問曰：婦人年五十，所病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之。”

    溫經(jīng)湯方：當歸（二兩）芍藥（二兩）桂枝（二兩）吳茱萸（三兩）川芎（二兩）生姜（二兩）半夏（半升）牡丹皮（二兩）麥冬（去心，一升）人參（二兩）甘草（二兩）阿膠（二兩）

    上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。    亦主婦人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。

   我來試著解讀以上條文，首先“婦人年五十”，也就是到了更年期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說“年過四十，而陰自半”，這里是五十，那么當然也是“陰自半”了，“陰自半”就是陰虛了，所謂“陰”就是主要是血和津液（水），也即營養(yǎng)精微物質(zhì)。（“陽”是指氣、熱量、動能）

  “病下利，數(shù)十日不止”，這里是說這個人有便溏下利拉稀，而且長期不好，這里歷代醫(yī)家有些爭議，有的說“下利”當是“下血”，有的說“下利”就是下利， 只不過是瘀血所致之下利。其實來講，應該還是下利更說得通，如果是下血，則成為崩漏之癥，那又是膠艾湯證了。因此還以“下利”來做分析，下利有“利”和“痢”之分，如果簡單以陰陽寒熱來劃分，則有寒利、和熱利，寒利主要和肝、脾之寒有關，熱利為又為“熱痢”，比較復雜，多與肝熱肝風有關。在此不單獨討論。

  從“溫經(jīng)湯”方的組成來看，其主藥吳茱萸有三兩，入肝經(jīng)性大熱，可以推斷這里所說的下利應該還是寒利，所謂這里說下利病經(jīng)過數(shù)十日，但并沒有說這個人處于“危重”狀態(tài)，可見佐證了這里并不是熱性痢疾，否則數(shù)十日（仲景用詞多為虛指，數(shù)十日泛指很長時間）的話這個人肯定會瀉的起不來床，而且生命垂危了。

  那么這里說的“病下利、數(shù)十日不止”是指的病人為寒性體質(zhì)，長期便溏、大便不成形，可能每天大便次數(shù)較多，或經(jīng)常有想拉肚子的感覺，這種類型的人尤其是在女性當中還是有一部分的。

  而即便是寒性陽虛體質(zhì)，傷寒論的邏輯是“久利傷陰”，長期腹瀉必然會傷到津液（水），因此就會在陽虛的基礎上又增加了“陰虛”的問題，因此下一句條文就說“暮即發(fā)熱”，一到傍晚之后就發(fā)熱，這個發(fā)熱可以是全身性的低熱癥狀，也有可能是手心、腳心的發(fā)熱。這個癥狀就說明病人有“陰虛”。在這里多說一句，傷寒論的邏輯是，凡是這個人患病，在白天（清晨到中午）這個時間段比較嚴重的，就是陽虛而寒邪作祟，（傷寒論中的“晝日煩躁不得眠,夜而安靜”，以干姜附子湯主之——此為佐證），而如果是夜間（傍晚到半夜）這個時段比較嚴重的話，就是病人有“陰虛”而熱邪擾之。（如心煩不得眠的黃連阿膠雞子黃湯證）

  接下來，“少腹里急，腹?jié)M”，少腹就是小腹，對于女子來說里面有子宮，因為溫經(jīng)湯證伴有瘀血，而后面條文會說，這個瘀血來自于曾經(jīng)有“小產(chǎn)”，因而導致有瘀血沒有排凈而留在子宮，所以會少腹里急，也即小腹有拘急感；又有一個可能是，這個人常常有想腹瀉的急迫感，而少腹拘急，在現(xiàn)實中也是有可能的。有一些古代醫(yī)家主張說瘀血引發(fā)下利，這也是有可能的，如果按現(xiàn)代最新科學研究，其實人體腸道菌群失調(diào)可導致腹瀉，而如果一個人在子宮里有瘀血，也是會影響到腸道菌群的（整個腹腔乃是整體），所以說瘀血導致下利也完全說的通。

  腹?jié)M，這個患者一般會感覺肚子脹，但也不是像承氣湯證那種腸子里有干燥大便的那種，溫經(jīng)湯證的腹?jié)M，也有人說就是一種虛弱性腹?jié)M，患者可能自覺腹脹、或腸子里有“東西”頂著，其實這與肝脾失和有關，民間對于一些游走不定的肚子痛也有說是“肝氣兒”竄的，有時也說不清究竟是準確到哪個部位難受，或放屁后會緩解。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說，清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生（月真）脹。

  接下來“手掌煩熱”，前面已說是陰虛，有些女性還可以觀察到手掌皮膚粗糙；“唇口干燥”可以理解為嘴唇發(fā)干，嘴里發(fā)干、津液不足，這也是表示陰虛，如果按西醫(yī)來說，病人可能還有貧血的問題。這就是舊血（瘀血）不去，新血不生。

淺談《金匱要略》溫經(jīng)湯的使用（上）

(2018-02-12 13:43:45)

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