王彬 宣志華 李曰慶

陽痿即勃起功能障礙(ED)，是指陰莖不能持續達到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活。最新研究顯示，我國城市男性的ED總患病率為26.1%，而40歲以上男性ED的患病率為40.2%～73.1%。據WHO預計到2025年全球受ED困擾者將達3.22億。

西醫治療ED的首選方法是口服PDE-5抑制劑，此外還有陰莖海綿體注射和陰莖假體等。這些治療方法均有其最佳適應癥，也有相應的副作用，雖能有效地改善陰莖勃起功能，但是對于患者的體質沒有直接的改善作用。

李曰慶教授30余年來致力于對陽痿的研究，積累了豐富的經驗。他認為陽痿的發病與肝腎密切相關，本虛標實，腎虛為本，肝郁為標，臨床治療時肝腎同治，以補腎疏肝作為基本治療原則，臨床效果頗佳，不但可以有效改善陰莖的勃起功能，同時還可以全面改善患者的體質。筆者有幸跟師學習，整理經驗如下。

1病因病機

陽痿，又稱“不起”、“陰痿”、“筋痿”、“陽不舉”、“陰器不用”等，明代醫家張景岳最先使用“陽痿”病名。李曰慶教授認為五臟功能失常均可導致陽痿的發生，有虛證也有實證，有陽虛也有陰虛，有寒證也有熱證。情志不暢、腎虛、血瘀、痰阻、濕熱是其主要病因。其中尤以肝腎與陽痿的發病最為密切，腎虛肝郁是其主要病機特點。

腎虛為本。腎藏精，主生殖。中醫認為腎為先天之本，主管人體生長、發育、生殖和整個生命活動的過程，是機體賴以調節有關神經、內分泌、免疫等系統的功能單位。天癸是在腎精充盈到一定程度上產生的，它是相火發生的根源，而相火是啟動人類性欲及宗筋勃起并產生生殖之精的原動力，正如內經上所云：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。腎中精氣在一定年齡段內保持充盈、滿溢狀態，天癸可以發揮正常的生理功能。隨著年齡的增長，尤其是中年之后，腎中精氣的逐漸衰少，天癸也隨之衰少而至枯竭，性機能、生殖能力及欲念逐漸衰退。

可見腎中所藏精氣的盈損對生殖活動的盛衰起著決定性的作用。任何導致腎中精氣損傷的情況，都有可能導致陽痿的發生。《諸病源候論·虛勞陰痿候》記載：“腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。”《景岳全書·陽痿》：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷；或以七情勞損傷生陽之氣，多致此證……”都闡述腎虛是陽痿的重要原因。

肝郁是標。肝藏血，主疏泄。肝臟具有貯藏血液和調節血量的作用，在性欲念的作用下疏導氣血下注于宗筋而致勃起。《證治概要》指出“陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣的血涌，而后自強勁有力”。肝的疏泄功能，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協調，起著重要的疏通調節作用。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢、氣血和調、經絡通利，臟腑組織的活動也就正常協調。《辨證錄》云：“肝氣旺則宗筋伸。”可見陰莖的正常勃起與肝密不可分。另外肝通過其疏泄功能對氣機的調暢作用，可調節人的精神情志活動。疏泄功能的異常時，會導致精神情志活動的異常。不良的情志刺激，又會導致肝主疏泄失常，導致陽痿的出現。《雜病源流犀燭》記載：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陽疾不起”。李曰慶教授認為現代社會生活節奏加快，競爭激烈，生活壓力加大，作息飲食無規律，酗酒嗜煙，體育鍛煉缺乏，會導致情志不遂或所欲不得，或焦慮過甚，或郁怒不伸等不良情志的產生，日久可影響肝臟的疏泄功能，導致肝氣郁結，肝血運行失暢，不能灌溉宗筋，而出現陽痿。與此同時，陽痿的出現，會影響兩性關系，打擊男人的自信心，在這種情況下會進一步加重肝郁的情況。所以，陽痿患者存在著一個“因郁致痿”和“因痿致郁”循環系統，如何打破這種惡性循環成為陽痿治療的重要環節。

陽痿的病機是腎虛為本、肝郁為標，本虛標實，并且相互影響，相互轉化。這是因為肝腎同源，共居下焦，皆寄相火，腎藏精，肝藏血，精血互生，肝氣疏，腎氣充，則宗筋榮潤，陽道可興；又腎、肝為母子之臟，母病可以及子，子病可盜母氣。故陽痿患者常肝腎癥狀互見。因而治療陽痿僅“從腎”、“從肝”論治，均有失偏頗。李曰慶教授在多年臨證的基礎上，細心觀察，衷中參西，認為陽痿患者多為標本相兼，虛實夾雜。這類患者多數既有腰酸乏力，陰部發涼，脈細無力等腎虛的表現；又有性格內向、精神不振或胸悶不舒、煩躁易怒等肝氣郁結的癥狀。綜觀舌脈癥表現為一種腎虛肝郁證候。

此外，肝郁、腎虛、濕熱等因素都可以導致陰莖氣血運行不暢，甚或瘀血阻滯于陰莖脈絡，陰莖失去氣血濡養則難以奮起，氣滯血瘀，既可阻塞陽道使其不通，又可阻礙氣血的運行與化生而成陽痿之癥，血瘀可以看做陽痿的終極病機。

2辨治體會

2.1補腎疏肝作為基本治療原則

針對大多數精神性陽痿患者腎虛肝郁的病機，應用補腎助陽、舒肝解郁的方法進行治療，常能取得滿意的療效。補腎助陽，李曰慶教授在臨床上多喜用血肉有情之品，如狗腎、蛤蚧之類，其他如仙靈脾、巴戟天、鹿角膠、菟絲子、山萸肉、雄蠶娥等，也可隨證選用，以上諸藥均入肝、腎二經，具有溫腎助陽、益腎填精之功效。舒肝解郁常用柴胡、當歸、白芍、陳皮等藥。柴胡、當歸、白芍為逍遙散中之主藥，可疏肝解郁、養血柔肝，且當歸能行氣緩急，尤為治療肝郁血虛之要藥；陳皮舒肝行氣，寬胸暢隔。諸藥合用，共奏補腎助陽、疏肝養筋、益腎振痿之功。

2.2活血化瘀通絡應用始終

血瘀所致陽痿的典型的臨床表現有舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈澀等較為少見，因此活血化瘀也必不可少，且早期介入并全程施用，治療時多在補腎疏肝的基礎上，聯合應用活血化瘀通絡法。結合該病的病理特點，臨床治療時選用活血化瘀藥時常加用蟲類藥，例如穿山甲、蜣螂、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、露蜂房等。正如吳鞠通所講：“且以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。