國家醫(yī)保DRGs付費“4+26”城市試點啟動，包括4個直轄市及26個省地市，遍布全國各地，范圍廣泛，具有很強的代表意義。按照我國政策出臺第一年試點，第二年擴大試點，第三年全面推行的規(guī)律，DRGs付費是必然的趨勢，最大的挑戰(zhàn)莫過于對醫(yī)院績效模式的挑戰(zhàn)，倒逼“迭代升級”。

醫(yī)院績效模式分析

1、分析一下目前醫(yī)院績效主流模式有2：

模式1：績效工資=收支結余（或成本核算）×%×考核得分率（或扣款）

模式2：績效工資=（醫(yī)療項目點值-成本）×考核得分率（或扣款）

兩種績效核算模式，主要體現(xiàn)的“以醫(yī)療為中心”的粗放式收入增長模式，模式1體現(xiàn)的多收多得，模式2體現(xiàn)的是多做項目多得，與傳統(tǒng)的醫(yī)保按照項目“后付費”制度相匹配，醫(yī)院少做項目少收入，有可能人均費用較低，醫(yī)?？己藰藴室档停炊绊戓t(yī)院的收益，所以醫(yī)院不敢主動降低。

2、DRGs付費不同點在哪里？

DRGs付費與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式不同，主要體現(xiàn)的是“以成本和質量為中心”的內涵質量效益增長模式，主要不同點表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是，“打包付費”，按照相關疾病組打包付費，超支共同承擔、結余醫(yī)院留用，是醫(yī)保支付體制和機制的大變革。

二是，DRGs付費是“醫(yī)保付費和患者付費”同步模式，按照“打包付費”模式，每個病種組醫(yī)保支付有一定的比例標準，患者自費部分有一定的比例標準，例如醫(yī)保承擔70%，患者承擔30%，是按照付費標準，讓醫(yī)保清楚，讓患者明白，看病需要花多少錢。

三是，藥品、耗材變成本，在打包付費金額一定的條件下，藥品、耗材、防御性醫(yī)技檢查、過度治療都將成為醫(yī)院的成本，對原來的“以藥補醫(yī)、以技補醫(yī)”帶來重大的挑戰(zhàn)沖擊，倒逼醫(yī)院更加關注成本控制，而不是更加關注增收，結果導致增收不增效。

四是，激勵關注醫(yī)療服務質量提高，在醫(yī)療付費打包一定的前提下，如何提高技術水平，激勵醫(yī)院調整學科建設和病種結構，按照各自功能定位開展醫(yī)療服務，也有利于醫(yī)院提高精細化運營管理能力。

五是，DRGs付費，實行“同病同價”，配套轉診審批，有利于限制大醫(yī)院對中小病的虹吸效應，有利于分級診療推行。

DRGs付費對醫(yī)院績效模式“十大”挑戰(zhàn)

DRGs付費的推行，倒逼醫(yī)院運營機制轉換適應，對醫(yī)院績效模式帶來重大的影響，主要包括“十大”挑戰(zhàn)：

原來績效指導思想，激勵追求粗放式規(guī)模增長，與醫(yī)保按照項目后付費相適應，DRGs付費，需要激勵追求內涵質量效益增長，更加關注精細化運營，加強成本管控為主導，需要績效指導思想大變更。

科室要多得績效，需要多收才能拿到，DRGs付費推行，醫(yī)院績效模式不變，結果會造成刺激增收，醫(yī)保不買單，導致增收不增效。所以，對績效模式首先帶來的挑戰(zhàn)，就是績效指導思想。

DRGs付費，病案首頁是付費的重要依據(jù)，向每份病歷要效益，對于原來不關注病案首頁質量，如果不熟悉DRGs付費規(guī)則，主要診斷、次要診斷，以及并發(fā)癥等，病案首頁缺陷等，都直接影響到醫(yī)保支付，對醫(yī)院病案首頁質量管理帶來較大的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)在醫(yī)保按照總額預算與均次費用考核相結合的支付，對于中小基層醫(yī)院來說，本來可以診療的疾病不敢接診，擔心費用超編，導致轉診上級醫(yī)院，造成大醫(yī)院虹吸效應越來越強，DRGs付費實行“同病同價”，有利于各級醫(yī)院功能定位，確立學科建設和重點病種，對于醫(yī)療服務能不足，學科建設及病種與功能定位不匹配的醫(yī)院挑戰(zhàn)最大。

目前有兩種類型，一種類型是醫(yī)院床位使用率高，醫(yī)院績效激勵減少平均占床日，一種類型醫(yī)院是床位使用率低，醫(yī)院績效激勵適宜平均占床日，DRGs付費按照打包預付，是延長還是縮短平均住院日哪個好？

挑戰(zhàn)六、對防御性檢查的挑戰(zhàn)

我們清楚，醫(yī)院為了防范藥占比超標，防范醫(yī)療糾紛，需要做不必要的“防御性”醫(yī)技檢查，同時由于醫(yī)療技術服務收費價格不合理，通過醫(yī)技檢查獲得收益，被稱為“以技補醫(yī)”。DRGs付費，醫(yī)技檢查績效是激勵還是不激勵，擔心不激勵真的把費用降低下去，今年結余醫(yī)保支付了，明年會不會降低支付標準，所以各家醫(yī)院都在擔心這個事。

現(xiàn)在不怎么考核藥占比和耗材比，代之而來的合理二字，原來醫(yī)院對降低藥品和耗材價格不怎么關注，降低了醫(yī)院也得不到好處，因為醫(yī)生的正向收入較低，反而放任自由?，F(xiàn)在DRGs付費則不同，醫(yī)院需要關注藥材成為成本，績效需要加強控制。

DRGs付費，有了病種的“買價”，作為醫(yī)療服務提供方，醫(yī)院需要了解到底看病的病種成本是多少。連自己看病的“本錢”是多少都不清楚，績效怎么引導考核？所以最大的挑戰(zhàn)是算清病種成本。

DRGs付費來了，是采取傳統(tǒng)的刺激多收入和多項目的績效模式，還是另謀他路，是最大的挑戰(zhàn)。順應醫(yī)保買方市場變化，因應調整醫(yī)院績效核算模式，傳統(tǒng)績效核算模式需要迭代升級，需要適應醫(yī)院精細化運營機制轉變，精準設計績效核算模式。

DRGs付費來了，需要關注量效和質效，量效包括業(yè)務量效率情況，涵蓋門診人次、入院判診人次、出院人次、占用床日、手術級別人次等，質效包括醫(yī)療項目風險、DRGs相關指標、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、患者滿意度等，傳統(tǒng)的手工模式效率不高，勞動強度大，公信力不高，對信息化建設提出了較大的挑戰(zhàn)，為此，譽方醫(yī)管基于大數(shù)據(jù)技術，開發(fā)了《醫(yī)院精細化運營績效管理平臺》，包括“運營預算管理板塊、病種成本核算板塊、DRG分組質控評價板塊、績效核算考核分配板塊”，簡稱醫(yī)院精細化運營管理“四把刀”，為醫(yī)院管理提供適應DRGs付費制度改革有效的管理工具。

總之，DRGs付費改革“疾風暴雨”，牽一發(fā)而動全身，倒逼醫(yī)院的運營機制模式轉型，醫(yī)院績效“指揮棒”作用更加顯得重要，抱怨不解決問題，需要未雨綢繆，積極應對DRGs付費改革帶來影響和挑戰(zhàn)巨大才是真。