心衰典型表現）

②咳嗽咳痰、咯血：

早期白色漿液性泡沫狀痰，晚期為典型的粉紅色泡沫樣痰。

③缺血缺氧表現：

乏力、疲倦、運動耐量減低、少尿、腎功能損害的表現。

2右心衰：以體循環淤血為主。

消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、食欲不振、惡心嘔吐是右心衰最常見的癥狀。

勞力性呼吸困難

水腫：始于身體低垂部位的對稱性凹陷性水腫（如下肢）。也可表現為胸腔積液，雙側多見。

頸靜脈征：頸靜脈充盈。

肝臟腫大常伴壓痛。

3全心衰竭：右心衰時右心排血量減少，因此肺淤血癥狀反而減輕。

急性心衰：

為急性肺水腫的表現：突發嚴重的呼吸困難，呼吸頻率常達30-40次/分，強迫坐位，面色蒼白，發紺，頻發咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。

治療：

慢性心衰：

1 健康的生活方式，平穩的情緒，適當的誘因規避（如感冒、勞累等），規范的服用藥物，合理的隨訪計劃，適當減少鈉鹽的攝入。

2急性期或病情不穩定者應限制體力活動，臥床休息，以降低心臟負荷，有利于心功能的恢復。適宜的活動能提高骨骼肌功能，改善運動耐量。

3 消除病因和誘因，尤其是呼吸道感染。

4利尿劑：

是治療心衰的常用藥物，是唯一能控制體液潴留的藥物，但不能作為單一治療。原則上在慢性心衰急性發作期和明顯體液潴留時應用。常用的藥物如下：

噻嗪類：氫氯噻嗪，輕度心衰首選，副作用為高尿酸、低鉀。

袢利尿劑：呋塞米，強利尿劑，副作用為低鉀。

保鉀利尿劑：氨苯蝶啶、阿米洛利、安體舒通，利尿作用不強。

5 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：

小劑量開始，如能耐受則逐漸加量，開始使用后1-2周內監測腎功能和血鉀，后定期復查，長期維持終身用藥。

常用制劑：卡托普利（最早應用）、貝那普利、雷米普利等。

副作用：低血壓，腎功能一過性惡化高血鉀，干咳，血管性水腫。

禁忌癥：低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐＞265umol/L)、血鉀＞5.5mmol/L、妊娠期婦女。

6 血管緊張素受體阻斷劑（ARB)：

適應癥：心衰患者首選ACEI，當ACEI引起干咳、血管性水腫時，不能耐受者，可改用ARB。

注意事項：不主張ACEI和ARB聯用。

制劑：氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦。

7 醛固酮（保鈉保水排鉀，增加血容量）受體拮抗劑：

螺內酯，保鉀利尿劑，阻斷醛固酮效應。使用時應監測血鉀。

依普利酮是新型制劑，適用于老年、糖尿病、腎功能不全患者。

8 腎素抑制劑：

腎素會使收縮血管的激素釋放，故抑制腎素，可舒張血管，降低心臟后負荷。

常用制劑：雷米吉侖、依那吉侖、阿利吉侖，但目前不推薦用于ACEI、ARB的替代治療。

9 β受體拮抗劑：

交感神經興奮會釋放腎上腺素作用于心臟的β1受體，從而促進心臟排血，用β受體拮抗劑阻斷這種效應，從而降低心臟負荷。

常用制劑：比索羅爾、美托洛爾、卡維地洛。

禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、嚴重心動過緩、二度及二度以上房室傳導阻滯、嚴重周圍血管疾病（雷諾病）、重度急性心衰。

10 洋地黃：可顯著改善輕、中度心衰患者的癥狀，改善生活治療，但不能提高生存率。

常用制劑：

地高辛：最常用且唯一經過安慰劑對照研究進行療效評價的洋地黃制劑，為口服制劑，主要用于慢性心衰治療。

毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒K）：快速起效的靜脈制劑，適用于急性心衰、慢性心衰加重時。

適應癥：伴有快速房顫、房撲的收縮性心衰（心臟收縮障礙）是洋地黃的最佳指征。包括擴張型心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、陳舊性心肌梗死、高心病所致的慢性心衰。

慎用指征：貧血性心臟病、甲亢心、心肌炎、心肌病等代謝異常引起的高排血量心衰。肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病均易發生洋地黃中毒，慎用。

禁忌癥：預激綜合征伴房顫；高度房室傳導阻滯；病態竇房結綜合征；肥厚型心肌病；心包縮窄導致的心衰；急性心梗24小時內；單純風心二狹伴竇性心律的肺水腫。

易中毒：心肌缺血缺氧急性期、低血鉀、低血鎂、腎功能不全、藥物（奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮）

毒性反應：

① 胃腸道反應：惡心嘔吐，厭食是最早的表現。

② 心律失常：室早二聯律（最多見）、非陣發性交界區心動過速、房早、房顫、房室傳導阻滯。

③ 心電圖：快速房性心律失常伴傳導阻滯是特征表現；魚鉤樣改變。

④ 中樞神經系統癥狀：視力模糊、黃視、綠視、定向力障礙、意識障礙等。

中毒處理：

① 停用洋地黃。

② 快速性心律失常者，血鉀不低用利多卡因或苯妥英鈉，血鉀低者應行靜脈補鉀。

③ 嚴禁使用電復律，易導致心室顫動。

④有房室傳導阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需安置臨時心臟起搏器。

11 磷酸二酯酶抑制劑：增加心肌收縮力。

制劑：米利農、氨力農

短期應用可改善心衰癥狀，但可增加患者的遠期死亡率。因此僅對心臟術后急性收縮性心衰、難治性心衰、心臟移植前的終末期心衰的患者短期應用。

12 擴血管藥物：

慢性心衰患者，不推薦使用此藥物，僅在伴有心絞痛、高血壓的患者聯合治療。

對心臟流出道或瓣膜狹窄的患者禁用。如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、左室流出道梗阻。

13 非藥物治療：

①心臟再同步化治療（CRT）

②左室輔助裝置（LVAD）

③心臟移植。

14 舒張性心衰的治療：最常見于肥厚型心肌病。

①治療基礎疾病。

②降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，應用利尿劑，若肺淤血嚴重，可小劑量應用靜脈擴張劑（硝酸鹽制劑）。

③β受體拮抗劑。

④鈣通道阻滯劑。

⑤ACEI/ARB

⑥無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物（如洋地黃）。

急性心衰：

1 體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂。

2 吸氧：立即采用高流量鼻管給氧。

3 嗎啡：鎮靜、減少耗氧，舒張小血管。

4 快速利尿：首選呋塞米靜注。

5 氨茶堿：接觸支氣管痙攣，有一定的增強心肌收縮、擴張外周血管作用。

6 洋地黃：最實用于有快速心室率的心房顫動并心室收縮功能不全者。但對急性心肌梗死24小時內禁用。

7 血管擴張劑：硝酸甘油、硝普鈉靜滴。

8 正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺等。