作者：復旦大學附屬華山醫院 感染病科 尹有寬 主任醫師 擅長：診治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各種肝硬化、重癥肝炎、阻斷乙肝母嬰傳染、甲胎蛋白升高等病，對長效干擾素、普通干擾素和拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋等抗病毒藥應用和病毒基因變異耐藥處理經驗豐富

案例：

男性，41歲，已婚，育有一子，偶飲酒，妻子體健。15年前發現HBsAg(+)，1年來血ALT間歇升高，1月來偶有乏力，用過護肝藥。體檢：皮膚鞏膜未見黃染，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBVDNA 2.6*107copies/mL，ALT 146 U/L,TBIL 16μmol/L。兄46歲時死于肝癌。B超: 彌漫性肝病，脾厚4.0 cm；甲胎蛋白：8.5μg/L；抗HAV IgM、抗HEV、抗HCV、抗HDV皆陰性；血糖、血脂、血肌酐正常，血WBC 5.6×109/L,HB13g/L,PLT 120×109/L。診斷：病毒性肝炎乙型，慢性中度。

恩替卡韋抗病毒治療，療程3個月，HBV DNA<103copies l；alt26="" u/l；hbsag(+)、hbsab(-)、hbeag(+)、hbeab(-)、hbcab(+)，以后每三個月查一次hbv="" dna、肝功能和hbv。恩替卡韋治療1年，hbv="" dna仍陰性，alt28="" u/l，hbsag(+)、hbsab(-)、hbeag(-)、hbeab(+)、hbcab(+)。恩替卡韋治療2年，hbv="" dna維持陰性，肝功能正常，e抗原維持血清學轉換。繼用一年鞏固治療，仍維持完全應答（hbv="" dna陰性，e抗原血清轉換，肝功能正常），停藥。停藥后囑咐其定期隨訪各項指標，患者隨訪半年后維持應答，后不再隨訪。今年2月（停藥1年半），患者自覺疲乏，臉色灰黃，又到我院門診就診，查hbsag(+)，hbeag(+)，hbcab(+)，hbvdna="" 1.6*106copies/ml，alt="" 128u/l，確診為慢乙肝復發。予etv="" 0.5mg/天+adv10mg/天治療，治療12周，hbv="" dna="" 2.6*103，alt="" 48u/l，治療24周，hbv="">

討論：

慢性乙肝是一種很頑固的疾病，特點之一是容易復發，用藥后好轉并不代表痊愈，而且每復發一次病情就要加重一次，使慢性肝炎加速肝纖維化，在此基礎上最終發展為肝硬化。該患者初治時ALT近3倍正常值，處于免疫活動期，HBV DNA在7次方，處于抗病毒治療的最佳時機，此時患者接受了規范的抗病毒治療，并且取得的很好的療效，達到了e抗原血清轉換，鞏固治療1年后，嘗試停藥。但是在停藥后，患者只堅持隨訪了半年，就自行認為痊愈了，不再隨訪了。值得重視的是慢性乙肝復發具有隱匿性特點，雖然肝功能已異常，轉氨酶已升高，但可無任何全身和消化道癥狀，在慢性乙肝中約50%～60%以上病人復發無以上癥狀。部分慢乙肝復發雖有臨床癥狀但主要表現為疲乏感，但又常被認為是生活作息不規則，或是工作太累所致，因此如不隨訪肝功能，多難以發現肝病復發。慢性乙肝病人應每年多次隨訪肝功能，以及時發現肝臟損傷。每年一兩次的肝功能隨訪，往往會讓潛在的病灶逃過“法眼”。曾有一個乙肝患者，26年每年復查肝功能一次，從不中斷，且每次都正常。但去年春節還是出現了肝硬化腹水。對于這一病例，醫生分析原因時認為，一年一次的隨訪間隔期太長，每次檢查一時的指標正常，讓人忽視了指標背后的肝臟病變。其實隨訪是十分重要的防病環節，通過臨床觀察，“大三陽”者最佳隨訪頻次應該是每年四到五次、“小三陽”者需每年兩到三次。另外，對于持續ALT正常且HBV DNA陰性者，建議每6個月復查HBV DNA。對于ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個月檢測1次HBV DNA。在隨訪中還有一種較多見的情況，一些醫生和病人“不會看”檢查報告，抓不住要害。例如大多數人只關注谷丙轉氨酶，其實谷丙轉氨酶升高只是肝細胞膜損傷的反映，而谷草轉氨酶升高是肝細胞內線粒體損傷的標志。肝細胞膜表面損傷相對容易修復，谷丙轉氨酶也容易正常，一些病人因此盲目樂觀，對谷草轉氨酶升高不以為然，沒想到2-5年后肝臟走向硬化。因此，慢乙肝患者在達到治愈的情況下，要堅持定期隨訪，一有發現有疾病復發預兆時就立即給予對癥處理，防止疾病復發。

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