傷寒名家 | 疫病臨床與傷寒六經

昵稱68782831 2020-02-29

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▲疫病臨床與傷寒六經

——兼析新型冠狀病毒肺炎中醫治療中的六經辨證

導讀

歷史上中醫在與熱病（疫病）的抗爭中留下了豐厚的遺產，從漢末傷寒，到明清溫病，積淀成為臨床的基礎。張再良教授曾經撰文《傷寒雜病溫病一體論》，強調從整體上理解和把握臨床經典。今天面臨新冠肺炎的疫情，張教授的文章《疫病臨床與傷寒六經》，可以幫助我們貫通古今，啟發思路。疫情是戰場，現實是課堂。搞懂了溫疫與傷寒、六經的關系，面對臨床，醫者的應對可以更加自如。而通過新冠肺炎的實踐，醫者對經典的理解也會更加深刻。

作者簡介

張再良，博士，上海中醫藥大學教授，博士研究生導師。長年從事中醫經典的教學、臨床及研究工作。致力于中醫臨床證治的通識教育，提出了傷寒出血熱、六經九分法和熱病四分法，注重從臨床的疾病背景理解傷寒、金匱和溫病，倡導寒溫的融合，主張中西醫的一致。近10年在《上海中醫藥雜志》發表論著20余篇，代表作有《傷寒雜病溫病一體論》《傷寒、六經與方證》《六經九分法概述》等。

千百年來，熱病（疫病）是人類（也是醫學）主要面對的大問題。中醫所謂的外感熱病，今天看來，主要是指各種傳染病，因此廣義上都可以稱為疫病。溫疫在古代頻繁發生，帶來災難，也帶來醫學發展的機遇。中醫辨證論治的方法正是在熱病臨床的反復應對過程中逐步形成并完善的，中醫的臨床基礎也在熱病的應對過程中奠定。

眾所周知，中醫習慣上將熱病分為傷寒與溫病兩大塊，瘟疫和溫病靠近。每次溫疫的大流行都會留下醫家努力的痕跡，只是歷史久遠，很多已經依稀難辨，所以后人的看法不容易統一。今天重新思考，也許要結合一些現代認識，對問題的把握才容易到位。

▲時逸人著

疫病的臨床有特殊性，傷寒的六經有普遍性。如果認定傷寒是傳染病，也屬于疫病范圍，那么將二者放在一起看就很有意思，我們一定能夠從中得到啟發。今天遇到新型冠狀病毒肺炎的疫情爆發，中醫應該怎么認識、如何應對，往往會見仁見智，看法不一。歷史在現實中會產生回響，既往的外感熱病的知識，會自覺不自覺地左右我們的認識和實踐。歷史也是一面鏡子，溫故可以知新。現實是一個契機，借助這次新型冠狀病毒肺炎的臨床表現，聯系古人的實踐，可以加深我們對中醫臨床治療的理解。本文對此展開一些議論，拋磚引玉，希望有助于大家的思考。

歷史上溫疫與傷寒曾經對立

古代“疫”的特點，一個是患者病狀相似，另一個是致死率高。今天的傳染病，其概念更加寬泛。可以說，張仲景和吳又可遇到的都是傳染病，但為什么一個是《傷寒論》、一個是《溫疫論》呢？對此，我們是否已經充分注意，是否能夠深刻理解呢？

從歷史過程看，很明顯從金元開始，溫熱（溫疫）與傷寒分道揚鑣。劉河間倡導“火熱論”，指出傷寒“六經傳受，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之病”，臨床遣方用藥偏于寒涼瀉火，方用雙解散、防風通圣散等。到明末清初，吳又可著《溫疫論》，可謂登峰造極，將溫疫與傷寒對立，想要在疫病的治療上開創新的局面。

▲吳又可

中醫的臨床辨治，傷寒奠基在前，為什么后面的醫家不循常規，要另謀出路呢？這里我們注意到吳又可的敘述。原來在疫病的流行過程中，吳又可目睹當時的醫者普遍“誤以傷寒法治之”，而患者“枉死不可勝計”，書本和現實矛盾。在事實面前，吳又可觀察和歸納了溫疫與傷寒的不同，強調時疫是“感天地之癘氣……能傳染于人”，治療以“疏利為主”。而傷寒則是“感天地之正氣”“不傳于人”，治療“以發表為先”。在吳又可的眼中，溫疫和傷寒，涇渭分明，不容混淆。

吳又可敏銳地覺察到疫病的發生，是天地間別有一種癘氣所感，與一般的六淫之氣不同。從外感六淫到癘氣致病，在疫病病因的認識上是明顯的進步。吳又可認為《傷寒論》為外感風寒而設，所以疾病的傳變和治法與疫病完全不同。吳又可在治療上進而產生了“一病一藥”的設想：“能知以物制氣，一病只有一藥到病已，不煩君臣佐使品位加減之勞矣。”可見病因對抗其實并非西方專有，古人對此也曾有意識。

吳又可對傷寒的認識，主要來自《傷寒論》的原文敘述。姑且不論吳又可對傷寒能夠認識到何種程度，我們從治法上就可以直接感覺到吳又可面臨的困惑。基于以上的歸納，今天我們的思考應該更加深入一些，應該注意到臨床的疾病背景發生了巨大變化。限于篇幅，相關內容不能展開很多，請參見拙文《對<傷寒論>和<溫疫論>的再思考》^[1]。

▲文發表在《上海中醫藥雜志》2015年第7期

楊栗山的《傷寒溫疫條辨》步吳又可后塵，同樣對立傷寒與溫疫，對溫疫的臨床治療作進一步擴展，在治法上別出心裁，制定了升降散及其相關的系列方，提出了以升降散為代表的15首治療方劑。基本上一個是用清法，所謂“輕則清之”，相關方劑有神解散、清化湯、芳香飲、大小復蘇飲、大小清涼散、增損三黃石膏湯等；另一個是用瀉法，所謂“重則瀉之”，相關方劑有加味六一順氣湯、增損大柴胡湯、增損普濟消毒飲、加味涼膈散、解毒承氣湯、增損雙解散、增損三黃湯等。

楊栗山的臨床遭遇與吳又可不同，其將溫疫擴展到了溫病，但其中的“溫病大頭六證辨”講的是鼠疫，此六證乃溫病中之最重且兇者，因為仲景的《傷寒論》中無此證治，所以提出傷寒方不可以治溫病。也許在這方面，專病專方比較辨證論治療效更加獨到。楊栗山治療用升降散加減，比普濟消毒飲更有效果，同時認為：“惟劉河間《直格》、王安道《溯洄》，以溫病與傷寒為時不一，溫清不同治，方差強人意。”可見，溫疫與溫病相似處多，但和傷寒比較，則有明顯不同。

溫疫在溫病中作為分類之一，如《溫病條辨》的處理。但也有把溫疫另立，分別對待的。不管怎么說，溫病寬泛，溫疫狹小。如果再把視野放開，傷寒六經基礎，溫病相對專門。溫病的診療規律（衛氣營血、三焦）可以囊括溫疫，但溫疫必定還有自己的特殊之處。古人對立傷寒和溫疫，強調二者的不同，主要原因是出于對溫疫臨床治法方藥的考慮。吳又可對比傷寒與溫疫，臨床上有著積極的一面，告誡人們不要因循守舊，面對溫疫，必須另謀新法。

臨床上六經與溫疫難以分離

吳又可已經意識到了瘟疫“一病必有一氣”的問題，但治療上卻對疫癘之氣無奈，只能用達原飲透達膜原，使疫邪或出表或入里，然后再用汗、下祛邪外出。用六經證治的眼光一看，十分清楚，達原飲是傷寒六經辨治中應對少陽的方法，寒溫并用，升降氣機，扶正達邪。汗法走表是太陽溫散，下法入里是陽明寒瀉。

把眼光移到金元時期，北方醫家劉河間主“火熱論”，倡導傷寒六經傳受皆是熱證，應對熱病以寒涼藥為主。以后李東垣主“脾胃論”辨內外傷，有補中益氣的甘溫除熱。用歷史的眼光看，他們當時都面臨疫病的頻繁高發期，用六經證治的框架看，劉河間的方法偏陽明寒瀉，李東垣的方法重太陰溫補，治法方藥仍然不出六經。

▲金元四大家

這樣一看，劉河間、李東垣、吳又可面對疫病，要想有所突破，但方藥還是擺脫不了六經。古人的苦心所在，經驗獨到，但六經還是六經，規律客觀實在，不管當事人是否能夠清楚地意識到。當然，后來發生的疫病臨床不一定能夠體現出傷寒六經那么明顯的傳變規律了。從六經的治法方藥看，可以說，六經無處不在，疫病的臨床也如此。下面我們另外舉幾個例子來看。

對于小兒痘證，吳鞠通在《溫病條辨》中講到：“古方精妙，不可勝數，惟用表藥之方，吾不敢信，今人且恣用羌防柴葛升麻紫蘇矣。更有愚之愚者，用表藥以發悶證是也。（紫悶由梟毒太過，法宜清涼敗毒；白悶由本身虛寒、氣血不支，法宜峻用溫補氣血，托之外出。）痘證初起，形勢未張，大約辛涼解肌、芳香透絡、化濁解毒者十之七八。本身氣血虛寒，用溫煦保元者十之二三。大約七日以前，外感用事，痘發由溫氣之行，用錢（仲陽）之涼者十之八九，用陳（文中）之溫者一二。七日以后，本身氣血用事，純賴臟真之火，煉毒成漿，此火不外鼓，必致內陷，用陳之溫者多，用錢之涼者少也。若始終實熱者，則始終用錢，始終虛寒者，則始終用陳。”最后，吳鞠通總結并感嘆道：“痘科無一定之證，故無一定之方也……治痘若專主于寒熱溫涼一家之論，希圖省事，禍斯亟矣。”

再看王清任在《醫林改錯》中有關瘟毒吐瀉轉筋的說法：“上吐下瀉轉筋一癥，古人立名霍亂。”道光元年（公元1821年），“瘟毒流行，病吐瀉轉筋者數省，京都尤甚，傷人過半”“彼時業醫者，有用參術姜附見效者，便言陰寒；有用芩連梔柏見效者，則云毒火。余曰：非也。不分男婦老少，眾人同病，乃瘟毒也。或曰：既是瘟毒，姜附熱，芩連涼，皆有見效者何也？余曰：芩連效在病初，人壯毒盛時；姜附效在毒敗，人弱氣衰時”“活其血，解其毒，未有不一藥而愈者”。王清任的解毒活血湯（四逆散、桃紅四物湯加葛根、連翹）用于病初吐瀉，如果見到汗多肢冷、身涼眼塌，就非用急救回陽湯（四逆湯、理中湯加桃紅）不可了，不能因為患者有大渴飲冷而不敢用。

▲王清任

吳鞠通講的是痘證，王清任講的是霍亂，都是疫病。二者在治法上相通的是，或溫補氣血，或清熱解毒，前者太陰，后者陽明，急救回陽在少陰，還是沒有跳出六經證治的范疇。據此，我們可以追溯到《金匱要略》中的陰陽毒，用升麻鱉甲湯加減應對，應該是最為簡練的表達，陽毒在陽明，陰毒偏太陰。我們再看喻昌對疫病治療的歸納：“未病前先飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。營衛既通，乘勢追拔，勿使潛滋。”上焦升散是太陽的方法，中焦疏利是少陽的方法，下焦攻逐是陽明的方法，貫穿始終的是解毒，體現出專病專藥的意思。

臨床上如果應對疫病沒有特效藥，那么治療還是要回到辨證，用俞根初的話表達：“以六經鈐百病為確定之總訣；以三焦賅疫證為變通之捷訣。”吳又可以后，葉天士、吳鞠通有衛氣營血、三焦辨證的明確提倡，也是針對此類疾病的證治特點，在六經中走出了一條臨證的快捷通道，集中體現了寒涼藥物應用的規律和技巧，有意無意之間更加充實了六經證治代表的內容。

面對疫病，我們今天的臨床還會提到劉河間的防風通圣散、吳又可的達原飲、楊栗山的升降散、王清任的解毒活血湯等，這些都不是特效方，而是后人在六經治法方藥上的變通。其實，即便疫病的治療有了特效藥物，臨床仍然離不開辨證論治。支持療法、對癥處理仍然需要，現代醫學也是如此。行文至此，可以交代一下，傷寒這種疫病比較獨特，沒有特效藥，只能隨證治之，之所以能夠提供出六經辨治的方法，道理就在于此。有興趣者請參考拙文《思考<傷寒論>成書的疾病背景》^[2]。

新型冠狀病毒肺炎中醫治療的六經解析

當年的傷寒病產生了《傷寒論》，留下六經證治的方法。以后由于疾病的變化，臨床的應對層出不窮，極大地豐富了六經證治的內容，補充了臨床的治法方藥。今天的新型冠狀病毒肺炎，中醫積極面對，提出了治療上的指導方案。用六經的方法來解讀，古今對照，可以理解方案中中醫治療的基本原理和規律。為了閱讀方便，先把《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中的中醫內容擇其要列舉如下（略）。

在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中，中醫治療的內容有所擴展和補充，限于篇幅，以下僅作提示。在臨床治療期（確診病例）中，首先推出清肺排毒湯，然后，輕型分寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證；普通型分濕毒郁肺證、寒濕阻肺證；重型分疫毒閉肺證、氣營兩燔證；危重型增加了中藥注射劑的選擇；恢復期增加了氣陰兩虛證。

▲配伍清肺排毒湯

這次的新型冠狀病毒肺炎的診療方案，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的中醫證型相對簡單，治療期分為寒濕郁肺證、疫邪閉肺證、內閉外脫證3型，恢復期有肺脾氣虛證。在治療上，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》除了推薦清肺排毒湯，很明顯增加了濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、氣營兩燔證，恢復期補充了氣陰兩虛證等，供臨證選擇參考的范圍更大了。

從六經辨治的角度看，寒濕郁肺或阻肺證要用太陽溫散（與太陰溫燥也有關），邪熱壅肺證、疫邪閉肺證、氣營兩燔證要用陽明寒瀉（與太陽涼泄也有關），而濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證則寒溫兼顧，歸在少陽的位置合適，內閉外脫證用少陰回陽，肺脾氣虛用太陰溫補，氣陰兩虛則偏于太陽陽明（肺胃）的涼潤。這是從六經證治中提取出來的，更加符合新型冠狀病毒肺炎的臨床治療，可以作為臨證的參考。這可以視為縮小、簡化了的六經治法。看清了其中六經的基礎，就容易理解后來溫病的衛氣營血，再到具體病證的治法，都是一樣的道理。每個病證都有自己的特殊之處，都有六經變通的問題，亦即各病有各自的六經（證型）。至于臨床多見什么樣的證型，今天明白，其實是疾病在背后起了很大的作用。

作為指導方案，需要強調若干要點，以引起臨床上的充分注意。但是執行者如果不理解六經證治的原理和規律，就容易墨守成規，不知道變化。比如病初有溫散和涼泄的區別，病重有寒濕（濕毒）和溫熱（熱毒、疫毒）的不同，而在病情纏綿、寒熱往來、邪正相持之際有和解少陽的方法，在高熱傷陰時有少陰的救陰方法等。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》對有關內容有所補充，也是這個道理。六經證治中，溫散是麻黃、桂枝同用，涼泄是麻黃、石膏同用，太陽除了溫散法、涼泄法，還有調和營衛法。溫燥、溫補在太陰，寒瀉、涼潤在陽明，辛開苦降、暢達氣機，扶正祛邪在少陽。回陽救逆在少陰，滋養陰液在少陰，寒熱兼顧還有厥陰。這樣的六經，以法統方，從基本方、類變方到加減方，脈絡清楚，層次分明。筆者將六經證治歸納為六經九分法，具體敘述可以參見拙文《六經九分法概述》^[3]。

結語

從現實回看歷史，今天的新型冠狀病毒肺炎，可以和過去的傷寒、溫疫與溫病對照。面對疫病，專家研究、政府部門出面提供指導性的防治方案，并且隨時作出修正、補充。這在古代社會是不可能做到的事情，古代醫家必定會有一個更加漫長的摸索過程，個人努力所起的作用其實十分有限。所以，從傷寒病中間能夠摸到規律，在《傷寒論》中能夠將六經病證的方法固定下來，真是一件非常不容易的事情。

搞懂溫疫臨床和傷寒六經的關系，對我們理解問題有幫助。傷寒非疫的說法，容易造成誤解，即傷寒六經的治法方藥，用于后來遇到的各種疫病是否有效？很清楚，歷史上應對鼠疫，確實傷寒六經乏效。這不是六經不行，而是鼠疫（肺鼠疫）當時確實無藥可治。對于各個歷史時期醫家留下的醫著，我們不妨相互對照著看，這才有意思。把整個過程拉成一條線，然后分析各個時空位置上事物的異同。相異的地方，要多思考臨床的疾病背景；相同的地方，要提升事物的內在規律。

最后，引用一下當年謝觀說過的話：“傷寒與溫熱、瘟疫之別，尤為醫家所聚訟。蓋傷寒二字，古人既為天行病之總名，則其所包者廣……后世醫者泥于字面，一遇天行之病，輒以辛溫之劑治之。于是陽明成溫之癥，見殺于麻桂等方者多矣。”^[4]其進一步指出，后世醫者“偶遇不寒之疫，遂謂凡疫皆溫，本慮醫者以辛溫之劑誤施之溫熱，轉致末流泥溫疫之論，不敢復言傷寒。執一定之方，馭萬變之病，圣散子殺人，正由于此”^[4] 。謝觀感嘆：“有此二誤，而傷寒、溫熱、溫疫之爭遂如長夜不旦矣。”^[4]謝觀對時弊的針砭，是否在今天的疫病臨床中仍有警世作用呢？

全文已被《上海中醫藥雜志》錄用，將刊載于2020年“新冠肺炎專欄”中，已于中國知網網絡首發。