（2017年版）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南》。

臨床表現為：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或語不達意，甚或不語，偏身麻木；或出現頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，步履不穩等。

往往安靜狀態下急性起病，漸進加重，或有反復出現類似癥狀的病史。少部分患者可起病突然，病情發展迅速，伴有神志昏蒙。

發病前多有誘因，常有先兆癥狀。可見眩暈，頭痛，耳鳴，突然出現一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，1日內發作數次，或幾日內多次復發。

發病年齡多在40歲以上。

具備以上臨床表現，結合起病形式、誘因、先兆癥狀、年齡即可診斷中風病。結合影像學檢查（頭顱CT或MRI）可明確缺血性中風的診斷。

2.西醫診斷標準

參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》。

（1）急性起病；

（2）局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；

（3）癥狀和體征持續24h以上；

（4）排除非血管性腦部病變；

（5）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶。

（二）病類診斷

1.中經絡：中風病無意識障礙者。

2.中臟腑：中風病有意識障礙者。

（三）證候診斷

1.中臟腑

（1）痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。

（2）痰熱內閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質紅、舌苔黃膩，脈弦滑數。

（3）元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。

2.中經絡

（1）風痰阻絡證：頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

（2）痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

（3）陰虛風動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。

（4）氣虛血瘀證：面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.中臟腑

（1）痰熱內閉證

治法：清熱化痰，醒神開竅

推薦方藥：羚羊角湯加減。羚羊角粉沖、生石決明先煎、夏枯草、菊花、龜板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黃、膽南星等。或選用羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（2）痰蒙清竅證

治法：燥濕化痰，醒神開竅

推薦方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

（3）元氣敗脫證

治法：益氣回陽固脫

推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用，方藥為人參另煎兌服、附子先煎半小時等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

2.中經絡

（1）風痰阻絡證

治法：熄風化痰通絡

①推薦方藥：化痰通絡方加減。法半夏、生白術、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽南星等。半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當歸、桃仁、紅花、川芎等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

②飲食療法：適食月季花茶、山楂、橘皮、茯苓、黑木耳、海帶、昆布、蘿卜、燕、莜、蕎麥、玉米、芋頭、炸全蝎、金桔、玫瑰花等。忌食羊肉、狗肉、桂圓、荔枝及酒類、油炸食品。

（2）痰熱腑實證

治法：化痰通腑

①推薦方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、膽南星、瓜蔞等。或可選用大承氣湯加減。大黃后下、芒硝沖服、枳實、厚樸等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

②飲食療法：適食薏苡仁、蓮子、山藥、冬、黃、絲瓜、茯苓、黑木耳、苦苣、蘿卜、荷葉、燕、莜、蕎麥、玉米、芋頭、海帶等。忌食羊肉、狗肉、桂圓、荔枝、酒類、花椒、大料、油炸等食品。

（3）陰虛風動證

治法：滋陰熄風

①推薦方藥：育陰通絡湯加減。生地黃、山萸肉、鉤藤后下、天麻、丹參、白芍等。或可選用鎮肝熄風湯加減。生龍骨先煎、生牡蠣先煎、代赭石先煎、龜板先煎、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

②飲食療法：適食百合、黑芝麻、黑米、海參、鯉、鱉、雞、鴨、瘦豬肉，多食山藥、枸杞、芝麻、木耳等甘潤滋陰食物，多喝清淡湯類。忌食羊肉、狗肉、桂圓、荔枝、酒類、花椒、大料、油炸等食品。勿嗜食辛辣。

部分患者在此基礎上辨證屬于肝陽上亢證，治療宜平肝熄風為主，天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、生石決明先煎、川牛膝、黃芩、山梔、夏枯草等。

（4）氣虛血瘀證

治法：益氣活血

①推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。

②飲食療法：適食山藥、薏苡仁、黃芪、蓮子、白菜、冬瓜、絲瓜、木耳、赤小豆等。忌食生冷油膩、肥甘厚味。

3.常見變證

（1）呃逆

呃聲短促不連續，神昏煩躁，舌質紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細數者，可用人參粳米湯加減。西洋參、粳米等。

呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、厚樸、枳實、沉香粉沖服等。煩熱癥狀減輕，仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯治療。炒刀豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊菔子、鮮姜等。

（2）嘔血

嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質紅，苔薄黃，或少苔、無苔，脈弦數者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮等，或用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。

（二）針灸治療

1.醒腦開竅針法

（1）中經絡

主穴I：內關、水溝、三陰交。

主穴II：內關、印堂、上星、百會、三陰交。

輔穴：極泉、尺澤、委中。

操作：

主穴I：先刺雙側內關，直刺0.5～1寸，施捻轉提插的復式手法，施術1分鐘；水溝在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；三陰交沿脛骨內側后緣進針1～1.5寸，針尖向后斜刺與皮膚呈45°角，施提插補法，至患側下肢抽動3次為度。

主穴II：先刺雙側內關，直刺0.5～1寸，施捻轉提插的復式手法，施術1分鐘；再刺印堂穴，向鼻根斜刺，進針0.3～0.5寸，采用輕雀啄手法；繼刺上星，選3寸毫針沿皮平刺透向百會，施用小幅度高頻率捻轉補法，捻轉頻率為120～160轉/分鐘，行手法1分鐘；三陰交沿脛骨內側后緣進針1～1.5寸，針尖向后斜刺與皮膚呈45°角，施提插補法，至患側下肢抽動3次為度。

主穴II主要作為主穴I的替換穴位施用，多用于中風恢復期。

（2）中臟腑（痰熱內閉證，痰蒙清竅證）

選穴：內關、水溝、十二井穴。

操作：內關、水溝刺法同前；十二井穴以三棱針點刺出血。

（3）中臟腑（元氣敗脫證）

選穴：內關、水溝、氣海、關元、神闕、太沖、內庭。

操作：針灸結合，氣海、關元、神闕可用灸法。

（4）主要兼癥配穴

①椎基底動脈供血不足：風池、完骨、天柱。

②吞咽障礙：風池、翳風、完骨，咽后壁點刺。

③語言謇澀：上廉泉、金津、玉液點刺放血。

④手指握固：合谷透二間、八邪。

⑤足內翻：丘墟透照海。

⑥高血壓：人迎、合谷、太沖、曲池、足三里。

⑦血管性癡呆：百會、四神聰、風池、四白、太沖。

2.傳統針刺法

選穴：肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。

操作：毫針刺，平補平瀉。

3.張力平衡針法治療中風病痙攣癱瘓

取穴：上肢屈肌側：極泉、尺澤、大陵;上肢伸肌側：肩髃、天井、陽池；下肢伸肌側：血海、梁丘、照海;下肢屈肌側：髀關、曲泉、解溪、申脈。

操作：每日針刺1次，14天為1個療程。

4.項針治療假性延髓麻痹

方法：坐位，取項部雙側風池、翳明、供血，刺入1～1.5寸，針尖稍向內下方，施以每分鐘100轉捻轉手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，長針向舌根方向刺入1～1.5寸，吞咽、治嗆、發音分別直刺刺入0.3寸，快速捻轉行針15秒后出針，不留針。

5.病灶頭皮反射區圍針治療中風失語癥

方法：CT片示病灶同側頭皮的垂直投射區的周邊為針刺部位，毫針、圍針平刺。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉手法。

6.其他針法

（1）“靳三針”針法

頭針：顳三針，四神針。

體針：偏癱側肩峰下凹陷中及其前后方向各旁開約2寸處、曲池、外關、合谷、足三里、三陰交、太沖。

（2）“通督調神”針法

督脈穴位：水溝、神庭、百會、風府、至陽、腰陽關、命門等。

頭皮針：頂顳前斜線（運動區）、頂顳后斜線（感覺區）等。

體針：參考傳統針刺法。

（3）“賀氏三通”針法

強通法：十二井穴、水溝、百會等。

溫通法：病勢急者多用火針，病勢緩者多用艾灸。

微通法：用于中風病恢復期。

（4）“頭穴透刺法”針法

①精神癥狀：神庭透上星、雙曲差透五處、雙本神。

②失語：風府透啞門。

③大小便障礙：四神聰透百會。

④感覺障礙：絡卻透承靈透懸厘。

(5)腹針與灸法

腹針：取中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門、外陵及上、下風濕點。

灸法：關元、神闕、氣海，每次選1～2穴，每穴灸10～15分鐘。

（三）康復治療

1.循經治療：根據肢體功能缺損程度和狀態循經按摩，避免對痙攣組肌肉群的強刺激。手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。每日1次，10次1療程。

2.根據功能障礙分期治療

（1）軟癱期：相當于Brunnstrom偏癱功能分期I期。

①功能訓練

運動治療：盡早指導病人進行床上主動性活動訓練和各關節被動活動訓練。

作業治療：配合運動治療、物理因子治療等手段提高患者軀干及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過度到離床期，提高患者日常生活能力。

②推拿治療

首選叩擊法或拍法作用于患側，叩擊或拍打時手掌應盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發熱潮紅為度。若伴有患側上肢腫脹，可選用輕柔的滾法和推法治療，順序從下到上，向心性施術。

注意：各關節特別是肩關節、腕關節不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關節脫位。

（2）痙攣期：相當于Brunnstrom偏癱功能分期II～Ⅳ期。

①功能訓練

A.運動治療

控制肌痙攣：良肢位的擺放；Bobath技術中反射性抑制手法(RIP)、影響張力性姿勢（TIP）手法、控制關鍵點等手法；Rood技術感覺刺激，通過相應的感覺刺激抑制痙攣。

促進分離運動的出現：采用神經促通技術、運動再學習等訓練進一步促進患側肢體的分離運動。

治療性訓練：坐位平衡訓練、站立位平衡訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等。

B.作業治療

患側上肢負重練習降低肌痙攣。

日常生活活動能力訓練，提高雙上肢協調能力。

②麥粒灸：取十二井穴施麥粒灸法以降低肌張力。

③推拿治療

采用柔和的滾法、拿揉法、循經推法，緩解優勢側的肌痙攣。

運動關節法：緩慢伸肘、伸腕和伸指關節后，屈肘、屈腕和屈指關節；緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關節后伸髖、伸膝和跖屈踝關節，每處1～2分鐘。

（3）相對恢復期：相當于Brunnstrom偏癱功能分期Ⅴ～Ⅵ期。

①功能訓練：在繼續訓練患者肌力、耐力的基礎上，以提高身體的協調性和日常生活活動能力為主要原則。訓練內容有提高協調性、速度的作業治療（訓練活動與日常生活活動相結合，增加患側上肢和手的使用量，減少廢用對患側上肢和手的影響）和增強肌力、耐力的運動治療。

②推拿治療：采用運動關節類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關節攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。

（四）其他中醫特色療法

1.中藥熏洗療法

適應癥：肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態等。

操作：活血通絡的中藥為主局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次,每次15～30分鐘,水溫宜在37～40℃,不宜過高,避免燙傷皮膚?

2.物理因子治療

根據病情需要，可選用以下設備：多功能艾灸儀、數碼經絡導平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經絡導平治療儀、智能通絡治療儀等，開展物理因子治療，如神經肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋、針刺手法針療儀、智能通絡治療儀、腦電仿生電刺激等。

（五）西藥治療

參照2014年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》和《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》。主要包括危險因素控制、抗血小板聚集等，出現并發癥及時處理。

（六）護理調攝要點

1.飲食調理：低鹽低脂飲食，宜富含營養及粗纖維食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚膩之品。戒煙忌酒，限制茶、咖啡等飲品。

2.情志調護：重視情志調護，避免情志刺激。

3.二便調護：注意觀察大便性狀和尿量，保持大便通暢，避免用力排便。

4.精神調護：注意觀察患者“神”的變化，包括瞳神、神態、神志、呼吸等。

三、療效評價

（一）評價標準

參照國家食品藥品監督管理局2015年發布的《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》擬定。

1.改良Rankin量表

0～1分為臨床完全恢復或基本完全恢復，臨床結局良好。

＞1分為臨床結局不良。

2.美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）

治療后NIHSS評分減分≥5～7分為有效。或治療后NIHSS總積分≤1分為臨床恢復良好。

3.Barthel指數

100～95分為臨床完全恢復或基本完全恢復，臨床結局良好。

﹤95分為臨床結局不良。

（二）評價方法

1.神志狀態：通過Glasgow昏迷量表（GCS）評價，E3V4M5表明神志清醒。

2.神經功能缺損程度：通過NIHSS評價。

3.日常生活能力：通過Barthel指數評價。

4.病殘程度：通過改良Rankin量表評價。

5.神經功能缺損癥狀與并發癥評價：必要時針對患者出現的神經功能缺損癥狀和并發癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關量表進行評價。如根據Brunnstrom運動功能恢復分期、簡化Fugl-Meyer運動功能評分評價運動功能狀況，改良Ashworth痙攣評定量表評價肌張力狀況，簡短精神狀態量表（MMSE）評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。

（北京中醫藥大學東直門醫院 天津中醫藥大學第一附屬醫院 福建中醫藥大學附屬康復醫院）