寒痹——疼痛三兩三(張炳厚方)

【組成】　當歸、川芎、忍冬藤各30g，穿山甲9g，三七0.9g組成，因其方總藥量為三兩三錢三分，故名三兩三。另加桂枝、白芍治療風寒濕痹，即名寒痹疼痛三兩三。

【功效主治】　和血祛風，通絡蠲痹。用于寒痹疼痛。

【方解】　疼痛三兩三方中首選當歸，甘溫而潤，辛香善走，既能補血又可行血；二選川芎，辛溫香竄，走而不守；正如《本草求真》云“養血行血無如當歸，行血散血無如川芎”，兩者合用，且用量均重達30g，其功效倍矣。又選忍冬藤以通經脈、調氣血；穿山甲性善行散，能活血化瘀，軟堅散結，搜風通絡，透達關竅，通行十二經，引藥達病所；三七可通脈行瘀活血以止痛。諸藥相伍，共奏和血祛風、通絡蠲痹之功。方中血分藥之多，用量之大，充分體現了“治風先治血，血行風自滅”的要旨。張老師治療風寒濕痹多加桂枝、白芍，意在取桂枝解肌表風，溫通經絡，白芍能和血脈，收陰氣，二者相配，一散一收，調和營衛，能使表邪得解，里氣得和。

【驗案】　耿某，女，36歲。全身關節疼痛11年，近3年出現肌肉脹痛走竄，肢體痙攣麻木，四肢厥冷，每晚需以熱敷方能入睡。某醫院診為類風濕關節炎，多醫迭治，屢進溫經散寒、和血祛風、利濕之品，均告無效。1992年4月求治于張炳厚老師，來診時關節痛劇，已不能行走，以平車推入。診其脈弦細，舌質淡紅而少苔。追溯病史，11年前產后1周，因故在室外勞累過度，而突發踝關節疼痛、腫脹，未及時治療，后驟發全身關節劇痛，手指、足趾及雙膝關節腫脹、疼痛、僵硬，肢體行動不便，當時查血沉85mm/h，類風濕因子陽性，雙手關節X線片提示：類風濕關節炎性改變。服用布洛芬等消炎鎮痛藥病情緩解。后又因勞累而病情加重，服用西藥無效。3日前因遇風全身疼痛加重，活動不利。四診合參，診為風寒痹證，營血大虧，血不養筋，擬“疼痛三兩三方”加減：當歸、川芎、忍冬藤各30g，炒穿山甲、桂枝、白芍各10g，炒白芥子15g，炙麻黃6g，生黃芪40g，白花蛇1條，三七面2g(沖服)。每日1劑，早晚分服。3日后復診關節疼痛有所減輕，但肌肉走竄脹痛加劇，夜間尤甚。追問病人，既往每逢情緒波動即出現胸脅四肢走竄脹痛，遂于前方加生制香附各15g，白術20g，3劑繼服。藥后疼痛大減，唯雙手麻脹如故。3診仍以前方加桑枝10g，制馬錢子0.3g(沖服)，并囑其有效長服。1年后隨訪，關節疼痛緩解，血沉15mm/h，類風濕因子陰性。

【按語】　風寒濕三氣雜至合而為痹，故臨證當辨風、寒、濕輕重而用藥。風氣勝者為行痹，風為陰中之陽，中人最速，其性善走，竄入經絡，故發病范圍廣，往往全身盡痛。治宜養血榮筋為主，通絡祛風為次。祛風當選防風，而上舉病案以血虛血瘀為主，未用防風，充分體現了治風先治血的奧理。寒氣勝者為痛痹，寒為陰中之陰，乘其肌肉筋骨之間，營衛閉塞，筋骨拘攣，不通則痛。治宜溫經散寒，應首選附子、川烏、草烏、干姜。而上舉病案，雖四肢厥冷而未用姜附之品，是因患者陰血大虛，恐其辛熱重劫陰血，而重用黃芪代之。濕氣勝者為著痹，其癥見重著難移，濕從土化，病在肌肉而非筋骨。上舉病案，因有肌肉走竄脹痛，故重用白術健脾以祛濕痹而行津液。本例雖為風寒濕痹，但緣為產后中風，加之病史長久，故重在血虛，實為血痹。

治痹重用黃芪是張老師治痹證的又一特色，此是效仿王清任補陽還五湯之意。認為重用黃芪不在補氣而在通陽。黃芪能升陽通陽，走而不守，特別能通達衛陽而固表，兼可利水消腫；與當歸配伍又可旺氣生血，固表以御邪。

善用引經藥是張老師治痹的又一特色，根據病情、病位酌情選用1～2味引經藥，往往可收到佳效，但其用量宜輕不宜重。如上案用穿山甲通行十二經以為全身引經藥，手麻脹以桑枝引諸藥達上肢等。

氣為血帥，氣行則血行，氣滯血瘀者，必須行氣。本案一診效果欠佳，二診細問病人，知既往每因情緒波動而出現胸脅、肢體走竄脹痛，故加生制香附各15g，果然效果卓著。香附平而不寒，香而能竄，治一切氣，特別適宜婦女肝氣郁結引起的諸證；生香附清輕，其氣上行，上至胸隔、外達皮膚；制香附重著，其氣下降，下走肝腎，外徹腰足，二者并用，效貫全身。

張老師治痹還善用蟲類藥物，此類藥物能活血化瘀，通經活絡，搜剔諸邪，力專效宏。上舉病案除用穿山甲外，還加用了白花蛇，此藥能搜風通絡化瘀，尤其以追骨搜風力最強，能和緩因神經病變而引起的拘急、抽搐、麻木等癥。張老師根據不同病情還經常選用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龍、僵蠶、土元之類，特別強調用全蟲，因為全蟲足尾頭翅俱全，更能活血通絡，用這些藥治療諸般疼痛，尤其是久痛，能取得顯著效果。

臨床凡遇麻木之癥，張老師多用馬錢子沖服。馬錢子有劇毒，為諸醫所畏，而張老師使用本藥得心應手，分寸之握，效果之捷，妙不可言。

【方源】　張華東．張炳厚老師治療風寒濕痹經驗介紹．北京中醫藥大學學報，199