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毛進軍 天,我們就來談談《金匱要略》中的一個不太好理解但臨床療效非常好的方子,這就是《古今錄驗》續命湯,以及這個續命湯所涉及的系列續命湯方證。 四川省名中醫余國俊先生在他所著的《中醫師承實錄》中,曾提到四川樂山名醫陳鼎三先生對《古今錄驗》續命湯 的評價:“此方有不可思議之妙,非閱歷深者不可明也”,這確實是中肯之談。 我臨床上體會,這個方子如果用好了,的確有著不可思議的療效。 這個《古今錄驗》,是個古代的醫書,流傳時間很長書中的不少方子屢經驗證而療效不衰,《金匱要略》也收錄了其中的方子,如這個“《古今錄驗》續命湯”,唐代醫家孫思邈在《備急千金要方》中也收錄了這其中的不少方,如治療中風的大、小續命湯等 方證理解 (一)《古今錄驗》續命湯方證和臨證活用 在解析條文之前,先來談談關于中風的類別和“風痱”的基本涵義,這些弄明白了有助于理解條文。 中風的類別和“風痱”的涵義 “風痱”,是“中風”的一種類型,古代醫家將中風分為四個類型:偏枯,風痱,風懿,風痹，中風又叫做“卒中”,是以猝然昏仆,不省人事,伴口眼?斜,半身不遂,語言不利,或不經昏仆而僅以偏癱不遂為主證的病,相當于現代醫學所說的腦卒中(腦梗塞或腦出血)。 因為中風的起病比較急驟,變化迅速,與自然界風邪的特征相似,所以古人以風邪來類比,定名為中風。這個中風,可以是正虛而外感風邪所誘發,也可以是內傷所造 成的。 中風主要是體現在偏癱上,如表現為腦卒中后遺癥,這也就是“偏枯”,正如《靈樞·刺節真邪論》所說:“虛邪偏客于身半,其入深,內居榮衛,榮衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯”。 唐代醫家孫思邈在《備急千金要方·卷八·諸風》中說:“岐伯曰:中風大法有四:一日偏枯,二曰風痱,三日風懿,四曰風痹。風痱者,身無痛,四肢不收，智亂不 甚,自微可知,則可治,甚即不能言,不可治”。又在《諸風·風痱第五》中說:“夫風痱者,卒不能語,口噤,手足不遂而僵直者是也”。 孫思邀在《備急千金要方·卷八·諸風》中說:“風懿者,奄忽不知人,咽中塞,窒窒然,舌疆不能言,病在臟腑” 孫思邈這里是從臨床特征上將中風分為四種類型: 一類是“偏枯”,也就是指半身不遂,一側肢體偏癱,不能隨意運動。 二類就是咱們現在所說的“風痱”,其主要的臨床表現是肢體廢而不用,四肢不收,身無痛,病情輕者尚有知覺,智亂不甚,病情重者猝然不能說話,口噤,手足不遂而強 直。風痱較偏枯病為重,這里的肢體廢而不用,四肢不舉是指肢體軟癱無力或力量弱小,四肢不收是肢體運動不協調,不隨意,或出現肢體拘急痙攣。口不能言是構音障礙,相當于現代醫學的小腦病變如小腦梗塞、小腦出血及腦干的病變。 三類是“風懿”,又叫做“風癔”,指猝然昏倒,不知人事,伴見喉中有窒塞感,甚則噫噫有聲,舌強不能言等,屬于風中臟腑。隋代醫家巢元方在《諸病源候論·風癔候》中 說:“病發于五臟者,其狀奄忽不知人,喉里噫噫然有聲,舌強不能言”,后世醫家認為“咽中塞,窒窒然”和“喉里噫噫有聲”為“痰涎潮塞”(明·孫一奎《赤水玄珠》),喉 中痰鳴,也就是說“風懿”是因痰火閉塞所造成的風懿的病證較重,病在臟腑,相當子現代醫學的大面積腦梗塞,或大量腦出血等腦卒中重癥。 至于這個“風痹”,是不能作為中風的一個類型來看待的。 風痹,屬于中醫的“痹證”的范疇,主要臨床表現為肌肉筋骨關節發生酸痛,麻木、重著,屈伸不利,或關節腫大灼熱等。晚清醫家雷少逸在《時病論》中說“中風之病,如矢石之中人,驟然而至也……蓋偏枯者,半身不遂也;風痱者,四肢不舉也;風懿者,卒然不語也;風痹者,遍身疼痛也。竊謂偏枯、風痱、風懿,皆屬中風,而風痹一病,斷斷不能混入,恐后學人,以痹為中”。 這個“風痱”的“痱”,在古代最早的詞典,西漢時的《爾雅·釋詁》中的釋義為:“痱,病也”,在東漢文字學家許慎的《說文。疒部》中釋義為:“風病也”，“痱”的癥狀特征最早見于《內經》。《靈樞·熱病》中 說:“痱之為病也,身無痛者,四肢不收,智亂不甚,其言微,知可治;甚則不能言,不可治也”。 日本的伊澤賞軒在《素問釋義》中說:“痱,即仲景中風篇所謂‘邪入于臟,舌即難言者”。 《素問·脈解》說:“內奪而厥,則為瘖痱,此腎虛也”這個瘖,是指失音。痱就是指體廢,也就是肢體癱瘓。清代醫家尤在涇在《金匱要略心典》中也說:“痱者廢也。精神不持,筋骨不用。非特邪氣之擾,亦真氣之衰也”,就些論述都是說正虛邪留是偏枯、風痱的病機。 從上述古代醫家的論述可知,這個“風痱”,比“風懿”,輕,比“偏枯”重。“中風痱”、“風痱”、“痱風”等也就是中風后的肢體功能障礙,手足癱瘓不收而“廢也”。 條文演繹 咱們還是從方證分析入手吧,先來看看《金匱要略》中的條文。 《金匱要略·中風歷節病脈證并治》在附方中說:《古今錄驗》續命湯治中風痱,身體不能自收,口不能言,冒味不知痛處,或拘急不得轉側。姚云:與大續命同,兼治婦人產后去血者及老人小兒。 麻黃 桂枝 當歸 人參 石膏 干姜 甘草 各三兩 川芎一兩 杏仁四十枚(作者注:杏仁大者10枚約為4克) 上九味,以水一斗,煮取四升,溫服一升,當小汗,薄覆脊，憑幾坐,汗出則愈。不汗,更服,無所禁,勿當風。并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫。 這一條與續命湯系列方一樣,主要是論述關于中風的證治。分析一下“身體不能自收,口不能言,冒味不知痛處,或拘急不得轉側”這段話。 《素問·逆調論》說:“營氣虛則不仁,衛氣虛則不用營衛俱虛則不仁且不用。”所謂不仁,就是指肢體麻痹,沒有感覺。這個營衛虛不僅僅是指營衛不足,而且也指營衛功能障礙,也就是衛氣失于溫煦,營血失于濡養。 《金匱要略·中風歷節篇》說:“夫風之為病,當半身不遂，寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛;寒虛相搏,邪在皮膚;浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不瀉”,這說明了中風 的主要癥狀就是一側肢體功能障礙,不能隨意運動,并從脈象來推論中風的病機是正虛,虛邪賊風是由絡脈而入于臟腑,留滯不出為患的。 這個風痱,是正氣不足,絡脈空虛,虛邪賊風入侵而得。風邪人侵而郁閉營衛,阻滯氣血,致使營衛氣血不能溫煦濡養于內外,就會造成身體不用,機關不利,神機散漫等 系列的癥狀,如出現四肢痿軟不能自持,也就是不遂,緩縱不收,口不能言語,或說話不太清楚,昏冒而知覺減弱,有拘急疼痛的地方也說不太清楚。營衛郁閉,氣血不暢,還能導致瘀血與痰飲互結阻滯于腰背四肢筋骨,會出現腰背部拘急疼痛,想翻翻身,但又轉動不了身子,這也主要是個四肢無力的癥狀。 這個《古今錄驗》續命湯證的病機實質主要是:營衛郁閉,絡虛邪滯。 衛為氣所化,營為血所生,氣血主要體現在物質基礎方面,也就是說氣血為體。營衛主要體現在功能作用方面,通過氣血的運行,發揮營衛的作用,也就是說營衛為用。這個營衛是相互和諧的,風邪入中造成衛氣郁閉,也會影響營血不暢,從而會導致營衛功能失常,失去溫煦濡養的作用。這個邪滯,就是指瘀血、痰、飲互阻,也會加重脈絡虛損,氣血不暢,以致筋骨肌肉失去溫煦濡養,廢而不用,或呈弛緩軟癱狀態,或呈拘急痙攣狀態。 《靈樞·五變》說:“肉不堅,腠理疏,則善病風”,這就是說,這個“風痱”,是虛為病本,風為病因,這個“風”,是一切外邪的總稱,在人體里虛的情況下會入中于人體而引發這個風痱。風為百病之長,風邪致病的特點多與筋以及精神異常有關,如昏仆,?僻不遂,語言不利等。正如張仲景在《金匱 要略。中風歷節篇》中所說:“夫風之為病,當半身不遂”。這個“風痱”,主要表現在肢體功能障礙,手足肢體癱瘓不收,說明這個病的主要證候體現在表位上,有表證存 在,因為,人體的四肢百骸是屬于表的,治療這個“風痱”,從風中于表來論治是有效的，我們對于這個“表”的理解,思路不能過窄,不要認為表只是指皮毛肌腠,人體除內臟以外的腰背四肢筋骨都可以看做是表位的。 綜上所述,中風痱的證候特征主要是肢體偏癱不用，《古今錄驗》續命湯證的病位在表,是因虛而致實,營衛郁閉,脈絡虛損,血瘀痰飲互阻。病機就是8個字:營衛郁閉,絡虛邪滯。病機的關鍵就是個“不通”。這個不通,既是表氣的不通,也是脈絡的不通,所以,這個病,不論是外邪犯表,還是內傷出表,治療上都要以表證為重點,就要用《古今錄驗》續命湯來治風為主,開泄表閉,透達營衛,祛風通絡。 清代名醫魏之琇在《續名醫類案·卷二·中風》說華岫云曰:凡肢體拘攣,半身不遂,口眼歪斜,舌強言謇,此本體先虛,風陽夾痰火壅塞,以致營衛脈絡失和。治法, 急則先開關,繼則益氣充血,盈脈絡通利,則病可痊愈。(徐靈胎曰:此數語是總訣)” 這個《古今錄驗》續命湯,是麻黃湯、桂枝湯的變方，方后注:“并治但伏不得臥,咳逆上氣,面目浮腫”,這也是風寒所致,還治療婦人產后出血較多,及老人、小兒見上述病機者。 這個方子因為組方藥物的性味較為復雜,寒熱并用,不少醫生把握不準這個方證的病機,不太理解方義,又加上這個方子錄自《古今錄驗》,只是《金匱要略》中的一個附方,因而懷疑這個方子療效的可靠性,所以很少使用這個方子。 古代醫家關于中風的認識 在分析這個方子的方義之前,咱們來看看古代的醫家特別是唐代醫家孫思邈對中風的認識,以及他在《備急千金要方》中的收錄的另外幾個續命湯的方子。 對于中風,剛才也談到了孫思邈從臨床特征上將中風分為四種類型,主要病因就是風邪,他在《備急千金要方·卷八治諸風方》中說:“夫諸急猝病多是風,初得輕微,人所不悟,宜速與續命湯,根據穴灸之。夫風者百病之長,岐伯所言四者,其最重也”,認為這個中風屬于“風中五臟六腑之腧,亦為臟腑之風”(《備急千金要方·諸風》),也就是說中風是臟腑受外來的風邪所造成的。對于這個中風的治療,孫思邈在《千金要方》中收錄了不少以驅散風邪為主的大、小續命湯等古方,認為,據古法用大、小續命二湯,通治五臟偏枯賊風,“諸風服之皆驗,不令人虛”。 實際上,這個中風呢,不僅古代有,現代還是發病率非常高的大病、重病,如果得了中風,也就是現在的腦卒中,就可以據證應用續命湯,應用續命湯最好在24小時之內就開始服藥,這樣療效是最好的。 大家在臨床上也都看到了,西醫治療中風的方法就是大量地輸液,這樣的治療,大多數都會落下偏癱的后遺癥。 中風就是一個寒熱錯雜的病證,得病后血瘀水飲互結痹阻不通,大量的輸液呢,實際上就是增加了體內的水飲,加重了氣機的不通,血流的瘀滯,病邪不能祛除而滯留了,怎么能沒有后遺癥呢?因為,得病后要通表透里,開門祛邪,以活血祛痰逐飲為治,不能太過增加水飲。 續命湯自古以來就是歷代醫生治療中風的重要方劑,如大、小續命湯,收錄在《古今錄驗》里,是古代五臟偏枯中風的通治方,也就是中風的專病專方。 這些方子被唐宋醫家奉為治風的準繩,在唐宋以前辨治真中風,主要就是用這些續命湯來加減化裁,治愈率是很高的。 孫思邈在唐代就注明,這些方子流傳的時間很長,《金匱要略》也有收錄,所以,孫思邈在《千金要方·諸風》中曾說道:“依古法用大小續命二湯,通治五臟偏枯賊風…效如神”,汪昂也說:“古今風方多從此方損益為治”陳修園在《醫學三字經·中風第二》中說的更為簡明:“人百病,首中風,驟然得,八方通,閉與脫,大不同,開邪閉,續命雄”。 然而到了金元時期,對中風的認識便開始轉變了,逐漸拋棄了中風從風論治的理論,劉河間、李東垣、朱丹溪、張從正等醫家各持一說,劉完素主心火暴盛,張從正主肝風內動,李東垣主形盛氣衰,本氣自病,朱丹溪主濕痰生熱,后世大都效法這些學說,以為中風是心火、痰熱、肝風之證 多用平肝潛陽,清火化痰等藥等來治療,而將辨治中風的有效方子續命諸湯棄而不用,這實在是舍本逐末。 目前,明白續命湯的奧旨,能夠善于應用續命湯的醫生越來越少,中醫辨治中風的有效率也在大為下降,治療中風的陣地現在就主要是以西醫為主了。 《古今錄驗》續命湯及續命湯系列方方義 《古今錄驗》續命湯方中藥物的藥性和主治癥,《本經》的論述如下： 麻黃:“味苦溫。主中風,傷寒,頭痛,溫瘧,發表,出汗,去邪熱氣,止咳逆上氣,除寒熱,破癥堅積聚” 桂枝:“味辛溫。主上氣咳逆,結氣喉痹,吐吸,利關節,補中益氣”。 甘草:“味甘平。主五臟六府寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉,倍力,金創,解毒”。 干姜:“味辛,溫。主治胸滿,咳逆上氣,溫中,止血,出汗,逐風濕痹,腸游下利。生者尤良,久服去臭氣,通神明”。 人參:“味甘微寒。主補五臟,安精神,定魂魄,止驚除邪氣,明目,開心益智。久服,輕身延年 石膏:“味辛微寒。主中風寒熱,心下逆氣,驚喘,口干,舌焦,不能息,腹中堅痛,除邪鬼,產乳,金創”。 當歸:“味甘溫。主咳逆上氣,溫瘧,寒熱…婦人漏下絕子,諸惡創瘍金創”。 川芎:“味辛溫。主中風人腦,頭痛,寒痹,筋攣,緩急,金創,婦人血閉,無子” 杏仁:“味甘溫。主咳逆上氣雷鳴,喉痹,下氣,產乳,金創,寒心,奔豚 上述所列舉的系列續命湯的方子,主藥基本相近,在用藥上大體可分為五類 第一類,是辛溫祛風寒的藥:麻黃,桂枝,附子,干姜，防風,防己,獨活。 第二類,是活血化瘀的藥:川芎、當歸 芍藥。 第三類,是為補氣益津的藥:人參、白術、甘草。 第四類,是寒涼清熱的藥:石膏、黃芩、葛根。 第五類,是祛痰涎,化水飲的藥:杏仁、茯苓,荊瀝,細辛。 從這些藥物來看,既有熱藥,又有涼藥,好像是方藥雜亂,沒有頭緒,用方無從下手,以至于不少人懷疑其療效的可靠性。而這個續命系列方劑既然在唐宋以前治療中風流傳了幾百年,并有著良好的療效,那這個組方肯定是合于經方理法的。 咱現在就來分析一下這些藥物在方中的作用意義吧。 這些續命湯系列方子基本上都是麻黃湯、桂枝湯這兩個重要的經方合方來疏散風邪的,續命湯的主藥實際上就是麻黃和桂枝。 續命湯寓麻黃湯和柱枝湯二個重要的經方于其中,但其所治絕不是這兩個方子各自治療表證的適應證之和,而是有著更深層次的意義的。 我們看續命湯系列方子,幾乎方方都有麻黃和桂枝這兩味藥,說明這個中風的治療一定要以表證為關鍵點,從風來論治。 剛才已經說了,我們對于這個表,要活看。這個表,不僅僅指的是皮毛肌腠,這個腰背四肢筋骨都可以看做是表的。 這個表證,不一定非得是外邪犯表,內傷的病證也可以轉化出表,表現為肢體偏癱不用為特征的臨床表現,因為四肢百骸是屬于表的。如《傷寒論》第274條說:“太陰中風,四肢煩痛”,這里所說的“四肢煩痛”可以用桂枝加附子湯來辨治,這也就說明了四肢是屬于表的。 (二)《備急干金要方》中的續命湯系列方 在《備急千金要方》中,列出了系列續命湯的方藥和主治,非常重要,我歸納了一下,在《備急千金要方·卷八治諸風方》中有9首方子,在《備急千金要方·卷十五脾臟方·肉極第四》中有1首方子,總共有10首方子。 現在簡單來談一下這些方子的功能主治,這些續命系列方除注明者外,都是《備急千金要方·卷八治諸風方》中的方子。 小續命湯系列方 小續命湯方一 主治:治猝中風欲死,身體緩急,口目不正,舌強不能語,奄奄忽忽,神情悶亂。諸風服之皆驗,不令人虛。 藥物:麻黃防己(崔氏《外臺》不用)人參黃芩桂心白芍甘草川芎杏仁(各一兩)防風(一兩半)附子(一枚)生姜(五兩) 用法:上十二味呚咀（用牙咬碎的意思）,以水一斗二升,先煮麻黃三沸去沫,內諸藥,煮取三升,分三服甚良。不差,更合三、四劑必佳。 取汗隨人風輕重虛實也。有人腳弱,服此方至六七劑得差。有風疹家,天陰節變,輒合服之,可以防喑。 加減:一本云,恍惚者,加茯神、遠志。如骨節煩疼,本有熱者,去附子倍芍藥。 小續命湯方二 主治:治中風冒昧,不知痛處,拘急不得轉側,四肢緩急,遺失便,利此,此與大續命湯同,偏宜產后失血,并老人小兒。 藥物:麻黃桂枝甘草(各二兩)生姜(五兩) 人參川芎白術附子防己芍藥黃芩(各一兩)防風(一兩半)。 用法:上十二味咬咀,以水一斗二升,煮取三升,分三服 小續命湯方三 主治:治風歷年歲,或歌,或哭,大笑言語無所不及,宜服小續命湯方。 藥物:麻黃(三兩)、人參、桂枝、白術(各二兩)、芍藥、甘草、防已、黃芩、川芎、當歸(各一兩)。 用法:上十味呚咀,以水一斗二升,煮取三升,分三服,覆取汗 這個小續命湯的用途很廣,不僅能治療中風,而且可以治療痹證。 清代醫家汪昂在《醫方集解》中說:“小續命湯(六經中風通劑)治中風不省人事,神氣潰亂,半身不遂,筋急拘攣,口眼?邪,語言蹇澀,風濕腰痛,痰火并多,六經中風,及剛柔二痙。按中風有解表攻里行中道三法……此治冬月直中風寒之的方。亦麻黃桂枝之變法…昂按此方為治風套劑,今人罕用,然古今風方多從此方損益為治,…本方去防風、防己、附子、白芍,加當歸、石膏,即古今錄驗續命湯,治中風痱,身不自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不能轉側,錄驗方去人參,加干姜、黃芩、荊瀝,即千金大續命湯,通治五臟偏枯賊風”。 清代名醫魏之琇在《續名醫類案·卷十三·痛痹》中舉了一個痛痹的病案:“陳良甫治一婦人,先自兩足踝骨痛不可忍,次日流上于膝,一二日流于髀骨,甚至流于肩,肩流于肘,肘流于后溪。或如錘鍛,或如蟲嚙,痛不可忍,晝靜夜劇,服諸藥無效。陳診之,六脈緊,日:此真歷節癥也,非解散之藥不能愈。但用小續命湯一劑而效”,從這個病案可以看出,小續命湯還可以治療痹證,也就是現在風濕熱性關節炎。 大續命湯系列方 大續命湯方一 主治:治肝癘風,猝然喑啞。依古法用大小續命二湯通治五藏偏枯賊風。中風喑啞,昏迷不省,半身不遂。口眼?斜。卒然喑啞,五臟偏枯賊風;婦人產后中風。中風肥盛多痰多渴,肢體不遂。風中五臟,舌縱難言。 藥物:麻黃(八兩)石膏(四兩)桂心干姜川 芎(各二兩)當歸黃芩(各一兩)杏人(七十枚)荊瀝(一升)。《千金翼》有甘草。 用法:上九味咬咀,以水一斗,先煮麻黃兩沸,掠去沫,下諸藥煮取四升,去滓,又下荊瀝煮數沸,分四服,能言。未差后服小續命湯,舊無荊瀝,今增之,效如神。 大續命湯方二 主治:大風經臟,奄忽不能言,四肢垂曳,皮肉痛癢不自知。 藥物：獨活麻黃(各三兩）川芎防風當歸 葛根生姜桂心茯苓附子細辛甘草(各一兩） 用法:上十二味呚咀以水一斗二升,煮取四升，分五服,老小半之。若初得病便自大汗者減麻黃,不汗者以方。 上氣者,加吳茱萸二兩,厚樸一兩。干嘔者,倍加附子一兩。噦者,加橘皮二兩。若胸中吸吸少氣者,加大棗十枚。心下驚悸者,加茯苓一兩。若熱者,可除生姜加葛根。初得風未須加減,但且作三劑,停四五日,以后更候。視病虛實平論之行湯。行針依穴灸之。 大續命湯方三 主治:治與前大續命湯同(大風經臟,奄忽不能言,四肢垂曳,皮肉痛癢不自知),宜產婦及老小等方。 藥物:麻黃川芎(各三兩)干姜石膏人參當歸桂心甘草(各一兩)杏仁(四十枚) 用法:上九味呚咀,以水一斗,煮取三升,分三服。《外臺》名續命湯,范汪同云,是張仲景方,本欠兩味。 西州續命湯 西州續命湯方 主治:肉極,虛熱,肌痹淫淫如鼠走,身上津液開泄,或痹不仁,四肢急痛 藥物:麻黃生姜(各三兩)當歸石膏(各二兩)川芎桂枝甘草黃芩防風芍藥(各一兩)杏仁(四十枚) 用法:上十一味呚咀,以水九升先煮麻黃去沫,下諸藥煮取三升,去滓,分四服,日再。 “日再”就是說,白天服用兩次,夜晚服用兩次,治療中風,病如果不好,服藥不要間斷,也可以每天兩劑藥,藥力不能間斷。 這一個方子,疑似仲景《古今錄驗》續命湯,這比剛才說到的《古今錄驗》續命湯多了防風和黃芩藥,療效會更好。 大、小、西州續命湯都是古方,《外臺》稱小續命湯出自《小品方》,這些續命湯在一些古方書中的收載互有出入,如《千金》所載的大續命湯中有石膏、黃芩、荊瀝等,都可以據證選用,不影響療效。 西州續命湯方二 主治:治中風痱,(一作入臟),身體不知自收,口不能言語，冒昧不識人,拘急背痛,不得轉側。 藥物:麻黃(六兩)石膏(四兩)桂枝(二兩) 甘草川芎干姜黃芩當歸(各一兩)杏仁(三十枚) 用法:上九味呚咀以水一斗二升煮麻黃,再沸掠去上沫,后下諸藥,煮取四升。初服一升,猶能自覺者,勿熟眠;也可臥厚覆,小小汗出已,漸減衣,勿復大覆,可眠矣。前服不汗者,后服一升,汗后稍稍,五合一服,安穩乃服,勿頓服也。汗出則愈,勿復服。飲食如常,無禁,勿見風。 并治上氣咳逆。若面目大腫,但得臥,服之大善。 凡服此湯不下者,人口噓其背,湯則下過矣,病人先患冷汗者,不可服此湯。若虛羸人,但當稍與五合為佳。有輒行此湯與產婦及羸人,多有死者,皆為頓服三升,傷多且湯濁不清故也。但清澄而稍稍服,微取汗者,皆無害也。 大續命散 主治:八風十二痹,偏枯不仁,手足拘急,疼痛不得伸屈,頭眩不能自舉,起止顛倒,或臥苦驚如墮狀,盜汗,臨事不起。婦人帶下無子。風入五臟,甚者恐怖,鬼來收攝, 或與鬼神交通,悲愁哭泣,忽忽欲走。 藥物:麻黃烏頭防風桂枝甘草蜀椒杏仁 石膏人參芍藥當歸竹茹(《翼方》作川芎)黃芩 用法:上十五味治下篩每服方寸匕,以酒送下,一日二次。稍加以知為度 續命煮散 主治:治風無輕重,皆主之方。中風,言語蹇澀,四肢痑(音:tan,疲乏)曳。 藥物:麻黃川芎獨活防己甘草杏仁(各三 兩)桂心附子茯苓升麻細辛人參防風(各二兩)石膏(五兩)白術(四兩) 用法:上十五味粗篩下,以五方寸匕,納小絹袋子中,以水四升和生姜三兩,煮取二升半,分三服,日日勿絕,慎風冷。 吾嘗中風,言語蹇澀,四肢痑曳,處此方日服四服,十日十夜服之不絕,得愈。 李可老中醫的加味續命煮散 說到了這個續命煮散,談談李可老中醫的加味續命煮散 2007年12月23日在廣西南寧召開的首屆扶陽論壇上,李可老中醫介紹了他在這個《千金》續命煮散的基礎上創制的加味續命煮散,這個加味續命煮散曾治好了他自己的中風。 李可老中醫說,這個方子“主治諸風無輕重,節至則發,這個方子比大小續命湯更廣泛,可以治急中風,慢中風,中風后遺癥都有很好的效果…出現中風的預兆,或者手指麻木,或者某個地方肌肉跳動抽搐,或者出現比麻木,就可以用它預防”。 這個加味續命煮散的藥物組成為:麻黃、川芎、獨活、防己、甘草、杏仁各三兩,肉桂(用紫油桂較好)、附子(生附子比較好)、茯苓,升麻、遼細辛(原來就是細辛,遼細辛力量還是比普通的細辛效果好),人參,防風各二兩,生石膏五兩,白術四兩(一兩等于15g計算)。 服用法為:上藥一并打成粉,混勻備用。一天服14g,用兩層紗布包,14g藥粉加生姜45g,1000m1水煮到50m1左右,一天分4次服,3小時一次,如果病很重,就可以加 倍,24小時不要斷藥,就是孫思邈說的“十日十夜服之不絕,得愈 李可老中醫說,急性期用這個方子也有效。 加減法:先用三生飲(生南星、生半夏、生川烏,加150g生蜂蜜,加適量水煮好后加九節菖蒲30g,麝香0.5g),分次服,把病人救醒以后再用這個方子來糾正四肢偏癱。 (三)用藥心得 麻黃在續命湯中的功能和用法 麻黃這味藥是非常重要的,在《傷寒論》、《金匱要略》中含有麻黃的方子有二十多首,如這個《古今錄驗》續命 湯、麻黃湯、麻黃細辛附子湯、麻黃加術湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等等,在這些方子里,麻黃大多是用于治療肢體 不用,身體痛,肢節疼痛等表現于表位的證候的。 麻黃是一個宣通表里,透達內外的良藥,不僅“主中風,傷寒”(《本經》),通腠宜郁,溫經通陽,更重要的是,這個麻黃力能“破癥堅積聚”(《本經》),能“治身上毒風頑痹,皮肉不仁”(《藥性論》),“通九竅,調血脈”(《日華子本草》)。 麻黃在續命湯方中重要的功能: 一是開風邪(病邪的總稱)所致的衛表郁閉,使氣機內通外透,以達到氣血升降流通正常的作用。 中風時四肢偏癱不用或疼痛,說明是有表郁的。續命湯方中用麻黃,在取其溫通的作用的同時,也要求發汗解表宣郁,但這個發汗要注意,絕不能大汗淋漓,而是只能微微發汗,使藥效達到外透而內通就行了,這個方后注說:“汗出則愈”,就是說藥物的作用能達到微汗出就可以了。 二是疏通經絡血脈,行血破瘀,祛除邪滯 由于中風因氣虛而導致血瘀痰飲凝結互阻于經脈絡道也是個主要矛盾,所以用麻黃的“破癥堅積聚”之功,深入脈絡經隧,滌蕩瘀痰阻滯,疏通血氣,也就是達到現代醫學的所謂擴張血管,抗凝血,降血黏,改善微循環,促使側枝循環再通的作用,這對中風的治療具有非常重要的作用。 對于麻黃的應用,不要畏懼什么升壓的副作用,所謂的升壓,這是西醫的理論,我們中醫只要辨證準確了,當用則用,用好了,還有明顯的降壓和穩定血壓的作用 應用這個麻黃,我的體會,要注意四點 第一點,不要大汗淋滴,而要微微取汗。 第二點,對于元陽虧虛較重的病人要慎用,或小量應用,或加附子于姜同用。 第三點,為了避免麻黃所致的過汗,或有時會出現心悸、煩躁的副作用,麻黃煎煮時,要按照張仲景的要求,先煎麻黃去上沫,這個漂浮在藥液上的沫子,有造成麻黃的副 作用如心慌、心煩的成分,去掉了也就沒有了,或減輕了這些副作用。我在臨床上用麻黃,一般在18克以上時,都要求單包,要求病人先煮15分鐘后,將藥液上的沫子撤去,再將其他藥兌入一起煎煮,這樣煎煮服用,從沒有遇見過心慌等副作用。 第四點,服用含有麻黃的方子時,一般晚上應服的一劑,都要求病人晚上7點以前就服,不宜延至睡前服,以免影響睡眠。當然,治療中風用續命湯時,為持續藥力,晚上還要多服用一次。 桂枝在續命湯中的功能和配伍奧妙 桂枝在續命湯方中重要的功能： 桂枝辛散溫通,外行于表,專散肌表風寒;橫行四肢善通經絡而利關節,入里溫通,可達活血通脈散寒的效能。 因為桂枝還有通陽化氣之功,又能治療痰飲。清代藥用植物家鄒演在《本經疏證》中對于桂枝的功效說的非常全面,他 說桂枝:“蓋其用之道有六,曰和營,曰通陽,曰利水,曰下氣,曰行瘀,曰補中”。 在續命湯中,桂枝的功能:一是益衛和營,補中益氣和陰陽;二是通陽行瘀,也就是通血分閉塞,使脈絡通暢。 麻黃配桂枝,通表透里,調和營衛,通陽活血,降逆祛痰化飲。 續命湯中麻黃用于開郁閉和溫通時,用量較大,桂枝還能減輕或制約麻黃的過汗及心悸的副作用。 我們可以看到,張仲景的麻黃劑中有14首是與桂枝同用的,這其中的目的除了與麻黃有相須為用的作用外,還有監制麻黃所致心悸、心煩等副作用的功效,如《傷寒論》第64條說:“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”,這個發汗過多,主要就是指用麻黃劑的過汗,因而用桂枝、甘草就能制約這個心悸的副作用,由此可見,經方的配伍之妙也是不可思議的。 生石膏、黃芩在續命湯中的功能 續命湯為何配伍生石膏、黃芩等寒涼藥? 因為這個中風屬于腦病,頭腦位屬于陽明(奇恒之腑之),厥陰(陰陽氣交匯于頭腦),中風一發便多是寒熱錯雜的證,既有太陽,或太陰、少陰中風,又有陽明熱證(如澹 語等),所以,續命湯配伍生石膏、黃芩等寒涼藥,一是用生石膏和黃芩能夠清解陽明熱。二是用續命湯治中風,麻黃,桂枝,或附子等辛熱藥,有一定的燥熱傷津的弊端,如孫思邈在《千金方》中說“凡風服湯藥,多患虛熱翕翕然”,這就是說,服這個方子,多有熱證,我臨床上就經常發現部分患者服藥后頭部、胸部感覺到烘熱,或全身陣陣有熱感。這時,就應當以寒涼的藥 來加以制約,所以加入石膏、黃芩等寒涼藥可以減輕或制約麻黃、桂枝、附子等溫熱藥的熱燥,使這個藥性趨于平和協調。 這個石膏呢,甘微寒,獨人陽明,既能解肌透表除煩又能清熱通絡。在續命湯中主要功能是宜透肌內所受的風邪。《本經》說石膏能“主中風寒熱”,張錫純在《醫學衷中參西錄》中說石膏:“解肌者,其力能達表,使肌膚松暢,而內蘊之熱息息自毛孔透出也,其解肌兼能發汗者,言解肌 之后,其內蘊之熱又可化汗而出也”,清代名醫陸懋修說:“藥之能起死回生者,惟石膏、大黃、附子、人參。有此四種之病,則一劑可以回春。此外皆不盡然”(《醫林瑣語》),由這些論述可知,生石膏是一味清解宣透的良藥,現代名醫季儒、章真如等,治療熱痹都是善于重用生石膏,并把石膏列為治療熱痹的必用之藥。 干姜在續命湯中的功能 在續命湯系列方中,大部分方子有干姜這味藥。干姜在方中既能溫中散寒通脈,又能降逆祛痰化飲。《唐本草》說干姜:“治風,下氣,止血,宣諸絡脈,微汗”,《日華子本草》說干姜:“消痰下氣,治…瘀血” 《醫學啟源》說干姜:“《主治秘要》云,通心氣,助陽,去臟腑沉寒,發諸經之寒氣”。 川芎、當歸在縷命湯中的功能 續命湯系列方中都有川芎這味藥。川芎在方中主要是行氣,活血,祛風。川芎辛香走竄,“主中風入腦”,走而不守,能上行頭 巔,下達血海,外徹皮毛,旁通四肢,為血中之氣藥,以通為用,《本草綱目》引《大明本草》說川芎能:“調眾脈,破癥結宿血…消瘀血”,所以這味藥有較強的活血行氣祛風止痛之功,對于氣滯血瘀之證有較好的療效。 當歸甘溫而潤,辛香善走,苦泄溫通,既能養血又能活血,還兼有行氣止痛之功,《本草綱目》引《大明本草》說當歸:“破惡血,養新血”。所以凡屬于血虛氣滯所引起的病證,用之良效。當歸在續命湯方中與川芎配伍,主要在于增強全方的活血祛瘀,養血通絡的作用。 杏仁、人參、甘草在續命湯中的功能 杏仁在方中的主要功能是降逆氣而祛痰,《本草備要》說杏仁主在“降氣行痰”,大家在臨床上可能都看得到,中風的病人大多喉中有逆氣痰涎。 杏仁與麻黃相配,降逆祛痰力強,所以這個方子還可以治療有“但伏不得臥,咳逆上氣”的哮喘,以咳逆上氣不能平臥為特征的慢阻肺,這個慢阻肺包括慢性支氣管炎和肺氣腫,肺心病,心源性哮喘等病證。 人參、甘草,主要在于補中益胃氣,扶正祛邪,以助通脈。 綜上所述,歸納一下《古今錄驗》續命湯的方義： 《古今錄驗》續命湯是個厥陰病寒熱錯雜的方子,方中麻黃開泄表郁,疏通脈絡,行血破瘀,降逆氣,祛痰飲。桂枝透達營衛,解肌祛風,溫通血分閉塞。干姜與杏仁相伍,溫中降逆,祛痰化飲。石膏既清解陽明外熱,又制約麻黃、桂枝、干姜溫燥之性。人參、甘草益氣扶正,當歸養血活血 通絡,川芎行氣化瘀祛風。方中諸藥溫清并用,攻補兼施,共成開泄表閉,透達營衛,祛風清熱,溫通脈絡之劑。 《醫門法律》分析這個《古今錄驗》續命湯的方義時說，“此方則治外感之痹其榮衛者,故以得小汗為貴。然已變越婢之制,而加芎、歸養血,人參益氣矣。其內傷而致榮衛之痹者,于補氣血藥中,略加散風藥為制,更可知矣”。 實際上,續命湯的臨床應用范圍也是非常廣泛的,可依據方證病機,圓機活法應用于腦卒中以及腦卒中后遺癥,重癥肌無力,周期性癱瘓,急性感染性多發性神經炎,高血壓病,急性脊髓炎,肺心病,急、慢性支氣管炎,慢阻肺,頸椎病,三叉神經痛,帶狀皰疹后遺神經痛,風濕、類風濕性節炎,嚴重的皮膚痛癢癥,脂溢性皮炎等病癥。 臨證心得 舉幾個病案來談談續命湯的臨證活用吧 (一)瘺病(周期性瘼 這位患者王某某,男,33歲,2010年11月22日初診。 主訴為:反復發作性全身四肢痿軟無力3年余,加重2個月 患者素體虛弱,8年前曾患甲亢,經治療后痊愈。3年前,因干農活后出了一身汗,用井水洗澡后受風,夜間便感到全身以及四肢發軟無力。第二天去某醫院診治,顱腦CT正常,血鉀偏低,其他沒有什么異常,輸了幾天液,病情就緩解了。后來外出打工時,又多次發病,幾乎每個月發作一次,發作時全身無力,四肢發軟,啥也干不成,有時服用點兒氯化鉀緩釋片,臥床休息,有時去醫院或診所輸液,幾天后就能緩解。 2個月前,患者與親威合伙在外地做水果生意,風餐露宿,休息不好,飲食不規律,發作開始頻繁,發病時持續周還不能緩解,去某醫院診為周期性癱瘓,住院治療后好 轉,出院后不久又發病。夜間發病比較嚴重,一般夜間10點多發病,腰背酸痛無力,四肢發軟,翻身困難,想解小便就下不來床,白天可以行走,但行走困難,生活難以自理,2個月來時輕時重,沒有間斷發作,服用氯化鉀等藥物,效果也不明顯了,非常痛苦,經人介紹找我求治 診見:神志清楚,精神差,四肢無力,特別是下肢較重,因是外縣人,來時乘長途汽車時就無法抬腿上去,畏冷,困倦,無汗,口不苦,口干不欲飲,納可,二便可,舌淡暗,舌邊瘀斑,舌苔白膩滑,脈沉細滑。 六經方證二元辨析思路 精神差,四肢無力,腰背酸重,脈沉滑,苔白膩水滑為太陰病,陽虛不化津液,痰飲內停 畏冷,困倦,腰背痛,脈細,為少陰表證,營衛郁閉。口干不欲飲,夜間發病較重,舌淡暗,舌邊瘀斑,為瘀血。 四診合參,辨證為太陰、少陰合病。兼夾證:瘀,痰飲。方擬《古今錄驗》續命湯合麻黃細辛附子湯加味:麻黃20g(先煎10分鐘去上沫),桂枝20g,細辛20g,當歸20g, 黨參20g,石膏20g,干姜20g,炙甘草20g,川芎20g,炮附子30g,黃芩15g,杏仁15g。7劑,囑其第一天煎熬2劑藥,分為6劑,每4個小時溫服1劑,24小時之內將這2劑 藥服完,每次服藥后,臥床蓋被子保暖,能出一點微汗最好,如有大汗不要蓋得太厚,千萬不能大汗,千萬不能受風。 二診時,患者說,第一天服藥后,感覺到胸中有陣陣發熱感,藥后臥床蓋被出了一些汗,怕大汗將被子蓋得稍薄些。藥后就感到有效,現在全身已經有些力了,夜晚已經可以翻身了,仍然怕冷,上方將炮附子加至45克,麻黃、桂枝、細辛各加至30克,繼服7劑。 三診:患者病情基本緩解,已經能干活了,就是還有些乏力,上方加黃芪60克,繼服7劑。現在患者已經能夠外生意了,隨訪至今沒再發作。 辨治心得 這個病案的患者是個周期性癱瘓病,屬于中醫的痿證范,病久陽氣虛損,又久病入絡,絡虛邪滯,瘀血和痰飲相互交結,加上發病緣于受風,所以營衛郁閉,氣機內外不 適,也影響了氣血的運行不暢,致使筋骨肌肉失去溫煦濡養,廢而不用,為中風痱。 病機關鍵在于陽氣虧虛,營衛郁閉,氣血失于溫通而瘀飲阻痹于經絡。治宜扶陽開郁,祛風通絡,逐瘀化飲。所以主方用《古今錄驗》續命湯通達營衛,開泄祛風,行氣 活血。合以麻黃細辛附子湯,溫經通絡,入陰搜邪化飲。 服藥醫囑也非常重要,一是不能大汗,以微汗才能達到目的,二是千萬不可再受風。 復診時療效很好,說明方已對證,因為患者仍然怕冷痿軟無力還有發作,就將溫通陽氣的藥物加量以加強療效。 黃芪是補表固表祛風的良藥 三診時加黃芪并重用,主要考慮患者久病氣虛較重,加黃芪以加強達表溫里益氣的力量。 黃芪這味藥呢,是一味補表固表祛風的良藥,《本經》說它能“主大風,癩疾……補虛”,就是說黃芪是血中的氣藥,大量應用能夠上達頭腦而降逆氣,如治療中風及其后遺癥、高血壓病的用量就要大,《本經》所說的這個“癩疾”,在《千金方》中指的是風毒造成的出現于頭面皮表的病證,是一種天行逆氣所致的病,風毒就是風氣過盛成毒,一般來說,一種偏氣嚴重到一定的程度時就成為了毒。所謂黃芪“主大風,癩疾”,就是說,黃芪可以上達巔頂而降這個風毒逆氣。由此可見,黃芪可以治療中風及其后遺癥。 對于這個病案的這個周期性癱瘓,遠期療效還不清楚,但近期的療效明顯優于應用西藥治療 |
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