作者丨杜海磊  胸外科 

來(lái)源丨上海瑞金醫(yī)院胸外科（微信號(hào)：ruijinchest）

前段時(shí)間霧霾的陰霾籠罩著華夏大地，霧霾卷珠簾，顆顆在肺間，不少人還出現(xiàn)了呼吸道的癥狀，紛紛到醫(yī)院就診。不查不放心，查了更擔(dān)心，糾其原因是很多人都發(fā)現(xiàn)了讓人糾結(jié)的肺部小結(jié)節(jié)。肺部小結(jié)節(jié)是不是就是肺癌呢？今天我們拋棄傳教式的概念，來(lái)講一講如果我們發(fā)現(xiàn)了肺部小結(jié)節(jié)，下一步該怎么做。

小結(jié)節(jié)嚇壞老炮兒

消炎藥擊退小結(jié)節(jié)

老劉是個(gè)土生土長(zhǎng)的老北京，典型的老炮兒。兩年前，一家人移居上海。前段時(shí)間霧霾天，老劉出去遛狗后出現(xiàn)咳嗽，隨即流涕感冒，吃了一周的感冒藥沒(méi)見(jiàn)好轉(zhuǎn)。到醫(yī)院拍了CT，結(jié)果把他嚇了一大跳，右肺見(jiàn)到一個(gè)直徑約5mm的小結(jié)節(jié)，建議隨訪。老劉拿著報(bào)告四處求醫(yī)，我也成了他其中的一個(gè)診治大夫。

看了一下老劉帶來(lái)的片子，右肺上葉有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，大概5mm左右，于是我用筆標(biāo)記出他結(jié)節(jié)的位置，然后告訴他先吃兩個(gè)禮拜的消炎藥，再?gòu)?fù)查個(gè)平掃CT就可以了。

老劉差點(diǎn)沒(méi)急死，“杜大夫，您快給我出個(gè)主意呀，這到底是不是肺癌？如果是肺癌，消炎有什么用呢？”

我把我標(biāo)記的結(jié)節(jié)給他看，并且結(jié)合其他典型腫瘤結(jié)節(jié)的片子給他一并參考，告訴他目前他的結(jié)節(jié)從形態(tài)看確實(shí)不像典型的腫瘤，讓他先別想太多，觀察等待也是種治療，老王抱著試一試的心態(tài)，配了兩周的消炎藥。

一個(gè)月后他又來(lái)到我的門(mén)診，激動(dòng)的告訴我杜醫(yī)生我的“小結(jié)節(jié)”消失了，我又給他仔細(xì)對(duì)比了一下片子，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的片子上小結(jié)節(jié)確實(shí)已經(jīng)變淡幾乎快消退，然后我自信地告訴他，“沒(méi)事兒了，您這下可以放心了吧！”老劉從此擺脫了心結(jié)，又恢復(fù)了每天遛狗、早鍛煉及憧憬抱孫子的充實(shí)生活中。

發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)很糾結(jié)

穿刺竟然是結(jié)核

這個(gè)故事的發(fā)生在一個(gè)退休的65歲老人女性身上，偶然的機(jī)會(huì)做CT發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)2.5cm，圓形，邊緣較光滑。患者的女兒在網(wǎng)上查了很多資料，心情越來(lái)越沉重。

結(jié)合結(jié)節(jié)的形狀，我告訴他們結(jié)節(jié)大小確實(shí)不算小，但邊緣很光整，癌癥的可能性不是很大。但鑒于家屬及患者的焦慮，我建議讓他先做CT定位下的穿刺。穿刺結(jié)果最終明確為肉芽腫性炎，考慮為陳舊性的結(jié)核。

切除結(jié)節(jié)快又準(zhǔn)

微創(chuàng)手術(shù)顯神效

小王是個(gè)理發(fā)店的老板，38歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)。通過(guò)片子看到右肺下葉一大小約1cm的結(jié)節(jié)，邊緣形態(tài)不規(guī)則，進(jìn)行了兩周的抗炎治療后復(fù)查了肺小結(jié)節(jié)的三位重建CT，報(bào)告顯示結(jié)節(jié)大小沒(méi)有明顯的變化，但結(jié)節(jié)邊緣欠光滑，內(nèi)部似有實(shí)變，伴有血管征。

小王接受了我的建議做了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。術(shù)后證實(shí)為微浸潤(rùn)的腺癌，是個(gè)IA1期肺癌患者。對(duì)于小王而言，是個(gè)非常早期的肺癌，不需要做任何的化療和放療，治愈的可能性90%以上，但是還需要定期的復(fù)查。術(shù)后三天小王就出院了，如今和他愛(ài)人依舊經(jīng)營(yíng)著他們的愛(ài)情理發(fā)屋。

肺內(nèi)結(jié)節(jié)

不容忽視

但也不必驚慌

聽(tīng)完這三個(gè)真實(shí)的小故事，我們是不是可以從中得到一些啟示，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，不容忽視，但也不必驚慌。

1、觀察和消炎也是種治療

大多數(shù)患者以及家屬在發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后都非常的緊張，甚至焦慮，對(duì)于醫(yī)生“觀察”、“消炎”的建議非常不能理解，生怕耽誤疾病。

這些醫(yī)生建議觀察和消炎治療的患者相當(dāng)一部分都是“肺炎”、“結(jié)核瘤”等良性結(jié)節(jié)，冒著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)去切除肺葉，實(shí)在是得不償失。日常門(mén)診醫(yī)療工作中，這類“小結(jié)節(jié)”的患者占據(jù)著較大的比率。對(duì)于這部分病人，最有幫助以及最有價(jià)值的檢查，就是定期的隨診和復(fù)查。

2、2-3月后復(fù)查會(huì)使癌癥擴(kuò)散嗎？

對(duì)于建議2-3月后復(fù)查的情況，很多患者及家屬都會(huì)產(chǎn)生這樣的疑問(wèn)：如果真是癌，3個(gè)月的時(shí)間癌癥會(huì)不會(huì)擴(kuò)散，答案當(dāng)然是否定的。

之所以可以選擇這樣安排觀察，主要是從腫瘤的生物學(xué)行為出發(fā)的。腫瘤的生長(zhǎng)有一個(gè)倍增的時(shí)間，一般認(rèn)為是2個(gè)月到12個(gè)月，也就是腫瘤最快2個(gè)月才能長(zhǎng)大一倍，那么對(duì)于肺部的小結(jié)節(jié)，長(zhǎng)大一倍也尚屬較早期，很難發(fā)生快速的播散轉(zhuǎn)移。

3、越早切除，效果就越好嗎？

生活中還有相當(dāng)一部分患者及家屬持有“越早切除，效果就越好”的觀點(diǎn)，這顯然也是不全面的。肺部結(jié)節(jié)越小越難定性，但越小越傾向于良性。

因此規(guī)律的隨訪觀察動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)的變化，懷疑為惡性，再行手術(shù)切除，否則盡量不選擇手術(shù)治療，這是我們科室一貫的原則也是國(guó)際公認(rèn)的做法。

4、發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，就去PET-CT？

是不是做個(gè)PET-CT就能知道是不是腫瘤了呢。對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)尤其是<1cm的結(jié)節(jié)，PET-CT的敏感性不高，價(jià)值不大。同時(shí)PET-CT也容易將結(jié)核和腫瘤混肴。因此PET-CT不能取代規(guī)律的復(fù)查，只能是一個(gè)參照。