厥陰病提綱中其中一個證候是“氣上撞心”,實即屬于一種“氣上沖”,究竟氣上沖的核心病機為何?本章欲對《傷寒論》與《金匱要略》中的九種“氣上沖”的方證作全面分析,以便加深理解厥陰病的概念。以下先從《傷寒論》15條說起。 一、桂枝湯證的“氣上沖” 在《傷寒論》第15條說:“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法;若不上沖者,不得與之。”本條是《傷寒論》中最早出現“氣上沖”一詞的條文,理解其含義對其他“氣上沖”證有重要意義。 1.氣上沖的爭議 本條“氣上沖”的含義,過去多有爭議,如在《傷寒學》說:“這里的氣有兩種理解,一是病人自覺癥狀,‘氣上沖’即病人自覺胸中有氣上逆;一是指太陽經氣,‘氣上沖’即太陽經氣上沖,與邪相爭。總為表證仍在之意。”以上兩種理解,其實沒有沖突,前者是證候(臨床表現),后者是病機,兩者互有關聯,但仔細推敲這兩種說法均有問題。 第一種解釋是說“胸中”有氣上逆,但是在仲景書中各種氣上逆之證,一般有明確說明氣上沖的起點與止點,例如《金匱要略》奔豚病篇說“從少腹起上沖咽喉”,具有明確起止部位,可是這條桂枝湯證卻未有明示,所謂“覺胸中有氣上逆”的“胸中”是從何得知?“胸中”是氣上逆的起點還是終點? 至于第二種解釋,所謂“太陽經氣”是什么?若太陽經氣是指“足太陽膀胱經”的氣,則當是在后背部出現氣上沖,這則與胸中有氣上逆的解釋不同。故此,對于本條氣上沖的含義,需要再作重新考釋。 2.氣上沖的成因 首先指出,這種“氣上沖”并不屬于奔豚病。15條是太陽病誤下后,若見氣上沖,則可繼續以桂枝湯,因此“氣上沖”不可能是奔豚病的氣上沖,若是奔豚則不當選用桂枝湯,而該選用桂枝加桂湯。 細看15條的文字,氣上沖是有具體指涉的,指太陽病的陽氣上沖。句中說“其”氣上沖,“其”是指向前段文字內容,例如在《傷寒論》第8條說“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也”,這里的“其”指前文的“太陽病”,又如16條說“觀其脈證”,“其”是指前文誤治后的壞病。因此15條說的“其氣上沖”的“其”,也是指向15條的前文“太陽病,下之后”的情況,是因為誤下以后傷了“其氣”,是故出現上沖。這里值得探討“太陽病”的“氣”究竟為何?這里的“氣”當指“陽氣”,例如《傷寒論》48條說“陽氣怫郁在表”,陽氣在表是否通暢,或者仔細說營衛二氣在表是否得和,是太陽病主要考慮的問題,參筆者《傷寒六經原意·六經縱論》一文,太陽病的概念范圍,除了主“表”之外,亦包括了“上焦”之證。因此太陽病的“氣上沖”,當屬上焦的陽氣上沖。 細說上焦氣上沖的機理,是由于上焦陽氣不通,使中焦之氣不能上達,使氣郁而上沖。參《辨脈法》說:“寸口脈陰陽俱緊者,法當清邪中于上焦,濁邪中于下焦……三焦相混,內外不通,上焦怫郁,臟氣相熏,口爛食龂也;中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉,胃中為濁,營衛不通,血凝不流。”這里出現“氣上沖”的原因,是由于上焦受邪后陽氣不通而郁滯,逼使中焦之氣不能上散,故說“中焦不治”;胃中腐熟水谷后所產生的營氣,本當透過脾氣上升,卻由于上焦郁滯而無法上行,故說“脾氣不轉,胃中為濁”,但由于中焦本身無病,中焦陽氣能夠上行,故此胃氣上沖。又如《金匱要略》十篇8條又說“夫瘦人繞臍痛,必有風冷,谷氣不行,而反下之,其氣必沖;不沖者,心下則痞”,本證先見“繞臍痛”,在《金匱要略》十篇20條說“關上,積在臍旁”,由于臍部屬于中焦(參《傷寒六經原意·三焦營衛與體表部位對應關系》一文),繞臍痛是中焦胃寒之象,故上文說“谷氣不行”,若中焦胃虛不甚,胃中濁氣則有力上沖;但假若胃虛較重,胃中濁氣停滯在心下而見心下痞。 再看15條的氣上沖,是由于太陽病誤下以后,表氣與上焦陽氣略有受損,邪氣郁滯在表與上焦,但是中上二焦陽氣未虛,因此陽氣上沖以除其郁滯。由于誤下以后,陽氣受傷的程度,可視乎誤下的力量、正氣的強弱程度等因素,結果需要視乎誤治以后的表現作判斷。太陽病誤下后,能夠出現氣上沖,反映中上二焦的陽氣不虛,故此可繼續用桂枝湯,若上焦陽氣偏虛則不當出現氣上沖,例如在43條說“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之”,同樣是太陽病而誤下,本條卻沒有出現氣上沖,而見微喘,反映上焦陽氣偏虛,邪氣進一步入內到上焦,故此并非出現氣上沖,治療上亦不可單用桂枝湯治之,而改用桂枝加厚樸杏子湯。這即是15條緊接以后16條所說的:“太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也。”太陽病誤治以后,若太陽病仍不解,此時亦未必可使用桂枝湯治療,而需要“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。 3.氣上沖的表現 “氣上沖”一詞,一方面指陽氣上沖的病機特點,但是按15條的論述來看,氣上沖亦是一種臨床表現,以助判斷何時使用桂枝湯。可是,15條只寫“氣上沖”三字,沒有注明氣上沖的起點與終點,究竟這上沖是怎樣的一種表現? 本條是在仲景書中,唯一只寫“氣上沖”而無注明氣上沖“終點”的條文。在其他氣上沖條文之中,雖然未必有寫明氣上沖的起點,但均有列明氣上沖的終點,例如說“氣上沖胸”、“氣上沖心”、“氣上沖咽喉”等。如此理解,則似乎張仲景對于氣上沖的“起點”并非最主要關注,不是每一種氣上沖均有明確的起點感覺,“終點”部位則是更重要的辨證要點。 參筆者《傷寒六經原意·三焦營衛與體表部位對應關系》一文中指出,張仲景對三焦與體表部位有明確的對應關系,在上焦的反映部位,從上到下分別為喉中、胸中、心中與心下。由于桂枝湯證的氣上沖,是上焦郁滯所導致,而無中下焦之病,故此氣上沖并不可見在心下以下的部位,而只可能在心下之上。至于15條的氣上沖,到底應當上沖到哪一個部位?這主要視乎邪氣在上焦位置,既然本證能出現氣上沖,反映上焦之虛較輕,邪氣較不深入,故此邪氣在上焦之上部如喉中、胸中的機會較大,較少機會出現氣上沖在心中與心下,可以是氣上沖至“胸咽”的一個范圍,如《金匱要略》的茯苓桂枝五味甘草湯證,即是寫“氣從小腹上沖胸咽”的一個終點范圍。由于張仲景在本句中只是說明氣上沖而無指明部位,或許表示氣上沖的終點位置并不固定,只要有上焦的氣上逆感覺,即是本條的辨證要點。 順帶討論,上焦的氣上沖,或許接近于《金匱要略》所述的“上氣”,亦即是一種類似咳嗽的病情。參筆者在《傷寒解外方證原意·小青龍湯可不發汗》一文中指出,上氣是呼吸氣息引胸中上氣而引起的咳嗽,上氣當見咳嗽,但與咳嗽的區別,在于上氣當見胸中因呼吸氣太過而擴張,這又與后文的“短氣”相對應,短氣者呼吸不及、胸中未能擴張。由于上焦郁滯,陽氣欲伸,按機理可出現這種咳嗽上氣的表現,以宣散上焦之郁滯。氣上沖能否與咳嗽上氣畫上等號,尚需要更多研究探討。 4.類似“氣上沖”的病情 如上述所說,桂枝加厚樸杏子湯證中因誤下以后見“微喘”,從病機上大概而言亦可理解為一種類似“氣上沖”的表現,只是由于其陽氣較虛,故此無法上沖,但正氣依然意欲抗邪。相反,假如誤下后氣無力上沖,則可出現《傷寒論》21條的病情:“太陽病,下之后,脈促、胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。”這條亦是桂枝湯證而經過了誤下,可是氣不能上沖,而病仍在上焦,故此不可再用桂枝湯治之。從證候所見,誤下后上升之氣受損,但仍逼迫欲展,卻又伸展不能,于是出現脈促、胸滿,邪氣停滯在胸中,衛氣不能宣散出表,未能像43條出現微喘。 15條是專指誤下后而氣上沖的情況,假若是其他誤治,亦可有類似氣上沖之象,例如《傷寒論》25條說“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法”,這條服了桂枝湯,經過了大汗出,當屬于誤治,可是病尚未傳變,而見脈洪大,此脈可屬氣上沖的另一種表現。由于本證并非經過誤下而損傷上焦衛氣,并非邪氣入內進入上焦,故表現并非典型的氣上沖,而是由于在表的陽氣受傷,腠理疏松,故上焦衛氣宣散太過,因而出現脈洪大,仍可與桂枝湯治療。 再如24條說:“太陽病,初服桂枝湯,反煩,不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。”此條的反煩不解,亦類似于“氣上沖”之象,服桂枝湯后病仍不解,是由于表氣郁滯較重,使上焦陽氣郁滯胸中故見“煩”。由于表郁之象較重,單用桂枝湯未能解決,更會加重郁滯,而表郁又未達到麻黃湯證的程度,故此先用針刺法以疏解表郁,再用桂枝湯治療。 討論了桂枝湯證的氣上沖后,對氣上沖的機理有了一般的理解,以下再進入“各論”部分,討論各種“氣上沖”證的機理。 二、上焦不虛(郁滯)“氣上沖”證 在仲景書中還有約十首方證,可算是直接“氣上沖”的病證,其中可分為兩大類,一類是“上焦不虛”(郁滯)的氣上沖證,另一類則是“上焦陽虛”的氣上沖,兩種證情均與上焦有關。以下先討論上焦不虛的氣上沖證。 1.表氣偏虛,邪在上焦: 桂枝湯證(上文已有所論,從略) 2.表氣郁閉,上焦不通: 葛根湯證 在《金匱要略》第二篇12條說:“太陽病,無汗而小便反少,氣上沖胸,口噤不得語,欲作剛痙,葛根湯主之。”此條用葛根湯治療“欲作剛痙”,亦見“氣上沖胸”。是因為風寒束表較重,表氣郁滯而見無汗;上焦不通,津液不下而見小便少;由于胃氣充足,加上上焦郁閉,中焦陽氣上升受阻,故見氣上沖胸;津液不通而肌肉失養,則見口噤不得語。 此證的氣上沖胸,與《傷寒論》33條相約:“太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。”本條出現“嘔吐”,屬類似“氣上沖”的表現,而《金匱要略》的葛根湯證則是在多種葛根湯證條文之中,表氣郁滯最重、津液不通較甚,因而正邪交爭激烈,故能引發“氣上沖”。按筆者在《傷寒六經原意·脾約》一文中所述,太陽陽明合病即是所謂“脾約”,是由于表氣郁閉同時胃氣充實,導致脾氣散精上行太過,但卻受到表氣郁閉所約束,實際上本條所出現的“氣上沖胸”,亦可屬于脾約之列,氣上沖即是中焦脾陽氣上沖上焦,意欲沖破表氣郁閉的約束,接近于葛根加半夏湯證見嘔吐的機理。本條葛根湯證能治氣上沖胸,參筆者《傷寒解外方證原意·葛根湯屬太陽傷寒代表方》一文,葛根湯專一宣通表氣,是治療傷寒表實表氣郁滯之方,當表郁解除則上焦自通,氣不上沖。 3.寒水停滯上焦:瓜蒂散證 《傷寒論》166條說:“病如桂枝證,頭不痛、項不強、寸脈微浮、胸中痞硬、氣上沖喉咽不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。”此條一般認為屬于痰阻上焦胸中,阻礙了氣機上升,使表氣不和,故出現“病如桂枝證”。但原文中明確以“胸有寒”作表述,即使是由于上焦痰飲停滯,亦當是因寒邪在上焦、陽氣不通導致寒水停滯,可是由于正氣不虛,故此不用小青龍湯的溫化寒水之法,而是以瓜蒂散涌吐治之。 本條并非因風寒襲表,故無頭痛項強等見證;因寒水停滯胸中,上焦陽氣受阻,故三部脈中獨見“寸脈微浮”,且胸中痞硬;由于上焦胸中寒水停滯而中焦無病,中焦精氣上升而受到上焦阻礙,陽氣意欲沖破阻滯,故見“氣上沖喉咽不得息”,氣上沖的位置較葛根湯證的“氣上沖胸”更高,到上焦的最高位咽喉。 3.小結 以上三者的氣上沖均屬于上焦不虛,中焦亦無病,三者病位略有不同。桂枝湯所治療的氣上沖是由于誤下之后,表氣偏虛,上焦陽氣逼迫而上沖;葛根湯則是表氣郁閉而胃氣盛實,使中上焦陽氣升散受阻;瓜蒂散則是上焦胸中寒水停滯,因而中上焦陽氣上升受阻。各種上焦不虛的氣上沖證,均是由于上焦郁滯而正氣不虛,則中上二焦之陽氣上沖以解除郁滯。 三、上焦陽虛的“氣上沖”證 除了上述上焦不虛的氣上沖證外,較多的氣上沖證是由于上焦陽虛,中下二焦陽氣相對偏盛而上逆所致,各種證情均涉及下焦。 為何各種上焦陽虛的氣上沖均是源自下焦?這與下焦腎陽有關。下焦是腎所居處,《難經·六十六難》說:“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經之根本也,故名曰原。三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷于五臟六腑。”張仲景繼承了《難經》的思想,下焦腎陽之氣即是三焦的原氣,若腎氣偏虛,則腎氣欲動,如《傷寒論》理中丸方后注說“若臍上筑者,腎氣動也”,《辨脈法》又說“下焦不闔,清便下重,令便數、難,臍筑湫痛”,均是下焦腎陽氣虛,則可出現的病證。 另一方面,三焦與沖脈、督脈有緊密關系。《難經·三十一難》說“三焦,其府在氣街”,是指三焦之源在沖脈的氣街,而氣街與督脈相連,《素問·痿論》篇說“陰陽總宗筋之會會于氣街,而陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡于督脈”,再參《素問·骨空論》說“督脈者,起于少腹以下骨中央……其少腹直上者貫臍中央,上貫心入喉,上頤環唇,上系兩目之下中央,此生病從少腹上沖心”,下焦的氣上沖證,是從督脈循經上行。 下焦之氣與肝腎有關,而氣上沖則必須有上焦參與。《金匱要略》八篇1條說“師曰:病有奔豚,有吐膿,有驚怖,有火邪,此四部病,皆從驚發得之。師曰:奔豚病從少腹起,上沖咽喉,發作欲死,復還止,皆從驚恐得之”,這里強調奔豚是由于“驚恐”所致,按《素問·陰陽應象大論》說“恐傷腎”,《傷寒論》112條亦說“亡陽,必驚狂”,可知“驚恐”與腎陽虛、元氣受損相關。另外在《素問·金匱真言論》篇說“藏精于肝,其病發驚駭”,《素問·調經論》篇說“肝藏血……血有余則怒,不足則恐”,《靈樞·本神》亦說“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實則怒”,可知肝病則見驚恐,奔豚病所強調由“驚發得之”,實即強調病在肝腎。再看《素問·舉痛論》說“恐則氣下……恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣不行矣”,恐能使上焦氣閉,下焦氣滯不行,是奔豚病的重要機理,使下焦陽氣上沖的原因,強調上焦氣郁是引起奔豚的關鍵。 下焦氣上沖證之因,可與久虛有關。在《金匱要略》十四篇21條,論述了下焦“氣上沖證”的成因:“問曰:病者苦水,面目、身體、四肢皆腫,小便不利。脈之,不言水,反言胸中痛,氣上沖咽,狀如炙肉,當微咳喘。審如師言,其脈何類?師曰:寸口脈沉而緊,沉為水,緊為寒,沉緊相搏,結在關元。始時當微,年盛不覺,陽衰之后,營衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上沖,喉咽塞噎,脅下急痛。”此條本屬水氣病,如苓桂術甘湯證般是中上焦陽氣虛而出現氣上沖胸,可是由于“始時當微,年盛不覺”,經過了一段長時間之后,演變為陽氣虛衰,寒水停滯下焦,即中上焦陽氣虛而下焦陰氣盛,使腎陽之氣引動而上沖。故氣從少腹關元起上沖咽喉,上沖之勢甚強。 由于三焦的各種病情來路不同,使氣上沖的部位有所差別,以下逐一討論。 1.下焦水停,氣欲上沖:茯苓桂枝甘草大棗湯證 《傷寒論》65條“發汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”,此條嚴格而言并非“氣上沖”證,而是“氣欲上沖”的欲作奔豚。本條的“臍下悸”,其病因與理中丸的方后注說的相同:“若臍上筑,腎氣動也,去術加桂四兩。”《說文解字》說“筑,搗也”,有跳動之意,而臍上跟臍下均屬于“臍”部范圍,是下焦腎所主(參筆者《傷寒六經原意·三焦與體表部位對應關系》一文),因此“臍上筑”與“臍下悸”意義基本相同,再參后注用“加桂四兩”,與苓桂草棗湯中用桂枝四兩意同。 “欲作奔豚”的成因,是由于誤汗之后,上焦陽氣受傷,下焦腎氣相對較盛,因而在下的陽氣欲往上沖。仔細而言,由于上焦陽氣偏虛,津液不升則使水停下焦,但下焦的陽氣相對不虛(陽虛較輕),下焦陽氣欲引動水氣上升,故作此欲作奔豚。 苓桂草棗湯中重用茯苓半斤以利小便,滲利下焦之水停,以治療欲作奔豚的根本,為本方君藥;使用重劑桂枝之辛溫以宣通上焦陽氣,治上焦之陽虛,又以炙甘草助桂枝溫通陽氣;方中大棗劑量亦比一般桂枝湯十二枚略重,使用十五枚大棗,與越婢湯中使用大棗劑量相同,參筆者在《傷寒解外方證原意·越婢湯屬太陽溫病代表方》一文中所述,方中重用大棗的作用為健脾以制水,實即是因大棗能補脾而使水氣得升,因而下焦水停得解。 值得討論一點,一般情況下,治療下焦水氣停滯,應當以茯苓與白術配伍,但是本方中只用茯苓而不用白術,究其原因,當是由于白術性味苦溫,而白術之功能達下焦(參《金匱要略》越婢加術湯治療里水),因其溫性能助下焦陽氣,能誘發奔豚,故不用白術而改以重劑茯苓。雖然方中桂枝亦是辛溫之性,但是其功不達下焦,而只在上焦,專一宣通上焦陽氣而不誘發氣上沖。 2.上焦心陽虛,下焦腎氣上沖:桂枝加桂湯證 在《傷寒論》117條說:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。”此條氣上沖證的病位,從下焦的少腹上沖至上焦的心中,可知其氣沖激烈。 本條病因如上條苓桂草棗湯證一樣,是誤汗以后中上焦陽氣受傷,且擾動下焦腎氣而發病。可是,為何苓桂草棗湯證只見“臍上筑”,而本條則上沖嚴重?這一方面是本證發汗程度較重,導致上焦陽虛更甚,容易引發氣上沖;另一方面與“燒針”有關,以燒針強行發汗,不單傷津液、陽氣,更產生里熱,使血流受阻,如《傷寒論》118條說“火逆下之,因燒針煩躁者”,再如153條“復加燒針,因胸煩、面色青黃”,此兩條均出現煩躁,在仲景書中煩躁均屬于熱證,再看《辨脈法》“營氣微者,加燒針,則血流不行,更發熱而躁煩也”,燒針使血熱而不流行。 本條誤汗之后使營衛氣虛,再感受寒邪而出現“針處被寒,核起而赤”,如《傷寒論》48條說“面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表”,此處只是在針處“核起而赤”,可理解為局部的表陽氣郁滯。如前述葛根湯證般,若表氣郁滯則上焦陽氣宣散受阻、氣欲上沖,而本條雖然并非上焦不虛,可是當表氣局部郁滯之時,即使上焦偏虛,中下焦陽氣仍能足以上行沖破其表氣郁滯。 總而言之,誤汗之后上焦陽氣偏虛而局部表氣郁滯,再加上燒針使內熱而血不行,逼迫下焦腎氣上沖。因此,先“灸其核上各一壯”的目的,是使針處的寒氣得以祛除,助宣散表寒,由于上焦陽虛,兼此局部表氣郁滯時不當以麻桂類方以發汗;其后使用桂枝加桂湯,是在桂枝湯基礎上增加桂枝劑量,即是在桂枝湯宣降營衛的基礎上(參筆者《傷寒解外方證原意·桂枝湯方義在宣降營衛》),加強宣通上焦陽氣,使血行不暢得以疏通,則下焦陽氣不欲引動上沖。桂枝加桂湯并無治療下焦腎氣之藥,單一宣降營衛,即能使下焦氣不上沖。 與15條桂枝湯證的氣上沖比較。兩者均是病在上焦,桂枝湯證15條是由中焦上沖至上焦,上焦不虛,且沒有經過燒針誤汗,氣上沖之勢較輕;桂枝加桂湯證則氣從下焦上沖至上焦,上焦陽虛且有局部表氣郁滯,經過了誤汗傷營衛,且血流不行,氣上沖之勢較強。 3.表與三焦陽氣虛,下焦水停:茯苓桂枝白術甘草湯證 《傷寒論》67條說:“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊。發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。”本條在前文《苓桂術甘湯證并非脾陽虛》一文中已有詳細論述,指出苓桂術甘湯證并非一般所說的脾陽虛,而是由于三焦陽氣偏虛、表氣亦虛,且水停下焦、虛熱上炎所致。而本條只列出“氣上沖胸”的氣上沖終點部位,而未有指出其“起點”,參《金匱要略》的奔豚湯證中,亦同樣只是列出“氣上沖胸”而無起點,奔豚病的特點均是“從少腹起”(《金匱要略》八篇1條),或許表示本證的氣上沖胸同樣當在少腹起,有待進一步考證。本條“氣上沖胸”一句緊接“心下逆滿”,或認為是氣從心下上沖至胸,可是在仲景書中并無心下作為氣上沖起點的例證,而且心下與胸中均屬上焦,而本證上焦偏虛,不可能只出現上焦的氣上沖。 與上一條茯苓桂枝甘草大棗湯證比較,則本證的三焦陽氣偏虛證情更重,而且出現“身為振振搖”的表氣虛證候,反映上焦陽虛更重而能夠出現氣上沖胸;由于三焦陽氣偏虛更重,故此應當減輕桂枝劑量為三兩,且不用大棗,以防辛溫宣散太過加重病情;由于氣上沖已發,并不如上證“欲作奔豚”,不忌白術之性溫以誘發氣上沖,此時以治下焦之水為要,故此以茯苓白術配伍專一利小便,其利小便之力較苓桂草棗湯更勝。 4.上焦氣血虛,中下焦陽虛寒盛,下焦肝氣上沖:枳實薤白桂枝湯與人參湯證 《金匱要略》第九篇5條說:“胸痹心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。”此條出現“脅下逆搶心”,亦屬于氣上沖的證候,只是上沖的終點略低——在“心中”,不及“氣上沖胸”在“胸中”的高度(參《傷寒六經原意·三焦與體表部位對應關系》一文)。筆者在《傷寒六經原意·肝與三焦關系》一文中所述,脅下屬于肝的體表部位,“心中”則屬于上焦心的反映部位,因此本證當屬于“下焦肝”氣上沖至“上焦心”的證情。 本條特點在于上焦心陽虛較重,且有上焦營血不足、中下焦陽虛寒盛。胸痹的成因,在《金匱要略》九篇1條說“陽微陰弦……責其極虛也,今陽虛知在上焦”,從脈象“陽微陰弦”的表述,即指寸脈微、關尺弦,表示胸痹核心病機是上焦心陽虛、中下二焦陽虛寒盛,反觀本條見“心中痞,留氣結在胸,胸滿”,這是由于上焦陽氣虛,邪氣郁滯胸中所致,胸滿則屬于上焦營血不足的反映(參筆者《傷寒解外方證原意·桂枝湯方義在宣降營衛》一文,對桂枝去芍藥湯證見胸滿的論述)。由于肝主下焦營血的藏與散(參《傷寒六經原意·肝與三焦關系》一文),而心主上焦營血宣散出表,因此氣從“脅下逆搶心”這一證候,反映上焦氣血兩虛以后,下焦肝血則乘虛而宣散過度所致,故說“逆搶”。 本條一證二方,實際上兩方是從不同角度切入。枳實薤白桂枝湯著重行氣通陽,以溫通中上焦心陽為主;人參湯即理中丸而成湯劑,溫通三焦陽氣而尤重中焦,亦能補益下焦營氣,使上焦營血不虛,則氣不上沖(關于理中丸的方義,請參閱《理中丸能治中上二焦虛寒》一文)。因此前方相對治標,而后方相對治本,兩方能同病異治。兩方均非重在下焦,反映下焦之虛較輕,只要中上二焦陽氣得通,則氣上沖自除。 另外,《傷寒論》163條的桂枝人參湯,據筆者研究或可見“氣上沖”的表現,可參考《傷寒解外方證原意·桂枝人參湯并非表里同治》一文。 5.中上焦陽虛、下焦肝血郁滯:奔豚湯證 在《金匱要略》八篇2條說“奔豚,氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之”,本條見“氣上沖胸”,無明確指出氣從何處上沖至胸,可是按前一條說“奔豚病從少腹起,上沖咽喉”,而本條一開首則說“奔豚”,可知本證當從下焦少腹沖往上焦胸中。 證情中見“往來寒熱”,反映邪氣在下焦肝血。《傷寒論》96條說“血弱、氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,正邪分爭,往來寒熱”,往來寒熱是由于氣血虛弱,邪氣因入而結在脅下所致。脅下是肝之體表對應部位,而肝屬于下焦,因此本條以“奔豚湯”治之,主流觀點多認為是“肝郁化熱”所致的奔豚。本條與小柴胡湯證相約,是因為“血弱、氣盡,腠理開”,上焦陽氣偏虛而氣血虛弱,虛熱上炎,邪氣入里在下焦則往來寒熱(“往來寒熱”的詳細機理,請參閱筆者《傷寒解外方證原意·小柴胡湯證重在邪結下焦》一文);中焦脾虛而營血不通則見腹痛。總而言之,奔豚湯證的氣上沖,是由于中上二焦偏虛而下焦肝血郁滯,下焦陽氣抗邪則引動腎氣上沖。 奔豚湯與葛根湯方義有相似之處,兩者皆用葛根、芍藥、生姜、甘草,疏通上焦陽氣,與葛根湯治療“氣上沖胸”的機理相約,可是卻不用葛根湯中的麻黃與桂枝,是由于本證氣血偏虛,仲景不發虛人之汗;不用大棗則如小柴胡湯加減法云“若脅下痞硬,去大棗”,去其壅滯;奔豚湯中配半夏、黃芩,配上前述藥物則如黃芩加半夏生姜湯之意,又或如小柴胡湯的配伍,以半夏與黃芩的一辛一苦,宣通中焦陽氣與清上焦之虛熱;方中用川芎、當歸,即如當歸散或當歸芍藥散中用當歸、川芎、芍藥的配伍,是由于下焦肝血不足而需養血行血,使血郁得暢。方中所用“甘李根白皮”,由于在仲景書中只出現一次,其義未明,存疑代考。 6.三焦陽虛,下焦血虛與水停,胃虛有熱:茯苓桂枝五味甘草湯 在《金匱要略》十二篇36條說:“青龍湯下已,多唾,口燥,寸脈沉,尺脈微,多涎唾,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖。”本條的氣上沖,從小腹上沖胸咽,位置比桂枝加桂湯更廣泛,低位從小腹而不是少腹,參《傷寒論》340條位置當在“關元穴”位置,而高位則在胸甚至咽喉,咽喉是上焦的最高位。本條的氣上沖證,跨度幾乎從下焦最低位到上焦最高位,從氣上沖的激烈程度來看,屬仲景書中最嚴重的。 本證先服了小青龍湯后,出現一系列變證。為何會出現氣上沖?此在十二篇38條可以找到答案,由于37條用回了干姜、細辛以治咳滿,繼而在38條即出現“沖氣復發者,以細辛、干姜為熱藥也,服之當遂渴”,再看39條說“其證應內麻黃,以其人遂痹故不內之”,即是說小青龍湯中的麻黃、干姜、細辛等辛溫藥,是引動氣上沖的主因,由于虛人不可發汗,誤用小青龍湯辛熱太過,使中上焦津液虧虛而虛寒所致,因此同時出現“多唾,口燥,寸脈沉”,與《金匱要略》七篇5條的肺痿之證相約。 此證同時見“尺脈微,手足厥逆”,是因辛溫太過津液耗竭,張仲景多稱為“亡血”、“亡津液”,如《傷寒論》49條說“所以然者,尺中脈微,此里虛”,317條說“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕”,是下焦營血津液虧虛的表現,屬于“少陰”陽虛寒證。“手足痹”亦是由血虛而起,十二篇39條明確指出“所以然者,以其人血虛”,再如《傷寒論》116條說“火氣雖微,內攻有力,焦骨傷筋,血難復也……因火而盛,病從腰以下,必重而痹”,火熱之邪傷血之后可得下半身痹,而《金匱要略》六篇2條的血痹證——“血痹,陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀”,即是由于陰陽俱虛,氣血虛而下焦寒盛所引致。 本條見“其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者”,是胃中濁氣下流,水停下焦則小便不通。參《金匱要略》十五篇2條“風寒相搏,食谷即眩,谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,陰被其寒”,因胃氣虛弱,不能消谷,使胃中精氣不升,頭目失養故冒眩;參十二篇40條“若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面”,“面翕熱如醉狀”是由于胃中苦濁,胃熱郁滯所致;胃氣不升,胃中濁氣逼迫流往下焦,使下焦營衛之氣不通,小便為難。 因此,本證的“氣從小腹上沖胸咽”,是由于上焦虛寒,中焦胃虛有熱,下焦受中焦濁氣,水氣停滯而不通,是三焦不通的重證。《辨脈法》中亦有類似的病情論述:“濁邪中下,陰氣為栗,足膝逆冷,便溺妄出,表氣微虛,里氣微急,三焦相混,內外不通,上焦怫郁,臟氣相熏,口爛食龂也。中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉,胃中為濁,營衛不通,血凝不流……”與此證情況相似,由于濁氣在下,是下焦陰氣停滯,三焦表里內外之氣不通,中上焦虛弱而郁滯,因而逼迫下焦之氣上沖。由于氣沖嚴重,因此先以桂苓五味甘草湯治其氣沖。 桂苓五味甘草湯中重用茯苓四兩,以利下焦的水氣停滯;重用桂枝四兩以宣通上焦陽氣,治療上焦陽虛的氣上沖之本;用甘草三兩,比苓桂術甘湯中用甘草二兩用量較大,是因為胃虛較重,以甘草和胃氣,且助桂枝宣通上焦陽氣;五味子治療肺虛引起的咳嗽,如四逆散方后注云“咳者,加五味子、干姜各五分”,又如真武湯方后注說“若咳者,加五味子半升”,本證在十二篇36條雖然沒有見咳嗽,可是在35條中用小青龍湯的目的是治療“咳逆倚息不得臥”,可見經過小青龍湯誤治之后,產生變證而咳嗽仍在,故仍以五味子兼顧其本。全方功效重點在中、上二焦,使胃中濁氣得升,此如桂枝加桂湯之意,只要中上二焦得通,則下焦之氣不上沖,不需用治下焦之藥。在沖氣平復后,則如十二篇37條再用苓甘五味姜辛湯治其本病。 7.小結 以上六方證的氣上沖均屬于上焦陽虛,且病在中下焦,由于所兼夾的中下焦病情不同,故此出現不同程度的氣上沖。苓桂草棗湯所治療的氣上沖,是誤汗以后,上焦陽氣虛而水停下焦,引動腎氣而氣欲上沖;桂枝加桂湯的氣上沖,是誤汗以后導致上焦心陽虛,且燒針使血熱而血流不行,引動下焦腎氣上沖;苓桂術甘湯的氣上沖,是表氣與三焦陽氣皆虛,且下焦水停;《金匱要略》九篇5條枳實薤白桂枝湯與人參湯證的氣上沖,是由于上焦心陽虛,且有中焦陽虛,繼而下焦肝氣上沖;奔豚湯證的氣上沖,是中上焦陽虛,下焦肝血郁滯,虛熱上炎所致;苓桂五味甘草湯證的氣上沖,是因三焦陽虛、下焦血虛以及胃虛有熱所致。 四、討論 對各種氣上沖病情作深入分析以后,以下對一些相關問題作進深討論。 1.各種氣上沖證之間的關系 對上文所述九種氣上沖證,可總結為下表: 表1 氣上沖證治總結表 從上表所示,對各種證情的氣上沖部位比較,三種上焦不虛的氣上沖跨度較窄,其中桂枝湯的氣上沖證較弱,氣上沖部位尚未明確,葛根湯較強見氣上沖胸,瓜蒂散則最強見氣上沖喉咽不得息。其余六種上焦陽虛的氣上沖證,氣上沖的跨度較廣,其中跨度最廣的是苓桂五味甘草湯證從小腹上沖胸咽,其次是奔豚湯與苓桂術甘湯證從少腹上沖胸,再次是桂枝加桂湯證從少腹上沖心,再次是《金匱要略》九篇5條的證情從脅下逆搶心,最次是苓桂草棗湯證只見欲作奔豚。 再仔細比較別各種上焦陽虛氣上沖證的起點與終點。先從氣上沖的起點來看,茯苓桂枝五味甘草湯證位置最低從小腹開始,其次桂枝加桂湯證、奔豚湯證與苓桂術甘湯證三者稍高在少腹,最次則是《金匱要略》九篇5條從脅下開始。從氣上沖的起點高低來看,分三種部位,小腹與少腹屬下焦腎,脅下則屬下焦肝;從病情輕重來看,起點越低、病情越重。 從氣上沖的終點來看,最高的是茯苓桂枝五味甘草湯證上沖至胸咽,其次是苓桂術甘湯與奔豚湯證上沖至胸中,再其次是桂枝加桂湯與《金匱要略》九篇5條上沖至心中。從氣上沖的終點高低來看,亦分為三種部位,胸咽部對應上焦肺,心中對應上焦心;從病情輕重來看,似乎是終點越高、病情越重,但部分證情難以直接進行比較。不過,上焦不虛的氣上沖證中,瓜蒂散證亦氣上沖咽喉,但其上沖終點之高,則是上焦陽氣不虛的反映,故此不可單純看上沖的終點位置以判斷病情輕重,而必須參看氣上沖的起點以及其他伴隨脈證合參。 值得一提,從有無下焦水停作為區分,在上焦陽虛的六證中,有三證兼有下焦水停,其余三證則無。此三證均屬“苓桂劑”,按氣上沖程度由輕到重排列,分別是:苓桂草棗湯、苓桂術甘湯、苓桂五味甘草湯等三方證,三方均是“茯苓、桂枝、甘草”的配伍,差別只在使用大棗、白術與五味子,可見張仲景在辨別氣上沖證時仔細入微,用藥精練,差別一味藥即成新方。 2.奔豚并非等于“氣上沖” 在苓桂草棗湯證條文所說“其人臍下悸者,欲作奔豚”,這里句中的“臍下悸”不等于“欲作奔豚”,參考《金匱要略》十二篇31條說“假令瘦人,臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之”,此條亦有“臍下悸”一證,卻沒有說與奔豚證有關,因此當理解“欲作奔豚”是另一種證候,是氣欲上沖的感覺,而不包括臍下跳動感,“奔豚”則是包括了跳動感與氣上沖兩者。 并非所有氣上沖之證皆有奔豚。從《金匱要略》奔豚病篇中所載,其中只有奔豚湯證、桂枝加桂湯證兩者出現奔豚,而苓桂草棗湯證則只是欲作奔豚。為何只有這兩方證出現奔豚,而其余四種上焦陽虛之證并無出現?這當與下焦虛衰與否有關,由于此兩證下焦陽氣不虛,故此在氣上沖的同時,可伴隨出現“腎氣動”的跳動感,跳動感是腎氣上沖較為激烈的表現;其余四證均有不同程度的下焦偏虛,如苓桂術甘湯證、苓桂草棗湯證與苓桂五味甘草湯證皆有下焦水停,反映下焦陽虛,而《金匱要略》九篇5條的證情亦有下焦的陽虛,故此,此四證皆無法出現較強的腎氣動,而只出現一般氣上沖。 奔豚與奔豚病的概念不同,奔豚病包含各種氣上沖證在內。“奔豚”作為一種證候(臨床表現)來看,是指跳動感與氣上沖兩者并見的證候,但是若以具有某種病機特點的“奔豚病”概念來看,則奔豚病的概念范圍比奔豚要大。在奔豚篇、《金匱要略》八篇1條說“奔豚病從少腹起,上沖咽喉,發作欲死,復還止”,這里指出了典型的奔豚病的特征,是氣上沖卻無強調跳動感,或許跳動感的概念已經包含在“奔豚病”一詞在內;另一方面,從奔豚病篇的三條證情來看,皆非“氣上沖咽喉”之證,若是氣從少腹上沖咽喉之證來說,則應當是苓桂五味甘草湯證最為接近,但此證卻未收錄在奔豚病篇之中。因此,各種氣上沖證,均當屬于奔豚病的概念范圍以內,奔豚病的核心表現側重在氣上沖,而奔豚的跳動感覺則較為次要,并非所有氣上沖皆見。 3.氣上沖與厥陰病 厥陰病的提綱中見“氣上撞心”一證,參《鄧珍本金匱要略方論》中更寫成“氣上沖心”,氣上撞心實際上即是一種氣上沖,只是提綱中并無表明氣上沖的起點部位。按《傷寒六經原意·少陰病與厥陰病概念》一文所述,厥陰病的特點是中下二焦虧虛,導致客氣上逆、熱在上焦,故此若屬典型厥陰病的氣上沖,則必然屬于上焦陽虛的氣上沖,或者說是三焦陽虛的氣上沖證。因此厥陰病的氣上沖,起點當在脅下或少腹等部位。 如此理解,《傷寒論》的苓桂術甘湯證最為接近厥陰病的氣上沖證。按筆者在上一篇《苓桂術甘湯證并非脾陽虛》一文指出,該證在67條的初見證中,包含了虛熱上炎的病機特點,基本符合了厥陰病的病機范圍;其次苓桂草棗湯證,同樣具有下焦陽虛,氣欲上沖,亦接近于厥陰病的概念范圍;再次桂枝加桂湯證,則并無下焦陽虛,距離厥陰病的概念范圍較遠。至于《金匱要略》中所包含的三證,雖然病機上皆有下焦的虧虛,但是由于其證屬于內傷雜病,因此不以六經的厥陰病作為歸類。 從各種氣上沖證的分析來看,大部分氣上沖證均非典型的厥陰病,由此可見,厥陰病提綱中的五大證,并非所有厥陰病必然同見,“氣上撞心”目的在于揭示厥陰病可能出現的病機特點,由于三焦陽氣俱虛,若下焦陽氣不虛,則容易出現氣上沖證。至于厥陰病提綱中在“氣上撞心”一句后緊接說“心中疼熱”,縱觀本文所論的各條氣上沖證,在氣上沖心以后均無此一證候,可知心中疼熱并非氣上撞心之后所產生的結果,兩者病機不同,氣上撞心是陽氣上沖,而心中疼熱是虛熱上炎、熱在上焦之證,兩者成因不同,需要加以鑒別。 五、結語 縱觀以上九個方證,均牽涉上焦的郁滯或陽虛,可知上焦是各種氣上沖證的關鍵病位。透過比較各種氣上沖證,對于多種方劑與病證之間的演變有更深刻的理解,“氣上沖”證體現了張仲景三焦理論的獨有思想,對文中提及的九種氣上沖證之間的關系有更深的認識。 |
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