《中醫十大類方》苓桂術甘湯《傷寒論》

茯苓四兩（20g）　桂枝三兩（15g）　白術二兩（10g）　甘草二兩（10g）　上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

苓桂術甘湯是桂枝類方中的利水安神劑，適用于水飲證。中醫認為，凡長期疲勞、緊張、嗜好寒冷之物，均可以使陽氣受損，體內的水液停留不化而致病。其主要表現有：眩暈、動悸、胃內振水音、背中冷、咳嗽痰多清稀、胸脅支滿、小便不利、苔滑等。此時，中醫常用苓桂術甘湯治療。本方中茯苓是多孔菌植物茯苓的菌核，傳統用于治療伴有小便不利的眩暈、動悸，經常與白術同用。桂枝與甘草溫陽定悸，能治療心動悸、汗多、胸悶者。合而成方，苓桂術甘湯可以治療眩暈、動悸伴小便不利、浮腫的病證。苓桂術甘湯證如下：

1.心下動悸、或氣上沖胸、或眩暈；

2.腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內有振水音；

3.小便不利，浮腫傾向。

除上述指征以外，尚可以見到患者惡寒、小便不利、大便溏薄、口淡無味、常吐清唾、苔白滑等證。此外，本方證有發作無定時、時好時壞的臨床特征。即發作時各種癥狀甚劇，來勢頗猛，但去后則相安無事，而精神刺激、心身疲勞等常是引發本證的誘因。

本方證常出現在以下一些疾患中：

——以眩暈為主訴的疾患：如耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經衰弱性眩暈等。《傷寒論》規定：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”《金匱要略》規定：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”可見眩暈的同時尚有胸脅逆滿、動悸身搖等癥狀。此外，以藥測證，當有小便不利。有報告使用本方（茯苓30g、桂枝10g、白術30g、甘草6g）治療耳源性眩暈10余例，癥狀平均在5～10劑內基本消失。其見效的指征，首見尿量增加，隨即其他癥狀消失[1]。

——以心悸為主訴的疾患：如風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心肌炎等。臨床表現尚有疲勞感、汗多、胸悶、浮腫及小便不利等。

——以胃內有振水音為特征的疾患：胃下垂、胃潰瘍及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、神經性嘔吐、胃腸神經癥等。患者當有動悸、眩暈、小便不利等癥狀，胃鏡檢查可以發現胃內潴留液。

——以咳嗽、胸脅支滿為特征的疾患：如支氣管炎、哮喘、胸膜炎等。臨床尚見咳嗽痰多清稀色白、對寒冷敏感，并有眩暈、動悸等。筆者曾以本方治療1例診斷為支氣管炎、胃下垂的青年。其表現為咳嗽的同時，胸腹部有氣上沖，痰稀白，胸脅支滿，惡風，晨起臉呈浮腫貌。前醫投小青龍湯等無效，視體型瘦、面色黃白無華，舌質暗、苔白滑，用苓桂術甘湯7劑即效。

與本方作用相似的方劑有三：

一為茯苓桂枝甘草大棗湯（《傷寒論》），為本方去白術，加大棗而成。原治“臍下悸、欲作奔豚”。因大棗有緩急安神的作用，故本方對動悸、沖逆等證最為適合。心臟病、神經癥、貧血等多用此方。

另一方為五苓散（《傷寒論》）：豬苓20g、茯苓20g、澤瀉30g、白術20g、桂枝15g。本方的利水作用較苓桂術甘湯強。臨床見浮腫、小便不利、嘔吐、眩暈、動悸等證者，可以考慮使用本方。

還有一方為桂苓甘露飲（《宣明論方》）：肉桂5g、茯苓15g、豬苓15g、白術15g、澤瀉20g、石膏15g、寒水石15g、滑石15g、甘草3g。多用于發熱性疾患中伴見小便不利、嘔吐、頭痛、發熱、煩躁口渴者。

茯苓桂枝白術甘草湯

1.茯苓桂枝白術甘草湯《傷寒論》（苓桂術甘湯）

〔原文〕　傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。(67)

茯苓桂枝白術甘草湯方

茯苓四兩　桂枝三兩（去皮）　白術二兩　甘草二兩（炙）　

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【辨證提要】　本條為誤治導致脾虛飲停證證治及治療禁例。邪在太陽，誤用吐下，損傷脾胃陽氣，導致中虛運化失權，水飲內停。飲停心下，故心下逆滿；且胸下逆滿證以夜間為甚，氣候溫和則輕，遇冷則加重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。水飲內停，蒙蔽清陽，故起則頭眩，站立時，頭為高位，心脾陽虛，不能上養清竅，亦可能導致起則頭眩。脈沉主里，脈緊主有寒飲。故宜用茯苓桂枝白術甘草湯溫陽化飲。若誤汗，則更傷陽氣，使經脈失卻濡養，而身體震顫動搖而不能自主。

本病證是因中焦陽虛，脾失健運，氣不化水，聚濕而成。水飲停于胸脅，則胸脅脹滿；上凌心肺則心悸，短氣而咳；飲阻于中，清陽不升，則目眩頭暈；脈弦滑或沉緊，均屬水飲之證。治之之法，《金匱要略》明確提出：“病痰飲者，當以溫藥和之”，“短氣有微飲，當從小便去之”。本方即從溫化滲濕立法。故以茯苓為君藥，健脾并滲利水濕；臣以桂枝溫陽化氣，配合茯苓以溫化水飲；佐以白術補益脾氣，且助茯苓運化水濕；使以炙甘草調和諸藥，配合茯苓、白術兼能補脾，配合桂枝以甘溫補陽。四藥合用，共奏健脾滲濕，溫化痰飲之功。

【疑難探討】

如何理解氣上沖胸？

心陽虧虛，水氣上沖，其證有二：患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；或不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現的或脹、或滿、或悸等等見證十分明確，故也不難辨認為是水氣上沖病證。

如何理解“起則頭眩”？

起則頭弦一方面由于脾陽虧虛，水氣上沖，陰來搏陽；另一方面是因心脾陽虛，在站立時，頭位置最高，脾陽虛，不能上達高竅，清竅失養所致。

【病機關鍵】　脾陽虛弱，寒飲內停。

【診斷依據】　眩暈、納呆、乏力、胸脅痞滿、嘔惡、心悸、咳嗽、舌質淡、舌體胖、苔白膩或白滑、脈弦或脈沉緊。

【鑒別要點】

　苓桂術甘湯與苓桂棗甘湯的鑒別：苓桂術甘湯證表現為心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。乃脾陽虛弱，水停中焦所致。治療用白術不用大棗，重在健脾。有溫陽健脾利水平沖之效。苓桂棗甘湯證表現為臍下悸，欲作奔豚，乃心陽虛弱，下焦水寒之氣欲往上逆，治以溫補心陽，培土制水。治療用大棗不用白術，重在培土制水。

【治療要點】　

治法：健脾滲濕，溫化痰飲。

煎服法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

本方中茯苓作用有四：甘淡利水；養心安神；行肺之治節；補脾厚土。所以，茯苓一味而有消陰利水，養心定悸、補脾以固堤壩之全權作用，而為本方之主藥。桂枝在本方作用有三：通陽以消陰；下氣以降沖；補心陽以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣；如果只有茯苓而無桂枝，則不能上補心陽之虛，下不能通陽以行津液。由此可見苓，桂二藥相須相成，缺一不可。至于本方的白朮補脾協助茯苓以遠化水濕；炙甘草則助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫。加減法：若咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥濕化痰；心下痞，腹中有水聲，可加枳實以快氣行水。使用注意：本方藥性偏溫，且利小便，故痰飲化熱及陰虛之人忌用。

【運用思路】　苓桂術甘湯是溫陽化飲的代表方。臨床既可治脾虛水氣上沖，又可治脾虛痰飲內停，故其應用范圍非常廣泛。無論何病，凡因心脾不足而導致水飲內停或上逆者，皆可使用。

1.中陽不足，痰飲內停：經云：脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。此言水津之輸布，全賴脾土之轉運也。思慮勞倦，脾土乃傷，中運不力，水精未能四布，聚飲成痰，書所謂“脾為生痰之源”是矣。方用白術、茯苓、甘草，崇土以助其運；桂枝通陽化氣，使水飲從小便而去也。故可用本方治療痰飲病。“病痰飲者，當以溫藥治之”，太陰濕土，得陽始運，此之謂也。如臨床用此方治療肥胖癥、淋巴結腫大、皮下脂肪瘤、類風濕性關節炎關節腫大變形等屬脾虛痰飲證者。

2.痰飲上犯，清陽不升：《傷寒論》中苓桂術甘湯證表現為“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。”是屬痰飲上犯，清陽不升導致的眩暈。故常用于治療脾虛飲停導致的“美尼爾氏綜合征”、頸椎病、高血壓病等有眩暈、頭痛、頭昏、耳鳴癥狀者。

3.脾虛不攝，清陽下陷：苓桂術甘湯有健脾滲濕，溫化痰飲的功效，方中茯苓淡滲利水；桂枝溫陽降沖，助氣化以行水；白術、甘草補脾和中以制水。可用治療脾虛不攝，清陽下陷所致的下利、滑精、帶下、崩漏等病。

4.脾陽虧虛，筋脈失養：古云：“痿證獨取陽明”故后世治痿諸者，多從陽明著手。然脾虛痰飲停聚于中焦，陽氣不達于下肢，使筋脈失其溫煦濡養同樣可以導致肢體痿廢不用，用苓桂術甘湯溫陽利水，使飲去陽復、筋脈得養，痿證自愈。《內經》云：“陽氣者，精則養神、柔則養筋。”

5.心脾不足，水飲內停：心陽虛衰，坐鎮無權，脾陽不足，水氣上沖，陰來搏陽，而使胸陽閉塞，而心胸作痛；水氣凌心，則心悸而動；心律失調則脈弦而結；陰霾密布，胸陽不振，故胸中憋氣而使喉中窒塞；水邪發動，腎陽失于約束(腎之志為恐)，其人所以恐怖欲死。治以通陽下氣，利水寧心。臨床上心脾不足，水飲內停的心臟病心悸、心律失常、心源性水腫常用苓桂術甘湯治療。

6.肺脾兩虛，痰濕內停：《素問？經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”說明人體水液正常代謝時，肺與脾關系密切。如脾胃運化失常，谷入于胃不能散其精則聚濕生痰，水入于胃不能輸化其氣，痰飲內聚，可以影響肺氣的宣發和肅降。培土健脾，溫化痰飲，可以培土生金，故苓桂術甘湯常用于治療肺脾兩虛，痰濕內停的咳嗽、哮喘、咳而遺尿、遺尿癥。

7.脾胃陽虛，運化失權：脾胃是后天之本，氣血生化之源。脾胃陽虛，運化失權，痰濕內聚，導致中焦氣機升降失常，可表現為胃脘痞脹、胃痛、嘔吐、脘腹脹滿、氣短、形寒、喘、大便稀溏、小便短少、神疲、下肢浮腫、痰多、寐差等。

總之無論何種疾病，只要臨床表現為眩暈、納呆、心悸、形寒肢冷、嘔惡、胸脅滿悶、脘腹痞脹、咳嗽痰多、面色不華、口渴、失眠、發熱、少氣懶言、神疲乏力、形體消瘦、浮腫、自汗、全身關節酸痛、胃中有振水音、小便不利、氣上沖胸、大便不調、舌質淡、苔白膩、脈沉弦或沉滑，符合苓桂術甘湯證之病機者，皆可加減用之。

【參考文選】　成無己：陽氣不足者，補之以甘，茯苓、白術生津液而益陽也；里氣逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行陽散氣。《注解傷寒論》

拓展閱讀：

單捷小方：力專而用宏，故立竿而見影--眩暈案

     黃師弟子楊森榮師兄之母，2010年10月17日，突起眩暈欲倒，天旋地轉，氣逆欲吐，心悸欲脫，舌白不渴，臥床已兩天。森榮師兄出差剛從意大利返家，即與苓桂術甘湯：茯苓50克，桂枝20克，蒼術30克，白術30克，炙甘草30克。1劑。服藥30分鐘后，旋即緩解，下床活動如常矣。

      按：森榮之母素體弱多恙，居三水鄉間舊居，去歲曾突起胸翳心悸，家人即送往村衛生站，西藥處理后癥狀未能緩解，又擬轉三水市醫院，適楊師兄出差法國，致電與黃師商議后，即急煎桂枝45克、炙甘草30克，煎好后家人驅車追送往三水市醫院，醫生檢查暫未發現器質性疾患。但已用藥仍未緩解，即服湯藥，半小時胸翳心悸緩解，乃桂枝甘草湯證。

      此次眩暈心悸欲吐，正合仲師描述：“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”。森榮師兄謹遵黃師教導：“急證雖與重劑單捷小方，毋雜無礙”。力專而用宏，故立竿而見影。

編后：

本人親自體驗，一直有嗜好茶飲的習慣，素有體內濕氣重，舌苔白膩略滑，有黏痰，納呆，腹滿，時有心下悸，氣上沖，后背易發冷。

自己處方：茯苓25g  桂枝15g    炒白術10g  甘草10g

服后體會：三服后腹滿，喉嚨粘膩感，氣上沖感覺明顯好轉，尤其是后背冷感覺也好明顯。準備繼續堅持再服幾天看看后效。