學會四逆散，看病就不難

莫為天下先 2020-09-17

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普普通通的一句話，其中蘊含著深刻的道理，隨著臨證的增多，愈發覺得這是我們臨床治療疾病的一個有效切入點。

一

方證分析

四逆散首見于《傷寒論》辨少陰病脈證并治篇第318條：“少陰病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”

組成：甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥各十分。上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。

四逆散由柴胡、枳實、白芍、炙甘草四味藥組成。柴胡、甘草實為小柴胡湯的雛形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥相伍，實為助肝用，補脾體，疏肝氣，暢脾氣是也。白芍、甘草，芍藥甘草湯也，相伍酸甘化陰以生津血，泄郁結，暢氣道。枳實、白芍乃《金匱要略》枳實芍藥散（產后腹痛、煩滿不得臥，枳實芍藥散主之）相伍宣暢氣血，治療產后氣血郁滯之腹痛。枳實、柴胡、白芍乃大柴胡湯重要組成部分，三藥相伍，疏肝木，理脾滯，解樞機。

四味藥物組方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳實主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相輔相成，調理樞機以治療多種“氣機紊亂”之病。

在氣，枳實破滯降氣，柴胡疏散升氣，白芍收攝失位之氣，甘草和其不調之氣；在血，柴胡揚氣行血，枳實破瘀滯，白芍通營和血，甘草緩中補虛調養新血；在表里，柴胡舒啟外達，枳實消瀉內降，白芍疏通經絡，甘草和調臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實、白芍走陰。陽升陰降，升降相宜，氣機無礙，流通百骸。四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機，調暢道路，宣布陽氣。

從原文中分析，仲景就提示了本方可治療很多疾病。

或咳，凡見胸中陽氣失去宣通的咳嗽、胸悶等，諸如見咳引兩脅疼痛的可用四逆散加減治療。或悸，見于心陽失宣引起的心慌、驚悸，可用四逆散加減治療。或小便不利，見于膀胱氣化失司引起的小便量少、尿頻、尿急等可用四逆散加減治療。或腹中痛，或泄利下重者，見于肝氣郁滯，肝木乘土引起腹痛、腹瀉等，可用四逆散加減治療。

從上可知，凡是呼吸系統、心血管系統、泌尿系統、消化系統疾病皆可運用四逆散。

為何應用四逆散可以治療多種疾病？因為四逆散是“調肝”的有效方劑和代表方。

張子和云：“諸病皆生于氣。”沈金鰲在《雜病源流犀燭》中總結“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化。若衰與亢，則能為諸臟之殘賊。”從肝的生理功能上講，肝為血臟，功能貯藏和調節全身的血量，故五臟六腑皆賴血以養，肝罷極之本，疏調氣機，故肝可使五臟六腑功能調和，抵制外邪。

二

四逆散臨證化裁

老師在臨床中運用四逆散可謂爐火純青，涉獵病種廣泛，總結老師臨證中應用四逆散的病證、處方如下：

1.肝郁氣滯證

腹部、胃脘疼痛，脹滿不舒，痛無定處，連及兩脅，攻撐走竄，每因情志不遂而加重，噯氣則舒，心煩易怒，時作太息，不思飲食，寐差，舌苔薄白，脈弦。

治療處方：柴胡疏肝散加減。

2.肝氣犯胃證

胸脅胃脘脹滿疼痛，呃逆噯氣，嘔吐，或見嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦數等。

治療處方：柴胡疏肝散合左金丸。

3.肝脾不調證

胸脅脹悶竄痛，抑郁或急躁易怒，納呆，腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或大便溏結不調或腹痛欲瀉，泄后痛減，舌苔白或膩，脈弦。

治療處方：逍遙散加減或疏調湯。偏于瀉者用四逆散加痛瀉要方。

疏調湯是國醫大師張震的方子，組成為：柴胡、香附、郁金、枳殼、薄荷、丹參、川芎、白芍、白術、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、暢達氣機、補益肝腎。以調肝為組方基礎，柴胡、香附、郁金、枳殼、薄荷以疏肝之氣；白芍、川芎、丹參、甘草以養肝之體，“見肝之病，知先傳脾”，以白術、茯苓、甘草健運中州；輔以淫羊藿以益腎，肝腎同源，補腎以益肝。全方組方精妙，調肝氣、養肝體以暢達氣機。

4.肝郁脾虛證

胸腹脹滿，口淡不渴，不思飲食，或有惡心嘔吐，大便溏瀉，困倦嗜睡，舌不紅，苔厚膩。脈滑或弦滑。

治療處方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不運，濕濁困中所致諸癥。

5.肝郁濕熱證

頭暈、面目紅赤、脾氣暴躁、口干舌燥、口苦、頭暈、口瘡頻起，小便黃，煩躁不安，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈弦數。

治療處方：四逆散合龍膽瀉肝湯加減。

6.肝郁腎虛證

急躁易怒，腰酸腰痛，胸脅脹痛，善太息，夜尿頻急，或大便泄瀉，舌質暗紅，苔白或凈，脈弦細沉。

治療處方：逍遙散合六味地黃丸。

7.肝郁血瘀證

咳嗽，咳血，咳痰，兩脅脹痛，身上瘀斑或肌膚甲錯，舌質暗或有瘀斑，脈弦或澀。

治療處方：逍遙散合桃紅四物湯。