◆患者，男性，53歲

◆因“納差、乏力、氣促15天，浮腫伴尿量減少3天”于2016年05月20日17:36收住入院。

◆患者于2014年9月份因“急性ST段抬高型下壁心肌梗塞”到“昆醫附一院心內科”住院行“支架植入術”。近1月來常于勞力或情緒激動后感胸痛，經休息10分鐘后癥狀緩解。

◆2016年04月27日患者再次因“急性廣泛前壁心肌梗塞”到“昆醫附一院心內科”住院。當時行冠脈造影提示：冠心病雙支病變。于2016年04月30日行“冠脈支架植入術”。

冠脈造影（04.30）

RCA：非優勢，正常，可見右室前支逆供LAD遠段；

LM：正常；

LAD：近段完全閉塞；

LCX：正常，OM1可見血栓征象，遠段支架內通暢。

造影診斷：冠脈雙支病變

外院救治經過

◆患者入院后急查心肌酶學。提示肌鈣蛋白I：730ng/ml，診斷為急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，于2016年4月30日行CA+PCI術。

◆術后患者心肌酶學仍高，且出現少尿至無尿并進行性血肌酐升高，患者出現胸悶、氣促、不能平臥。

◆2016年5月2日患者出現呼吸困難，強迫端坐呼吸，大汗淋漓，少尿。HR：140次/分，BP：190/120mmHg，FiO2:85%，查血BUN：28.23μmol/L、SCr：558μmol/L、肌鈣蛋白>30ng/ml，轉入ICU進一步治療。

◆ICU給予無創機械通氣、托拉塞米60mg強化利尿、血管活性藥物維持血壓、抗感染、糾正低蛋白血癥、維持水電解質酸堿平衡等對癥支持治療。2016-05-04 肌鈣蛋白 40.139ng/ml，B型鈉尿肽：1338pg/ml，SCr：700.2μmol/L。

◆經院內多科室會診及云南腎臟病醫院李少華主任會診后，于2016年5月20日轉入云南腎臟病醫院接受進一步治療。

既往史

◆2型糖尿病20多年

◆高血壓病史10多年

◆血肌酐升高2年，SCr維持在280-300μmol/L。

入院查體

◆脈搏89次/分 體溫36.40℃ 呼吸25次/分 血壓145/84mmHg，SaO2：85%

端坐臥位，呼吸急促

◆顏面浮腫（+）

◆雙肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音減弱

◆心濁音界向左擴大，心率89次/分，律齊，心尖部可聞及III-IV級收縮期雜音

◆雙下肢重度浮腫

輔助檢查結果

◆2016-05-20:血常規：白細胞:9.55*10^9/L 中性粒細胞百分比:94.7% 血紅蛋白:92g/L 血小板:292*10^9/L

◆2016-05-20：血生化示：血糖：8.34mmol/L 尿素氮：20.40mmol/L 肌酐：765μmol/L 尿酸：562μmol/L 鉀：3.84mmol/L 鈉：125.8mmol/L 氯：93.6mmol/L 

◆2016-05-20：腹部B超示：

1、肝淤血聲像；

2、雙腎慢性功能衰竭聲像圖；

3、雙側胸腔積液；

4、膽、胰、脾未見異常聲像

心電圖（05.20）：

心室率92次/分，竇性心率、部分導聯ST段改變：ST：I、AVL、II、III、AVF、V1-V6壓低>0.05mv，電軸右偏。肢導聯低電壓。

心彩超（05.23）：

EF：34%  FS：16%、左房內徑（LA）：40、右室內徑（RVD）：23、左室舒張末期內徑：60

肺動脈收縮壓：44mmHg

結論：左房、室明顯擴大，二尖瓣少量返流，主動脈瓣輕微返流。室間隔、廣泛前壁運動減弱。主肺動脈內徑增寬并輕度返流。少量心包積液，肺動脈收縮壓中度增高，左室收縮舒張功能受損。

胸片（05.26）：

◆1.右中、下肺野滲出、雙側胸腔積液。

◆2.主動脈迂曲增寬，臥位心外形影

◆1.慢性腎衰竭 衰竭期

◆.2型糖尿病 糖尿病性腎病

◆3.冠心病 冠狀動脈支架植入術后

◆4.心力衰竭 NYHA IV級

◆5.高血壓病

既往治療方案

起始伊伐布雷定聯合超濾治療

◆1.伊伐布雷定5mg bid p.o. 維持治療

◆2.血液透析(HD)治療：每日連續超濾脫水，聯合使用高通透析器，患者心衰癥狀得到有效控制，干體重在1個月內由86Kg下降至70Kg，BUN由 20.4 下降至 7.89 mmol/L，SCr由  765下降至320μmol/L；患者目前的尿量也恢復到1000-1500ml。

◆3.生活質量明顯好轉：患者由端坐呼吸，到可以平臥，可以獨立行走，也不需要吸氧，生活可以完全自理。

患者心率的變化情況：經過1個月治療心率下降37%

治療后輔助檢查結果

胸片（06.23）：

◆1.雙下肺少許間質性改變；

◆2.左心室稍顯飽滿；

◆3.右側深靜脈留置管形態、位置在正常范圍。

心彩超（06.18）：

◆EF：41%  FS：20%

◆左房內徑（LA）：40

◆右室內徑（RVD）：19

◆左室舒張末期內徑：65

◆肺動脈收縮壓：41mmHg

【結論】

1. 左房、室內徑增大，室間隔運動減弱左室收縮功能指標降低。

2. 少量心包積液。

3. 輕度肺動脈壓增高。

4. 左室收縮舒張功能受損。

5. 主動脈內徑增寬。

治療前后心彩超結果比較

伊伐布雷定在特殊人群用藥的思考

腎功能不全患者如何用藥？

◆山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村

◆對于合并心腎綜合征的難治性心衰患者，我們還有獨立于心衰治療金三角之外的全新手段的秘密武器——伊伐布雷定聯合超濾治療

◆在充分了解藥物適應癥及藥代動力學的前提下，我們使出了我們的洪荒之力，結局是一個又一個的心腎綜合征患者疾病得到了有效的控制