作者：陳志平

加拿大全球口腔醫療中心

牙周支持組織(Attachment apparatus)包括：牙骨質、牙槽骨、和牙周纖維韌帶，它們是使牙根可以穩定維系在齒槽骨中的重要結構；在生物體中，牙周支持組織可以持續不斷地更新再生。然而，牙周支持組織一旦受到感染侵襲或咬合損傷后，若沒有經過適度修復，那么根尖周旁的病灶就會成形，并逐漸擴展，牙齒因而動搖、無法承擔咀嚼咬合力，終至脫落。

就組織胚胎發育的微觀視角看來，牙周支持組織和牙髓組織系出同源，同屬間充質細胞層演化而來，彼此之間有許多相似與相互連通之處。然而，它們之間最大的不同是，牙髓組織受到牙本質層的包圍，當牙根發育完成后，牙髓組織的血液循環就會逐漸衰減成為末梢循環。一旦缺少了豐沛的側支循環供養，面對外來刺激所引發的炎性反應，即使已將感染源、致病菌大幅清除后，也無法自我修補復原；反倒因復雜的根管系統通道，方便致病原藏匿其間，即使經由系統性給藥輔助，免疫細胞和藥物也無法透過血液循環供給，進到根管通道中發揮功效。

反觀牙根外圍的結締組織，因為根尖周旁有著豐沛的血液循環支持，若生物體自身的免疫機制沒有功能障礙等缺失，只要稍將侵襲其間的致病菌、感染源清除后，根尖周邊組織就會啟動自我復原愈合機制，進行損傷修補；必要時，若再加以投藥，強化免疫細胞，更能包圍限縮殘留其間的致病原發展，最后將之完全吞噬清除；這就有如將病痛牙齒拔除后，只要稍加刮除已受感染或壞死的組織，齒槽骨終究會自我修補愈合一樣。而口腔醫師的關鍵角色，應該要著重在如何經由正確診斷并施行治療，來將根尖周旁的病灶消除，以成功地穩住該顆病痛牙齒，使其回復到基本的健康狀態，并得以繼續承擔咀嚼受力。

現代口腔醫學專業分工細膩，而根管治療以及牙周治療，常是成就各個專科工作的基石，若說這兩大專科的診療，是決定患牙是否得以保存的要角，絲毫也不以為過。施德醫師（Dr. Schilder）在教學時，常說任何病痛牙齒都可以經由根管治療，成功地被保存下來，(無論是否以手術性模式介入)，只要該顆治療牙的“牙周條件”是健康的、或者是給予適當治療后，它的“牙周條件”可以維持在臨床上可被接受的健康狀態，就可以成功達到留存病痛牙齒的目標。因為，施德醫師認為：維系一顆牙齒存活的要件，并非端賴牙髓組織的活力，而是更依存于該牙四周的附連組織健全與否。

根尖周旁病灶的形成，或說導致牙周支持組織受傷的原因，有以下3個可能的途徑：

源自牙周或來自牙齦溝的侵犯  

如果根尖周旁的病灶，單純是因牙結石的沉積，造成牙周支持組織的損傷，如牙周纖維韌帶的松弛或斷裂、牙槽骨或牙骨質層的吸收，致使牙齦組織發炎、腫脹、易出血，或牙齒動搖度加大，無法承擔咀嚼受力等等，只要沒有引起繼發性的牙髓組織感染或病變，那么只要單純地施行牙周治療，把牙結石刮除干凈，就可緩解癥狀并恢復健康。

源自牙髓組織的病變或根管系統的感染  

 如果牙髓組織因為齲蝕；或因窩洞制備、填補時過度的物理、化學性刺激；或因齒冠創傷、斷裂、或過度咬合碰撞所造成的傷害、或牙髓暴露等，進而導致牙齒的腫脹疼痛不適，那絕對就必須施行根管治療，才能清除感染、緩解該牙的腫脹、疼痛與不適。如果口腔醫師能夠確定根尖周旁的病灶，這是因為牙髓組織壞死后，毒性物質、或致病原，經由任何根管口散布出去所造成，亦即所謂的牙髓源性病變；那么只要單純地把根管治療確實做好，即做好對復雜根管系統的感染控制，并有效防堵住任何可能來自冠部或根尖的微滲漏，就可以緩解疼痛癥狀，并恢復根尖周旁的健康。但難免也會有些病例，其病變主要起源于根管內部感染的擴散，進而造成繼發性牙周支持組織的病灶，但因病程已經拖延過久，導致病菌著床于牙周支持組織既深且廣，或因感染到特殊難纏的致病菌種、或該顆患牙本身牙根形態（因有彎曲或深的凹溝等）特異或病灶發生在多牙根的分叉區域；甚至，若不幸地該根尖周旁病灶，同時又和牙周問題并合存在，（意即兩個雖獨自發生的病變源頭），因病灶擴展，最終形成內外交錯的情況，此時施行治療的準則在于“攘外必先安內”，亦即先做好牙根內部的感控（根管治療），接著再去處理牙根外部的治療，如齦下刮治(deep scaling)、根面平整(root planning)、或牙周翻瓣手術（flap surgery）等，一定得要雙管齊下，才能保得住該顆患牙，讓根尖周旁的病灶愈合復原完全，此后牙齒不再動搖、進而能夠承擔咀嚼咬合受力。

源自過度或傷害性的咬合創傷(Occlusal Vector)   

患者自身因應來自周遭政治、經濟、社會、環境、家庭、事業、學業或生活變動，所積累的心理與情緒壓力，在無意識或知覺的情況下，反復出現牙關緊咬或磨牙動作；或因齒列不整、具多數缺牙空位、或有不良咀嚼習慣，如喜好啃食堅果類、帶有嚼勁之食品，久而久之對病痛牙位所形成的創傷性咬合碰觸，同樣也會引發類似根尖周旁病灶。經過相當時間，若這不正常的咬合碰撞，進而對牙髓或牙周支持組織造成傷害，那么依序也得施行根管以及牙周治療，來緩解疼痛與不適。然而，口腔醫師必須能夠經由診察，并找出所有可能誘發這顆病痛牙位「創傷性咬合」的背景因素，且能一一將之去除，才有可能畢其功于一役，讓根尖周旁的病灶完全愈合復原。