中醫書友會第2525期

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I導讀：我在讀到《北方醫話》的這篇文章時，立馬想到《直擊臨床講金匱》中宋柏杉老師講肺脹也講到越婢加半夏湯和小青龍加石膏湯的區別。文一作者的意思是，熱重于飲，用越婢加半夏湯；飲邪為主，用小青龍加石膏湯。宋老師講，肺氣腫急性發作，喘憋比較厲害時，用越婢加半夏湯（因為麻黃石膏量都大，大力宣散郁熱，一升一降使水飲氣化）效果如神；小青龍加石膏湯麻黃和石膏量皆小，肺脹喘憋輕，可用在過敏性鼻炎等多種情況。比較學習，收獲更大。再加一句：宋老師講的太好了！知其然更知其所以然，印象深刻。（編輯/王超）

越婢加半夏湯治療肺脹
作者/田興國

余嘗治一患者，哮喘反復發作二十余載，每逢季節更換時加重，冬季尤甚。犯病時胸部憋悶氣端，甚則不能平臥，自覺痰多阻塞氣道，痰氣上壅，咳吐黃痰，質稠而粘，不易排出。常靠氨茶堿、抗菌素和激素維持治療，然仍反復發作，故前來就診。察其形色，面黃消瘦，喘促氣短，唇有瘡痂。脈浮微滑，舌質淡紅，舌苔黃膩。

此乃肺脹，熱重于飲。

治以越婢加半夏湯加味治之。

方用炙麻黃9克生，石膏30克，炙甘草6克，生姜9克，大棗7枚，半夏10克，川貝9克，葶藶子（熬）12克，杏仁10克，射干9克。三劑，水煎服。

閑時學生中有謂用小青龍加石膏湯治之，何不用？

余曰：“二方雖同治飲熱俱見之肺脹，然各有側重。《金匱要略》：‘肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之’。既云‘心下有水’，說明小青龍加石膏湯證是以飲邪為主。因飲為陰邪，故用細辛、干姜、半夏，溫藥和之，以散寒滌飲；因兼郁熱，復加少量石膏治之。”

觀此患者，胸部憋悶，煩熱口燥，痰多色黃，質稠而粘，唇有瘡痂，舌苔黃膩，脈象浮滑，此為肺脹熱重于飲無疑。

若用小青龍加石膏湯，更有麻黃、桂枝配合細辛、干姜，則有傷陰動陽之弊病。依據‘寒者熱之，熱者寒之’之旨，宜越婢加半夏湯加味治之。

方種麻黃、石膏宜肺清熱；生姜、半夏、川貝降逆化痰；甘草、大棗調中健胃。配合葶藶大棗瀉肺湯者，正合《金匱要略》之‘支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之’之意，瀉肺氣以逐痰飲；復加杏仁、射干佐上方以宣肺平喘。全方具有啟上瀉下，清肺滌飲，宣降肺氣的功能，使肺氣清，飲邪除，則肺之宣降功能趨于正常，故以本方治之。”

越三日，患者復診，服藥后胸悶氣喘減輕，吐痰較前清利，色白，時或吐黃痰。前方既效，毋庸更方，復以七方三劑治之，患者諸證悉減。后繼續用上方加減調治三周，患者基本痊愈，可參加一般勞動。

《直擊臨床講金匱·第57講》節選
作者/宋柏杉

我們接著看一下肺脹。

“咳而上氣 此為肺脹”，上氣我們說了是哮喘，因此又咳嗽又喘，我們認為就叫肺脹。“其人喘，目如脫狀”，這是一個典型的肺氣腫的表現，憋得眼睛都凸出來了，有的人說這個是浮腫，也可能有道理，憋大勁了眼泡也會浮腫。

脈是浮大的，我們就用越婢加半夏湯。這個治療肺氣腫急性發作效果如神。

我們在臨床上經常會用到，以前我們有個老鄰居，老太太，農村的，她好傳東家長李家短，外號叫小喇叭，她每次犯喘就找到我們，我們用越婢加半夏湯，我們就開一劑，吃了她不喘了就停，犯了再吃，治療肺氣腫的急性發作期，如神。

我們前面講了，還有一個麻黃甘草湯也可以。但是如果有痰的，有痰飲，吐涎沫，吐那種泡沫樣痰，什么是泡沫痰？泡沫痰你吐出來是一種白沫，過一會兒化成水，這種就是泡沫痰，還是越婢加半夏湯更好用。

我們看看越婢加半夏湯方，這里邊有幾個組合：

麻黃配石膏：就是宣散郁熱以制水。

這是一個什么呢？典型的肺氣郁閉。肺在里面想往外面宣發，宣不了，外有風寒束著表，所以大量地用麻黃，開鬼門，用石膏散郁熱。麻黃從左路升，石膏從右路降，加快我們的循環，就將水氣化掉了。

麻黃配甘草：平喘如神。

生姜、大棗、甘草，補津液的不足。因為他總是吐涎沫，津液就會不足。

用半夏，我們說了，半夏能夠將上焦頭部和胸部的水飲給收回來。

我們書上說是化痰，我們講的經方用藥特點，開始聽著好像沒什么道理，有些有逆反心理的學員，就耿耿于懷，我經常跟大家講，你首先假設我是對的，你聽下去 聽完了再批判，有的學員斷章取義，剛聽一點就開始批判，這樣的學員學不好，這叫什么呢，這叫所知障，你把你現有的知識當成正確的，那么你還怎么吸收別人的精華呢，我們學習最好的態度，先認為自己不懂，然后虛心地學，把老師全部的觀點接納進來，轉化成自己的，這才是最好的學習方法。

下面我們接著看原文。

首先來說這是個肺脹，病名定了，肺脹就有上氣有喘，有哮有喘，脈也是浮的。但是這個就沒有目腫如脫，不像越婢加半夏湯憋得那么厲害，因此從方藥的用量來看，就有變化。

因為越婢加半夏湯麻黃是六兩，小青龍湯只用了一半，三兩，小青龍湯說心下有水，心下有水我們一般指的是胃，胃里邊有水。

我們看看小青龍加石膏湯方的組成：

麻黃配桂枝：解表散寒；

細辛干姜五味子半夏：滌除水飲的四味。

芍藥五味子：肺德在收，急食酸以收之，我們凈散肺了是不行的，要用芍藥和五味子收斂一下肺氣，嚴防肺氣的耗損。

石膏：這里用的石膏二兩，主要是為除煩而設，前面越婢加半夏湯的石膏，劑量就比較大，要宣散肺里面的郁熱。我們經方里有個特點，只要有煩躁，它就會加石膏，還有一個藥是知母，這兩個藥是除煩的，經方里唯一兩個除煩的藥。

所以說本來心下有水飲，我們用了小青龍逐水，然后我們這里邊煩躁而喘，我們除煩就加了個石膏。

小青龍這張方子很好用，在鼻炎哮喘里面應用得非常廣泛，我們臨床也有很多變化，我們可以小青龍加石膏湯，小青龍加杏子湯，可以小青龍加茯苓湯，還有小青龍加附子湯等等，我們有很多變化，這就根據臨床出現什么情況。

我們如何辨證施治？強人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合。你看我們把大人小孩的劑量，都給分了。我們治療小兒，我也習慣于這樣，不怎么減藥物的劑量，按大人的劑量開，讓按小孩的服量服，這樣就可以。