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通調三焦之溫膽湯

 一丹一水 2019-03-23
溫膽湯出自唐代孫思邈的《備急千金方》,原文記載如下:“治大病后虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯。半夏、竹茹、枳實各二兩,橘皮三兩,生姜四兩,甘草一兩。”現多用其治療膽虛痰熱不眠,虛煩驚悸,口苦嘔涎等。吳昆在《醫方考》中提到:“傷寒解后,多有此證,是方恒用之?!比弧按俗C”究竟所指何證呢? 學習方劑學我們見過溫膽湯,其主要病機為膽郁痰擾,主證是失眠。對原方的拆解中我們發現,二陳湯加清熱行氣之竹茹、枳實即是該方。二陳湯專和中焦胃氣,主治痰濕,溫膽湯是否也專治中焦痰濕,兼氣滯熱郁呢? 學習中醫學基礎理論我們知道,膽為中正之官,清凈之府,喜寧謐惡煩擾,喜柔和惡壅郁。膽屬東方甲木,歸足少陽經,其性溫和有賴于少陽之氣。大病或傷寒解后,胸膈余熱未盡,熱留而致少陽之氣受損。膽府被擾則虛煩甚則驚悸;膽失寧謐則口苦嘔涎;木失柔和不得升發則痰氣上擾致失眠。故而,本證應屬三焦失調,痰熱內擾之證。治宜清熱且通利三焦。方中竹茹清上焦之熱,枳實瀉下焦之熱,茯苓平滲中焦清氣,二陳和中焦胃氣,使三焦通暢則膽氣自順。《古今名醫方論》中言:“此治三焦而不治膽,因膽為生氣之源不宜苦寒直折也。”對此,《絳雪園古方選注》也有相似的論述:“溫膽湯,隔府求治之方也。熱入足少陽之本,膽氣橫逆,移于胃而為嘔,苦不眠。乃治于手少陽三焦,欲其旁通膽氣,退熱為溫,而成不寒不燥之體,非以膽寒而溫之也。” 多數學者認為,溫膽湯方證的病因主要在痰,治之要在于化痰。學習中藥學我們知道,半夏為化痰的首選藥。然半夏化痰的機理何在呢? 基于此,我們當首先明了痰飲的形成?!妒ホE總論》認為“脈道閉塞,津液不通”是痰飲形成的主要原因,巢元方也提出:“諸痰者,皆由血脈壅塞,飲水積聚而不消散也”。到了金元時期,朱丹溪更是開治痰之先例:“順氣為先,分導次之”。在這里的“順氣”,我們既可以理解為氣機的升降出入,也可以理解為三焦的津液輸布。追溯于《內經》,治痰的機理更是顯而易見?!秲冉洝分休d有半夏湯治痰熱不眠的案例:“半夏五合,糯米一升,用清水揚萬遍煮服,汗出即已。半夏除痰而利小便,糯米益大腸,使上下通而陰陽自合。”這里指出治痰之法在于“上下通、陰陽自和?!?臨床中溫膽湯算得上一張常用方,老師曾戲言:“當辨不出是何證或不知用何方時,可考慮用溫膽湯”。乍聽似乎不明就里,然其中滋味卻值得深思。 見一案:常某,女,24歲。2012年4月9日就診。隱患肺結核曾服抗癆藥一年,現已停藥三月。自覺周身乏力,嗜睡,醒后仍覺困乏。納食欠佳,胃脘部憋脹、時痛,大便不成形。查其舌苔脈象,見舌質暗紅,舌苔薄白,脈象細弦略緩。證屬三焦失暢,脾虛肝郁。治宜調暢氣機,柔肝健脾。方用溫膽湯合枳術丸加減:姜半夏9g,陳皮12g,茯苓15g,枳實9g,竹茹9g,炙甘草3g,生白術30g,雞內金15g,生白芍9g。14劑,日1劑。水煎服400ml,早晚飯后溫服。 患者自述:“服兩劑后,諸證緩解,然大便仍不成形。繼服,現較前有明顯好轉。 按:本證屬痰濁內盛無疑:痰滯于肝則胃脘憋脹、時痛;痰阻于腸,大便不爽且不成形;痰困于四肢肌膚則困倦乏力;痰蒙擾心竅,輕則失眠重則嗜睡;痰停于脾土,納食欠佳。故此處以白芍柔肝,白術、雞內金健脾和胃,溫膽湯通調三焦。俾諸因得解,諸證得平。 又一案:王某,女,37歲。2012年4月3日就診。自述手足心發汗多年,指趾端四季冰涼,偶有心煩,睡眠正常?,F自覺兩目困澀,前額不舒。查其舌苔脈象,舌暗紅,苔薄白膩,脈細弦。證屬陰陽失和,氣郁濕滯。治宜調和陰陽,行氣化滯。方用溫膽湯合桂枝湯加減:姜半夏9g,茯苓15g,陳皮9g,枳實 9g,竹茹9g,桂枝9g,赤芍12g,雞內金15g,焦山楂15g,生龍牡各(同煎)30g,生甘草3g。7劑,日1劑。水煎服400ml,早晚飯后溫服。 按:陰陽失和則手足心汗;濕滯,陽氣不得不得布達四末,故見指趾端冰涼;濕滯,陽氣郁而化火,蒙擾心竅則心煩,循肝經上炎則目困,循膽經上犯則前額不舒。故用桂枝、芍藥調和陰陽,用赤芍者,取其化淤而不滋之意;雞內金、焦山楂消食導滯,生龍牡潛陽,溫膽湯行三焦之氣。

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