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圍術期高血壓是指患者在外科手術住院期間（手術前、手術中和手術后3～4天內）伴發的急性血壓升高（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線的20%以上），可以顯著增加圍術期心血管事件的發生率和死亡率。外科手術中圍術期高血壓的發生率為25%。即使手術前沒有高血壓病史，麻醉時也易發生血壓升高及心動過速。已有許多研究探索手術當中如何維持穩定的血流動力學狀態，避免此病癥的發生，但是結果差異較大，目前仍然沒有統一的預防標準。對于圍術期高血壓何時開始治療以及治療目標也沒有統一意見，難以推出統一的治療建議。 盡管如此，圍術期高血壓仍需要恰當處理，降壓治療可以明顯降低心血管疾病風險。可以根據患者具體情況制訂治療方案。本文回顧了成人患者圍術期高血壓的治療要點。 短時間內血壓升高并超過180/110mmHg時稱為高血壓危象，其發生率為4%～35%，心臟手術前后發生率可以高達50%。高血壓以及高血壓危象極易發生在手術后早期，并與交感神經張力增高和血管阻力增加有關。手術后高血壓常開始于術后10～20分鐘，可能持續4小時。如果不及時治療，患者易發生出血、腦血管意外和心肌梗死。 手術前高血壓一般不引起靶器官功能障礙，因此稱為高血壓次急癥，有足夠的時間降低血壓。而在手術中血壓快速升高超過20%時易發生靶器官功能損害，應考慮高血壓急癥。 大血管（頸動脈、腹部主動脈、外周大血管）或腹腔和胸腔手術易發生術中高血壓，而嚴重術中高血壓更多見于心臟手術、大血管手術（頸動脈內膜剝脫術、主動脈手術）、神經手術、頭部和頸部手術、腎臟移植以及較大創傷（燒傷或頭部創傷），并較易發生并發癥。例如，頸動脈內膜剝脫術中血壓持續＞170/95mmHg易發生術后神經系統并發癥，特別是曾發生腦出血或有腦出血家族史患者在血壓迅速升高時易再次發生腦出血。 下列手術易發生術后高血壓：冠狀動脈搭橋術、主動脈瘤修復術、頸動脈內膜剝脫術。術后高血壓發生時間短并具有獨特的臨床表現，需要特別關注。圍術期高血壓發生原因可能與氣管插管、麻醉、手術切口、手術中或麻醉后早期疼痛引起交感神經興奮導致血管收縮有關。另外，低溫、低氧血癥、手術中或手術后24～48小時過度輸液所致血容量超負荷以及手術前中斷平時服用的降壓藥物等均是引起圍術期血壓升高的常見原因。 圍術期高血壓發生率還決定于高血壓病史。既往有高血壓病史特別是舒張壓＞110mmHg的患者易發生圍術期血壓波動，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡風險也明顯增加。為了及時預防和治療圍術期高血壓，有必要在手術前詳細了解患者正在使用的降壓藥物和劑量，以及以往不能耐受的藥物情況。體格檢查應包括靶器官受損以及心血管系統病理改變情況。眼底鏡檢查可以提示高血壓嚴重程度和病程。體格檢查和常規化驗可以排除一些少見但很重要的繼發性高血壓病因，如腹部明顯雜音提示腎動脈狹窄，橈-股動脈波延遲提示主動脈狹窄，未使用利尿劑而存在低鉀血癥提示醛固酮增多癥。當懷疑嗜鉻細胞瘤時應延期手術以便排查。 但在外科手術前一般不需要做繼發性高血壓的詳細排查。嗜鉻細胞瘤患者停用可樂寧后可以出現交感神經興奮性血壓反跳，并易漏診。然而，有高血壓病史的患者術中發生顯著血壓升高（收縮壓＞160mmHg）的比例較術前無高血壓患者增加不到10%。因此，急診手術前有高血壓病史的患者一般不需為控制血壓而延期手術。特別是輕中度原發性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統異常時不需延期手術。即使是3級高血壓（血壓≥180/110mmHg），因降壓治療而延期手術也未必獲益，應權衡延期手術的利弊再做決定。 圍術期高血壓治療目的是保護靶器官功能。確定治療方案時，關鍵問題是平衡高血壓所致風險與降壓治療所致終末器官低灌注風險之間的關系。降壓目標決定于手術前患者血壓情況，一般為高于基線10%，很容易出血的患者或嚴重心力衰竭患者可以將血壓降得更低。應采用個體化治療，根據臨床具體情況、患者特點、治療條件以及臨床經驗選用藥物。更重要的是嚴密監測患者對治療的反應并及時調整降壓藥物劑量。 高血壓患者在手術前應堅持抗高血壓治療，最好手術前數日換用長效降壓藥物并在手術當天早晨繼續服藥。有證據表明術前β受體阻滯劑可以有效減少血壓波動、心肌缺血、術后房顫的發生，還可降低非心臟手術的死亡率。相反，停用正在使用的β受體阻滯劑和可樂寧可以引起血壓和心率的反彈。不能口服的患者可以使用靜脈β受體阻滯劑或可樂寧皮膚貼劑。 手術中血壓驟然升高時應積極尋找并處理可能引起血壓升高的各種原因（如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等），并判斷高血壓是急癥或次急癥。高血壓急癥通常需要給予靜脈降壓藥物，即刻目標是在30～60分鐘內使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%～15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應在隨后的2～6個小時將血壓降低至160/100mmHg，主動脈夾層患者降壓速度應更快。在24～48小時內將血壓逐漸控制到基線水平。 過快降壓可以導致器官灌注不足，特別是長期高血壓患者腦和腎臟灌注自我調節水平上移，血壓下降過快時很容易出現腦和腎臟的低灌注。如果存在明顯低鈉和血容量不足，靜脈使用鹽水小心擴容可以幫助恢復器官灌注。值得注意的是，高血壓患者易出現手術中低血壓。特別是服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的患者易發生術中低血壓，可能與低血容量有關。因此在手術前不宜使用這些藥物，手術后在確定血容量充足時方可使用。 非心臟手術后高血壓急癥并不常見。由于氣管插管、手術切口以及麻醉所致的高血壓可以使用短效β受體阻滯劑、ACEI、鈣通道阻滯劑或血管擴張劑治療。可以導致高血壓急癥的術后高血壓包括停止服用降壓藥物所致的反跳性高血壓、血管外科縫合線出血所致的高血壓、頭部創傷引起的高血壓以及兒茶酚胺大量釋放（如嗜鉻細胞瘤）引起的高血壓。首要治療是逆轉危險因素（疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低）。 治療高血壓危象的藥物具有不同的作用機制和藥理特性，應根據臨床具體情況選用適當的藥物。治療高血壓急癥的理想藥物應是起效迅速、療效確切并易于控制給藥劑量、安全、便宜并使用方便。現在有許多藥物可供選擇，每一種藥物各有利弊。推薦使用的藥物包括拉貝洛爾、艾司洛爾和尼卡地平等。由于需要即刻降低血壓，重點推薦腸道外給藥。可樂寧和ACEI是長效藥物，而且不易調整藥物劑量，不宜用于高血壓急癥但可以用于次急癥。ACEI禁用于妊娠婦女。 艾司洛爾是一種超短效心臟選擇性腎上腺素能β受體阻滯劑，通過紅細胞酯酶快速水解酯鏈進行代謝，不依賴于腎功能和肝功能，但貧血可延長其半衰期。特別適用于術后嚴重高血壓。當心排血量、心率和血壓均升高時，艾司洛爾是理想選擇。一般用法是按500～1000μg/kg給予負荷劑量超過1分鐘，隨后滴注起始劑量50μg/（kg.min），可以增加劑量至300μg/（kg.min）。艾司洛爾起效迅速（60秒），作用時間短暫（10～20分鐘）。由于其負性肌力作用，禁用于失代償性心力衰竭患者。慢性阻塞性肺疾病患者應小心使用艾司洛爾，因為可能加重哮喘。 拉貝洛爾是具有同時阻斷腎上腺素能α1受體和非選擇性阻斷腎上腺素能β受體的藥物，可以采用分次靜脈注射或連續靜脈滴注。拉貝洛爾通過肝臟代謝為無活性的葡糖苷酸結合物。由于該藥脂溶性很低，不易通過胎盤，因此被用于妊娠高血壓危象的治療。 靜脈注射拉貝洛爾后可以在2～5分鐘內產生降壓作用，給藥5～15分鐘達到作用高峰，并持續2～4小時。拉貝洛爾的清除半衰期大約為5.5小時，因此難以通過連續靜脈滴注調整劑量。拉貝洛爾的負荷劑量是20mg，以后每隔10分鐘增加劑量20～80mg，直至達到目標血壓。也可以在負荷劑量后連續滴注，起始劑量為1～2mg/min，逐漸增加劑量直至出現所希望達到的降壓效果。曾有報道按1～2mg/kg給予負荷劑量可使血壓驟降，因此應避免。 拉貝洛爾降低體循環血管阻力而不減少總的外周血流。另外，可以保留中樞、腎臟和冠狀動脈血流。由于阻斷β受體的作用，心率略降低或保持不變。拉貝洛爾保持心輸出量不變，而單純β受體阻滯劑則降低心輸出量。然而，心臟手術后使用拉貝洛爾的結果較復雜。一些研究發現心率和血壓顯著下降，心排血指數也明顯降低。這些結果的差異可能是由于使用劑量不同以及使用人群不同所致，特別是受左室功能影響較大。拉貝洛爾慎用于心力衰竭患者，避免在嚴重心動過緩、一度以上房室傳導阻滯以及哮喘患者中使用。 尼卡地平是一種短效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可以靜脈給藥也可口服。該藥擴張冠狀動脈的作用比擴張體循環血管更明顯，靜脈注射尼卡地平可以減輕心肌缺血和腦缺血。尼卡地平的使用劑量與患者體重關系不大，起始輸注速度5mg/h，每5分鐘遞增2.5mg/h直至血壓達標，一般推薦最大劑量為15mg/h，但是許多經驗證實常需要更大劑量（30～45mg/h）。靜脈注射尼卡地平的起效時間為5～15分鐘，作用時間為4～6小時。該藥被美國心臟協會/美國卒中協會的臨床指南推薦用于缺血性卒中伴有舒張壓＞120mmHg或收縮壓＞220mmHg的治療。 硝普鈉可以同時擴張動脈和靜脈，因此使心臟前后負荷均降低，其結果是外周阻力下降而不增加靜脈回流。硝普鈉是治療高血壓急癥的常用藥，對于血容量正常的患者，硝普鈉的降壓作用具有很好的劑量依賴性，使其易于滴定而且療效明顯。硝普鈉是強效藥物，數秒內起效，作用時間為1～2分鐘，血漿半衰期為3～4分鐘。因此，使用硝普鈉時最好動脈內監測血壓。另外，該藥遇光分解，應避光給藥。 硝普鈉減低腦血流而增加顱內壓，特別不利于高血壓腦病或腦血管意外的患者。非麻醉患者使用硝普鈉可增加顱內壓，而腦灌注壓降低，引起腦缺血。在冠心病患者中可以引起冠狀動脈灌注壓減低（冠狀動脈缺血）。硝普鈉的另一缺點是含有氰化物和硫氰酸。硝普鈉所致的氰化物中毒可能很快發生，甚至早至用藥后6～8小時。由于硝普鈉易發生嚴重中毒，僅用于不能使用其他靜脈降壓藥物時，而且需要患者具有正常的腎功能和肝功能。起始劑量為0.5μg/（kg.min），根據耐受性遞增劑量。盡量縮短治療時間，滴注速度不應＞2μg/（kg.min）。大劑量[4～10μg/（kg.min）]使用時應給予硫代硫酸鹽。 硝酸甘油擴張靜脈的作用強于擴張動脈的作用，減輕前負荷和心排血量而降低血壓，然而其對腦和腎臟灌注的影響難以預測。靜脈注射硝酸甘油的起效時間為2～5分鐘，作用持續時間為10～20分鐘，可以在1～4分鐘內由肝臟代謝。其藥代動力學特性與硝普鈉相似。在硝酸甘油治療中常發生低血壓和心動過速，特別是高血壓急癥伴有血容量不足時。在高血壓急癥和次急癥治療中，硝酸甘油并非首選藥物。由于其降壓作用源于對靜脈的擴張，單獨使用時降壓療效輕微，常與其他藥物聯合使用。高血壓急癥伴有急性冠狀動脈綜合征或肺水腫時可以將靜脈降壓藥物與小劑量（大約60μg/min）硝酸甘油聯合使用。 作者：北京大學人民醫院心臟中心 吳彥 |
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