1、成立由院長、分管副院長、護理部主任、科部主任、護士長組成的護理質量管理委員會、醫院護理質量控制小組及科室護理質量控制小組，可負責全面督導、檢查。

2、負責制定各項護理質量控制標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋，持續質量改進。

3、護理質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4、實行護理部、科部主任（科護士長）、護士長三級質量管理，護理部每月全面組織護理質量督查一次，科室護理質控小組每月檢查兩次。

5、科室護理質控小組應及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，提出整改措施，檢查有記錄并及時反饋。

6、護理部對全院護理質量督查結果進行全面總結，以書面形式反饋給科室，科室根據存在問題和反饋意見進行整改，并將改進結果匯報護理部，以達到持續改進的目的。

7、護理質量檢查結果作為護士長管理考核重點。

護理安全管理制度

1、護理人員在醫療護理活動中，嚴格執行醫療衛生行政法規、醫院和科室各項規章制度、技術操作規范、崗位職責、工作程序，遵守醫療護理服務職業道德。分工明確，團結協作，結合各科情況，制定切實可行的防范措施。

2、科室護理質量控制小組每月對科內護理工作進行綜合檢查，加強基礎質量、環節質量、終末質量的管理，針對工作中出現的薄弱環節及存在的隱患加以調查、分析，完善工作流程。

3、嚴格執行交接班制度、護理不良事件登記報告制度與分級護理制度，按時巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告、及時處理。每天進行安全評估，做好標識。對危重、手術、老年及小兒患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預防壓瘡的發生。

4、嚴格執行查對制度和無菌技術操作規程，做好消毒隔離工作，預防院內感染的發生。

5、護士長充分掌握工作規律，合理排班工作人員班次，保證各班次工作量及人力均衡，各級人員合理搭配，使患者得到及時、準確的護理。

6、劇、毒、麻、精神類及貴重藥品加鎖專人保管，帳物相符，嚴格執行使用制度。

7、保證病區各種設施設備及環境安全，定期對科室設備、儀器、急救物品、器械進行安全檢查，保證設備、儀器正常使用，搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態。搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，按時清點交接，一般不準外借，嚴防損壞和遺失。

8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態。對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、不漏電、不漏氣；如有損壞及時維修。

9、內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤用。高危藥品專柜存放，標識醒目。

10、嚴格執行醫療護理文書管理制度,規范書寫護理文書,記錄及時、準確、完整。

11、安全管理由護士長或指定的專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患及時報告采取措施及時處理。大搶救、疑難問題、突發事件及時上報護理部及相關職能部門，落實突發事件的應急處理程序和危重患者搶救護理預案。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。

特級護理

指征：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要求：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

一級護理

指征：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要求：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

二級護理

指征：

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

護理要求：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

三級護理

指征：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要求：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任不在場時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，特殊患者或跨科協同搶救的患者應及時報請醫務處，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2、對危重患者不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。

3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查維修、定期消毒滅菌，用后及時補充。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

5、醫生未到前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心外按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。

6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動，可酌情移至搶救室或監護室。

7、及時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫生應即刻據實補開醫囑。

8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、準確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明。

9、搶救結束后，做好登記和用品消毒工作。

護理值班交接班制度

1、醫護人員交接班時必須衣帽整潔，按時交接班，嚴禁遲到、早退、脫崗。在崗期間必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2、交接班工作要按時進行，接班者應提前10分鐘到病區，閱讀交班報告、護理記錄，并清點物品、藥品，在接班者未接班之前或未接清楚之前，交班者不得離開工作崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，防止遺忘治療。寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細交班。本班應完成的工作不應交于下一班去完成，并為下一班工作做充分準備，特別是白班護士要為夜班護士做好準備工作，如藥品、特殊檢查與術前準備等，以便夜班護士順利地工作。

4、交接班者共同巡視、檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況。

5、每班交接班時應嚴肅認真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、患者床頭要看清）。

6、交班報告、護理記錄書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

7、交班中如發現病情、器械物品等交代不清，應立即查問，接班時發現問題應由交班者負責，接班后發現問題，應由接班者負責，交接不清者，接班者負責。

8、嚴格執行交接班檢查制度，做到各項護理記錄的檢查及危重、手術、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認真做好四看（四看：①看醫囑；②看病情報告；③看體溫本；④看各項護理記錄。交接班人員應共同巡視，進行床旁交接。

9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設備交接登記本。對規定交接的毒麻精神類藥物、貴重藥品及貴重儀器等物品應當面交清，并簽名。

10、交接班的方法和要求：

（1）集體交接班：早晨集體交接班時應認真聽取夜班交班，做到交班報告上要寫清，口頭交代要講清，患者床旁要看清。

（2）日常交接班：中午班、小夜班及大夜班接班前均應就值班期間患者護理情況進行交接和確認。

（3）床旁交接班：危重患者必須到床頭交接，內容包括生命體征、治療、管路、傷口引流、皮膚、出入量及專科病情觀察等。

護理查對制度

一、醫囑查對制度

1、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄時間、并簽名，若有疑問必須問清后，方可執行。

2、醫囑經核實無誤后方可執行，執行醫囑時須經2人核對，必要時文字交班。

3、對當日醫囑每天下午進行查對，護士長每周參與醫囑大查對2次，將查對結果記錄在查對登記本上并簽名。

4、常規不執行口頭醫囑，搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者必須復述藥名、劑量、給藥途徑，待醫師確認無誤后方可執行，并暫保留用過的空安瓿，經2人核對無誤后方可棄去。搶救結束后督促醫生按執行時間及時補開醫囑。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查：操作前查、操作中、操作后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

一注意：注意用藥后的反應。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

3、擺藥后必須經第2人核對后方可執行。發藥或注射時，如患者或家屬提出疑問，必須重新核實后，方可執行。口服藥必須按時按次發放。

4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、因各種原因在本班未執行的醫囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護士執行該醫囑時，必須重新核對醫囑后，方可執行。

三、輸血查對制度

1、備血：2人核對輸血申請單（核對內容：患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科別、試管標簽號），有2人以上備血時，一次只能拿一位患者的輸血申請單和試管（一人一管一操作），避免血標本出現差錯。

2、取血：根據輸血醫囑，護士憑提血單到血庫取血，并和檢驗人員共同認真做好查對，核對交叉配血報告單（核對內容：受血者科別、姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應）；核對血袋標簽（核對內容：獻血者血型（包括Rh因子）、血液有效期、血袋號）；檢查血袋有無破損滲漏，血液有無溶血及血塊等。

3、輸血前：必須經2人核對（受血者姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應；獻血者血型（包括Rh因子）、血液有效期、血袋號）；準確無誤后方可執行。查對過程中如有疑問，及時與血庫聯系。

4、輸血時：輸血過程中，速度先慢滴，嚴密觀察有無輸血反應，15分鐘后調整滴速，如果患者出現輸血反應，應立即停止輸血，更換輸血器，接上生理鹽水觀察，并再次核對血型，遵照醫囑用藥。

5、輸血后：護士必須在治療單上簽全名，并寫好執行時間，填全并貼好交叉配血報告單。輸血完畢，保留血袋24小時，以備必要時送檢。

四、手術室查對制度

（一）接送患者查對制度

1、術前一日根據手術通知單填寫患者接送登記卡，核對患者科室、床號、姓名、性別、住院號、手術名稱、手術部位、手術時間。

2、手術晨由夜班護士再次核對通知單與患者接送登記卡。

3、接患者時巡回護士與病房護士共同核對患者病歷、患者物品交接核查表和患者攜帶物品，病房護士與巡回護士兩者均在物品交接核查表上簽字。

4、巡回護士根據手術通知單或接送卡核對患者，將患者送至手術間，與器械護士查對核實。

5、手術結束將患者送回病房或麻醉恢復室，交接患者病情、物品，病房護士在患者物品交接核查表上簽字。

（二）手術患者查對制度

1、患者接受手術前，醫護人員必須嚴格執行手術患者查對制度。

2、巡回護士將患者接回手術室，器械護士按手術通知單再次核對患者。

3、實施麻醉前，由麻醉醫生、手術醫生和巡回護士根據手術安全核查表共同核對患者信息并記錄簽名。

4、安置手術體位時，手術醫生、麻醉醫生和巡回護士再次核對手術名稱和手術部位。

5、切皮前，手術醫生、麻醉醫生和巡回護士再次進行三方核查。

6、語言、聽力障礙，神志不清患者及嬰幼兒進入手術室前，需與患者家屬核對。

（三）手術用物查對

1、器械護士和巡回護士共同查對。

2、查對數目由巡回護士詳細登記在手術清點記錄單上，做到隨時添加，及時記錄，記錄清楚，交班無誤。

3、手術前、關閉體腔前、關閉體腔后均查對。如同時開兩個體腔，每關閉一個體腔前后均查對。

執行醫囑制度

1、凡用于患者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應按下達醫囑執行。

2、護士執行醫囑前應詳細查對醫囑類別、內容、計價項目等正確性及執行時間。

3、臨時醫囑必須在規定時間內執行。凡需要下一班護士執行的臨時醫囑，應交代清楚，并做好文字記錄。

4、處理醫囑時，查對各種申請單、處方、化驗單、會診單等是否與開出的醫囑一致。

5、執行醫囑后根據治療需要打印出每位患者的服藥單、輸液單、治療單等各類執行單，用后由科室妥善保存至少6個月。

6、護士應在交接班時查對有無未執行醫囑，醫師下達即時執行醫囑應提醒護士立即執行。

7、對有疑問的醫囑反饋給醫生后方可執行，必要時護士可向護士長和上級醫師報告。以下情況不執行：

（1）醫囑∕處方與病情不符不執行。

（2）醫囑∕處方文字上有疑問（包括藥品名稱、濃度、劑量、用法等）不執行。

（3）領取的藥品名稱、濃度、劑量、用法與醫囑不符不執行。

（4）藥品過期或變質不執行。

8、靜脈和口服給藥嚴格按照醫囑時間執行，靜脈用藥現用現配。

9、口頭醫囑適用范圍：限于緊急搶救、醫生戴無菌手套并在手術情況下。執行者須復述醫囑，并由醫生核對、確認后方可執行。

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