近年來，免疫系統在介導耳蝸前庭病變中的作用越來越受到重視。根據尚未完全闡明的病因，自身免疫機制似乎是許多內耳疾病的根源。

這些情況的主要特點是存在異常的免疫反應，無論是否存在系統性自身免疫性疾病，這種免疫反應針對內耳的精細結構。免疫反應可以決定一個功能或解剖的改變，炎癥反應往往破壞聽力和平衡。根據他們的臨床表現，我們可以將這些疾病分為孤立性或與系統性自身免疫疾病相關。

本綜述旨在總結和描述與自身免疫機制有關的前庭病變，綜述近年來的科學文獻，并追蹤這些疾病的診斷和治療指南。

       眩暈在自身免疫性疾病中相對較常見；然而，它常常被誤診或歸因于中樞神經系統的改變，而不是特定的內耳受累。

       眩暈和其他聽前庭癥狀可能是自身免疫性疾病的第一表現，如果正確處理，可能有助于早期診斷潛在的自身免疫性疾病。 

       早期診斷免疫性眩暈可導致迅速啟動靶向治療，提高預防內耳不可逆損傷的機會。

       應該考慮眩暈患者的間歇期和眩暈發作期的交替的存在，因為它們可能提示潛在的自身免疫狀態。

以眩暈為主要表現、免疫介導前庭疾病主要有自身免疫性內耳病（AIED）、遲發性內淋巴積水（DEH）、梅尼埃病（MD）和雙側前庭病（BV）。

自身免疫性內耳病（AIED）的臨床表現為雙側快速進行性聽力損失，持續數周至數月，常伴有眩暈和/或耳鳴，有時癥狀波動。可能是原發性耳病，或繼發于自身免疫性全身疾病。主要影響中年婦女，由于誤診率高，其患病率尚不確定，但約占內耳疾病的1%。

1979年，McCabe首次描述了一組雙側特發性進行性感音神經性聽力損失患者，他們在接受皮質類固醇治療后聽力有所改善，從而確定了自身免疫發病機制。此后，由于內淋巴囊被認為是一個免疫活性器官，并且似乎通過循環抗體涉及雙重免疫反應（細胞和體液），因此證實自身免疫是本病的發病機制。人類對AIED的研究由于耳蝸的接觸有限而受到限制，但是對T細胞釋放細胞因子、腫瘤生長因子和干擾素γ的觀察表明AIED具有自身免疫性疾病和自身炎癥性疾病的特征。研究發現，在這些患者中，由于耳蝸固有免疫細胞識別自身抗原攻擊特定內耳結構，導致過度免疫反應，從而導致炎癥介質ICAM-1的釋放，從而增加血管通透性，促進活化淋巴細胞的趨化。漿細胞中活化的細胞毒淋巴細胞和免疫球蛋白會導致Th1過度反應（涉及IL-1β、IFNγ和IL-17的信號通路），以及免疫介導的組織損傷。其結果是免疫復合物沉積、微血栓形成、引起受損神經信號的電化學干擾、耳蝸和前庭結構的炎癥、血管變化、神經細胞變性和內淋巴積水。圖1顯示了耳蝸內淋巴積水的一個例子。

盡管如此，抗體的確切作用及其敏感性和特異性仍不清楚。因此沒有針對內耳自身免疫的抗原特異性試驗。目前，AIED的診斷是基于臨床表現和對皮質類固醇治療的反應。

皮質類固醇確實是這些疾病的一線治療方法，因為其他治療方法是有限的；甲氨蝶呤對患者的收益是有限的。耳蝸植入應用于疾病的終末階段，即一只或兩只耳朵出現嚴重的聽力損失或喪失功能的波動性聽力損失時。

圖-1 健康耳蝸（圖a）與豚鼠內淋巴積水（EH）耳蝸（圖b）。SV，前庭階；SM，中階（蝸管）；ST，鼓階；單箭頭提示對照組的Reissner膜（前庭膜）；雙箭頭指EH組Reissner膜擴張；*指耳蝸頂端處理后Reissner膜破裂。

Wolfson、Lieberman和Nadol等人首先報道了以“單側耳聾伴眩暈”為癥狀的遲發性內淋巴積水（DEH）。其特征是近年來出現嚴重聽力損失的耳朵出現嚴重的陣發性眩暈，或對側耳聾的正常耳朵出現眩暈和波動性聽力損失（對側型DEH）。

對側型DEH患者顳骨的組織病理學研究顯示，聾兒的病理改變與病毒性迷路炎相似，而正常耳的病理改變與梅尼埃病相似。

DEH可能是由膜迷路內淋巴吸收系統的遲發性萎縮或纖維閉塞引起的。最常見的聽力損失是青少年單側嚴重聽力損失，其次是內耳的聽覺創傷和病毒性迷路炎。從聽力損失發生到DEH發病的時間跨度為1到74年。

Harris和Aframian對7名患對側型DEH的患者的血清進行了免疫印跡分析：他們的血清對制備的牛耳蝸內耳抗原有反應，其中6名患者的血清中有針對分子量68kDa或35-36kDa抗原的抗體。這可能符合這種病理學的自身免疫假說。

同側型發病率高于對側型，對側型在老年人中更為常見。當復發的陣發性眩暈經保守治療不能控制或無效時，同側型DEH應行迷路切除術和耳蝸前庭神經切除術。然而，這種手術治療不適合對側型。近年來，鼓室注射地塞米松治療同側型DEH已獲成功。

梅尼埃病（MD）是一種特發性內耳疾病，其特征是間歇性眩暈發作、感覺神經性耳聾、耳鳴和耳悶脹感。它被分為典型的MD，有上述所有耳蝸和前庭癥狀，以及非典型MD，有前庭或耳蝸癥狀。

MD的確切病因尚不清楚，其病理機制被認為是膜迷路的內淋巴積水[16-18]。血管病變或病毒感染可能參與了它的發病，在大約三分之一的病例中，這種疾病似乎是自身免疫引起的，盡管確切的發病機制尚不清楚。

一些研究提供了自身免疫在MD發病機制中作用的證據：

1. MD患者的系統性自身免疫性疾病，如類風濕關節炎和強直性脊柱炎的患病率是普通人群的3-8倍。

2. 內淋巴囊是內耳的一個免疫活性器官，明顯參與了迷路積水的發病機制。

3. 通過注射抗原或單克隆抗體，可以在動物模型中實現誘發迷路積水 。

4. 在MD患者血清中檢測到自身抗體，如抗熱休克蛋白70、抗68-kD內耳蛋白抗體、抗髓鞘過氧化物酶零抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體。

5. 許多分子量為68kDa、58kDa、42kDa和28kDa的抗原在動物模型中被發現與誘導自身免疫性MD有關。

6. MD患者血清中存在1種或多種針對內耳抗原的抗體活性。

7. 在MD患者中發現的循環免疫復合物的作用在增加。這些免疫復合物可能通過在內耳結構中沉積而影響內淋巴囊的過濾功能。

8. 皮質類固醇治療的陽性反應。

近年來，許多研究者將注意力集中在內耳抗原的免疫反應上，并試圖鑒定這些自身抗原。Kim等人在原陣列分析中發現MD患者中檢測到的18種候選抗原增強了免疫反應，其中8種抗原的水平比對照組高10倍以上。在8例MD患者中檢測了分子量為23-48kda和63-75kda的小鼠內耳蛋白與患者血清之間的抗原抗體反應。Wei等人[33]發現MD患者的抗體與自體神經節細胞反應。他們認為，由于螺旋神經節自身免疫反應，微血管系統的改變可能觸發MD。Yoo等人在很多MD患者中也發現抗膠原II抗體水平的增加。鑒于MD治療的復雜性，讀者可參考Nakashima等人的文章咨詢。

雙側前庭病（BV）是指外周迷路和（或）第八神經的功能喪失。這是一種罕見的前庭疾病，Zingler及其同事描述了最大樣本的研究，他們確診了255名BV患者。

BV的特點是行走或站立時不穩定，在黑暗和/或不平坦的地面上，或在頭部運動時加重。此外，患者可能會描述頭部或身體運動導致的視力模糊或震動幻視。在安靜坐著或躺著時通常沒有癥狀。BV的診斷需要雙側前庭反射（VOR）功能明顯受損或缺失。這可以通過頭脈沖試驗（HIT）、視頻頭脈沖試驗（vHIT）和鞏膜線圈技術來診斷角度VOR的高頻范圍，也可以通過雙溫試驗診斷低頻范圍。

大約20%到50%的病例（所謂的特發性雙側前庭病，IBV）中病因仍然未知。其他的，病因可能是病毒性或血管性的。迄今為止，該疾病的基因突變尚未被確定。最近的研究表明BV與偏頭痛的有關，偏頭痛似乎在特發性BV中起著重要作用，而自身免疫可能是BV發展的調節因子。

已檢測到針對內耳組織的抗體；Arbusow及其同事通過對大鼠內耳冰凍切片的免疫熒光檢測，篩選出針對內耳結構的抗體。12例患者中8例檢測到以前庭膜迷路為主的IgG抗體，22例健康對照者除1例外，其余均為背景染色。在另一項研究中，77名受試者中有44名存在病理性自身抗體。因此，器官特異性抗體在BV中的作用尚不清楚。數據表明，大部分抗迷路自身抗體可能是繼發現象，但前庭損傷可能是一小部分器官特異性自身抗體與細胞免疫共同作用的結果。

治療主要基于類固醇治療；在無效情況下，早期啟動免疫抑制似乎是治療成功的關鍵。

下期“眩暈千度鄭州站”與大家分享全身自身免疫綜合征相關的前庭疾病。

文獻來源

Francesca Yoshie Russo, Massimo Ralli, et al. Immunologic research 2018 12;66(6):675-685