| 溫膽湯出自唐代孫思邈的《備急千金方》，原文記載如下：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯。半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩。”現多用其治療膽虛痰熱不眠，虛煩驚悸，口苦嘔涎等。吳昆在《醫方考》中提到：“傷寒解后，多有此證，是方恒用之?！比弧按俗C”究竟所指何證呢? 學習方劑學我們見過溫膽湯，其主要病機為膽郁痰擾，主證是失眠。對原方的拆解中我們發現，二陳湯加清熱行氣之竹茹、枳實即是該方。二陳湯專和中焦胃氣，主治痰濕，溫膽湯是否也專治中焦痰濕，兼氣滯熱郁呢? 學習中醫學基礎理論我們知道，膽為中正之官，清凈之府，喜寧謐惡煩擾，喜柔和惡壅郁。膽屬東方甲木，歸足少陽經，其性溫和有賴于少陽之氣。大病或傷寒解后，胸膈余熱未盡，熱留而致少陽之氣受損。膽府被擾則虛煩甚則驚悸;膽失寧謐則口苦嘔涎;木失柔和不得升發則痰氣上擾致失眠。故而，本證應屬三焦失調，痰熱內擾之證。治宜清熱且通利三焦。方中竹茹清上焦之熱，枳實瀉下焦之熱，茯苓平滲中焦清氣，二陳和中焦胃氣，使三焦通暢則膽氣自順。《古今名醫方論》中言：“此治三焦而不治膽，因膽為生氣之源不宜苦寒直折也。”對此，《絳雪園古方選注》也有相似的論述：“溫膽湯，隔府求治之方也。熱入足少陽之本，膽氣橫逆，移于胃而為嘔，苦不眠。乃治于手少陽三焦，欲其旁通膽氣，退熱為溫，而成不寒不燥之體，非以膽寒而溫之也。” 多數學者認為，溫膽湯方證的病因主要在痰，治之要在于化痰。學習中藥學我們知道，半夏為化痰的首選藥。然半夏化痰的機理何在呢? 基于此，我們當首先明了痰飲的形成?！妒ホE總論》認為“脈道閉塞，津液不通”是痰飲形成的主要原因，巢元方也提出：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消散也”。到了金元時期，朱丹溪更是開治痰之先例：“順氣為先，分導次之”。在這里的“順氣”，我們既可以理解為氣機的升降出入，也可以理解為三焦的津液輸布。追溯于《內經》，治痰的機理更是顯而易見?！秲冉洝分休d有半夏湯治痰熱不眠的案例：“半夏五合，糯米一升，用清水揚萬遍煮服，汗出即已。半夏除痰而利小便，糯米益大腸，使上下通而陰陽自合。”這里指出治痰之法在于“上下通、陰陽自和?！?臨床中溫膽湯算得上一張常用方，老師曾戲言：“當辨不出是何證或不知用何方時，可考慮用溫膽湯”。乍聽似乎不明就里，然其中滋味卻值得深思。 見一案：常某，女，24歲。2012年4月9日就診。隱患肺結核曾服抗癆藥一年，現已停藥三月。自覺周身乏力，嗜睡，醒后仍覺困乏。納食欠佳，胃脘部憋脹、時痛，大便不成形。查其舌苔脈象，見舌質暗紅，舌苔薄白，脈象細弦略緩。證屬三焦失暢，脾虛肝郁。治宜調暢氣機，柔肝健脾。方用溫膽湯合枳術丸加減：姜半夏9g，陳皮12g，茯苓15g，枳實9g，竹茹9g，炙甘草3g，生白術30g，雞內金15g，生白芍9g。14劑，日1劑。水煎服400ml，早晚飯后溫服。 患者自述：“服兩劑后，諸證緩解，然大便仍不成形。繼服，現較前有明顯好轉。 按：本證屬痰濁內盛無疑：痰滯于肝則胃脘憋脹、時痛;痰阻于腸，大便不爽且不成形;痰困于四肢肌膚則困倦乏力;痰蒙擾心竅，輕則失眠重則嗜睡;痰停于脾土，納食欠佳。故此處以白芍柔肝，白術、雞內金健脾和胃，溫膽湯通調三焦。俾諸因得解，諸證得平。 又一案：王某，女，37歲。2012年4月3日就診。自述手足心發汗多年，指趾端四季冰涼，偶有心煩，睡眠正常?，F自覺兩目困澀，前額不舒。查其舌苔脈象，舌暗紅，苔薄白膩，脈細弦。證屬陰陽失和，氣郁濕滯。治宜調和陰陽，行氣化滯。方用溫膽湯合桂枝湯加減：姜半夏9g，茯苓15g，陳皮9g，枳實 9g，竹茹9g，桂枝9g，赤芍12g，雞內金15g，焦山楂15g，生龍牡各(同煎)30g，生甘草3g。7劑，日1劑。水煎服400ml，早晚飯后溫服。 按：陰陽失和則手足心汗;濕滯，陽氣不得不得布達四末，故見指趾端冰涼;濕滯，陽氣郁而化火，蒙擾心竅則心煩，循肝經上炎則目困，循膽經上犯則前額不舒。故用桂枝、芍藥調和陰陽，用赤芍者，取其化淤而不滋之意;雞內金、焦山楂消食導滯，生龍牡潛陽，溫膽湯行三焦之氣。 |
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