確診后，術者需根據患者的年齡、生活背景制定治療方案與計劃。如果是疑難病例，那么就要與患者充分溝通，并制定多個計劃。確認患者想要保留患牙后，術者就可以盡全力治療了。

如果患者訴說病癥的牙齒為活髓牙，那么就要決定應該保留牙髓還是拔髓。得知患者的年齡后，原則上需要先進行蓋髓處理，尋找保留牙髓的可能性。如果患者年紀較輕，則可以進行直接蓋髓或是牙髓保守治療（AIPC），積極保留牙髓。但是，患者年齡較大的話就不一樣了。

開業當初，著者抱著“I LOVE PULP”的精神，無論如何都要保留牙髓。但是，當之后患者來院變得困難，著者出診為他們治療時又會想：“當時要是拔髓的話……”的這種情況也在逐漸增多。制定治療方案時不能使用同一個思路，而應根據患者的全身狀態，并在一定程度上預測患者將來可能出現的狀況，制定順應患者生活軌跡的最佳治療計劃。

下面，著者將以死髓牙為中心進行解說。

炎癥的急性期常伴有腫脹或疼痛，因此首先要將患者從疼痛中解脫出來。為了減少根尖部與根管內的壓力，可以切開至骨膜處，或是從根管減壓。

雖然關于開放根管這一治療方式，業內有贊成派與否定派，但只要能在最短的時間、不讓食物殘渣落入根管中的話，無論對術者還是患者來說，都是非常有益的治療方式。開放根管的話，就要讓患者每天來院，一旦根管內的排膿或滲出液減少，就立刻進行暫封。如果患者有咬合痛，那么調整咬合或去除修復體就能大幅減緩患者的疼痛感。

當患者因疼痛而來院，或是需要重新制作修復體的情況下，原則上需要對那些沒有癥狀卻發生炎癥的牙齒，或是既沒有癥狀也沒有炎癥，但根管充填明顯不良的牙齒進行根管治療。

篩選檢查時偶然發現沒有癥狀的根尖周炎，并且無需重新制作修復體的話，就是另一回事了。

醫療領域中最重要的一項原則就是早期發現、早期治療，遵照這一原則的話就應該對患者進行根管治療，但也要考慮到患者當時的年齡、可用時間等因素，有時術者也會不介入治療而是觀察經過。顧及患者所處的生活背景、長期與患者往來，這就是只有開業醫師才能做出的選擇（圖1）。

2004.1.23（初診時）            2008.3.5（觀察經過時）

2008.11.6（根管充填時）   2016.6.29（根管充填后7年7個月）

圖1  28歲，女性。初診時進行了全頜篩選檢查，發現2患有根尖周炎，但沒有自覺癥狀。著者向患者說明了治療的必要性，但由患者需要照顧生病的婆婆，因此以觀察經過為條件，沒有介入治療。觀察經過4年后，患者主動提出：“現在可以治療了，麻煩您了。”于是進行了根管治療。目前經過良好。

雖然把這句話放在牙體牙髓治療的書籍中有些奇怪，但著者還是想說一句“不介入”并不是對患者沒有好處（圖2）。但是，不介入治療的大前提是術者恪守觀察經過的義務，并且知道根尖周炎一旦擴大就要開始治療。事實上，有許多患者的牙齒只在根尖片上有透明區域，但幾十年都沒有出現癥狀。

2005.5.28（初診時）       2005.5.28（初診時）

2016.7.23(初診后11年2個月)   2016.7.23(初診后11年2個月)

圖2  46歲，男性。進行全頜篩選檢查時發現右上2 1有根尖周炎。約10年前在另一位醫師的診所接受過烤瓷修復。由于沒有自覺癥狀，因此著者在與患者商談后，決定觀察經過。

約11年后，不僅沒有介入治療，而且根尖周炎的范圍正逐漸縮小。著者原本想要治療根尖周炎并使用烤瓷修復的計劃也就泡湯了。

比較困難的是必須給那些沒有癥狀或根尖周炎，且曾經接受過根管治療的牙齒重新制作修復體。

如果自費治療的患者希望佩戴修復體，那么術者親手進行根管再治療會相對保險一些。如果幾年后患者出現癥狀，而根管再治療不是術者親手進行的話，就只能惋惜：“當時如果我來做根管治療就好了……”

如果醫保治療的患者本人不愿進行根管治療的話，我們也會在不進行根管再治療的情況下為他重新制作修復體。此時，必須告知患者出現某種癥狀的可能性。說實話，患者的口腔IQ或是對牙齒的價值觀、社會背景等都是不同的。即使術者事先說明過，但某些患者也會在出現癥狀后斥責：“你給我裝的牙齒很疼！”所以術者必須充分說明并確認患者是否理解。

無論如何，最好能向患者說明炎癥的原因與治療方式（盡可能提出多個方案），以及其各自所需的費用與時間、預后，并讓患者選擇適合自己的方案。