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臨床心血管系統:心力衰竭

 山河教育網 2020-05-06

第四篇心血管系統

心力衰竭的基本病因

基本病因

常見疾病

缺血性心肌損害

冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見原因之一

壓力負荷(后負荷)增加

高血壓、主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、有心室收縮期射血阻力增加的疾病

容量負荷(前負荷)增加

心臟瓣膜關閉不全,血液返流,如主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等;左、有心或動靜脈分流性先天性心血管病,如間隔缺損、動脈導管未閉等;慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥等

心力衰竭的誘因

誘因

具體內容

感染

呼吸道感染是最常見,最重要的誘因

心律失常

房顫(最重要因素)

血容量增加

輸液過多過快,鈉鹽攝人過多

勞累或情緒激動

妊娠、分娩、暴怒

治療不當

不恰當停用洋地黃、降壓藥

原有心臟病

冠心病發生心梗、風濕性瓣膜病出現風濕活動、合并甲亢、貧血

特別提示:

病因:心肌損害負荷重:

誘因:感染紊亂心失常,過勞劇變重負擔,貧血甲亢肺栓塞,治療不當心不安。

心力衰竭的代償機制

代償機制

特點

Frank-Starling機制

增加前負荷使回心血量增多,心室舒張末期容積增大,從而增加心排量,提高心臟做功量

心肌肥厚(心肌重塑)

心臟后負荷增加,心肌細胞數量不增加,而以心肌纖維增多為主,使心肌順應性降低,舒張功能降

神經體液調節

交感神經系統、腎素一血管緊張素醛固酮系統(RAAS)激活及各種體液因子的改變.如心力衰竭患者血中去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、心鈉肽、腦鈉肽、緩激肽等分泌增多

特別提示:

增負荷,肥心肌,交感腎素緊張系。

心衰時以下體液因子分泌均增加


分泌部位

功能

心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP)

ANP多由心房肌分泌,BNP由心室肌分泌

①擴張血管;②增加排鈉,對抗腎上腺素、腎素一血管緊張素的水鈉潴留;③ANP、BNP的水平與心衰嚴重程度正相關。是判定心衰進程和預后的指標

精氨酸加壓素

垂體

抗利尿;收縮周圍血管;維持血漿滲透壓

內皮素

血管內皮

強烈的收縮血管作用,參與心臟重塑

心衰的分級(NYHA分級)

l

患者患有心臟病,但活動量不受限制,平時一般活動時不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛

Ⅱ級

心臟病患者的體力活動受到輕度限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛

Ⅲ級

心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述癥狀

Ⅳ級

心臟病患者不能從事任何體力活動,休息狀態下也出現心衰癥狀,體力活動后加重

特別提示:

I級:功能雖不全,活動不受限。

Ⅱ級:休息無癥狀,活動可出現。

Ⅲ級:活動很受限,小動即出現。

Ⅳ級:休息也心衰,活動更加重。

慢性左心衰和慢性右心衰的鑒別


慢性左心衰

慢性右心衰

臨床表現概述

以肺淤血及心排血量降低表現為主

以體靜脈淤血的表現為主

癥狀

1.程度不同的呼吸困難:①勞力性呼吸困難:是左心衰竭最早出現的癥狀;②端坐呼吸:患者不能平臥,因平臥時回心血量增多且橫膈上抬,呼吸更為困難;③夜間陣發性呼吸困難:稱為“心源性哮喘”。④急性肺水腫:是左心衰呼吸困難最嚴重的形式。

2.咳嗽、咳痰、咯血:白色漿液性泡沫狀痰為其特點。

3.乏力、疲倦、頭暈、心慌。

4.少尿及腎功能損害

1.消化道癥狀:胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀

2.勞力性呼吸困難

體征

1.肺部濕性羅音。

2.心臟體征:心臟擴大、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律

1.水腫:首先出現于身體最低垂的部位,對稱性可壓陷性

2.頸靜脈征:頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征,肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

3.肝臟腫大

4.心臟體征:右心衰時可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音

特別提示:

    左心衰,肺淤血,氣短尿少夜端坐,咳嗽咳痰白泡沫,肺部濕哆心臟擴。

    右心衰:靜脈淤血主表現,三水兩大其他伴。消化癥狀最常見,勞力呼吸困難顯。低住水腫頸怒張,肝頸反流特征狀。肝大淤血伴壓痛,晚期腹水黃疸癥,右室擴大有雜聲,超聲心動看得清。解釋:三水兩大,指水腫、胸水、腹水;肝腫大壓痛,右室擴大。

心力衰竭常考的體征及檢查

體征及檢查

考點

心臟擴大的程度及動態改變

可反映心臟功能狀態

肺淤血的有無及程度

可直接反映心臟功能狀態

超聲多普勒

是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法

E/A比值

反映心室主動舒張功能。心動周期舒張早期心功能充盈速度最大值為E峰,舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰.E/A為兩者比值;舒張功能不全時,E峰下降.A峰增高

心力衰竭治療中利尿劑的應用

分類

代表藥物

    作用機制

    副作用

噻嗪類利尿劑

氧氯噻嗪(雙氫克尿噻)

作用于腎遠曲小管,抑制鈉的再吸收;噻嗪類為中效利尿劑,輕度心力衰竭可首選此藥

高尿酸血癥

袢利尿刺

呋塞米(速尿)

作用于Henle袢的升支,在排鈉的同時也排鉀,為強效利尿劑

低血鉀,必須注意補鉀

保鉀利尿劑

①螺內酯(安體舒通)②氨苯蝶啶

③阿米洛利

①螺內酯:作用于腎遠曲小管,干擾醛固酮的作用,使鉀離子吸收增加;②氨苯蝶啶、阿米洛利:直接作用于腎遠曲小管,排鈉保鉀

可產生高鉀血癥

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