太陽病篇

太陽病篇上

引：

中醫診病，自古有“望、聞、問、切”四診合參的方法系統。

望、聞之法，是望神，望色澤、聞五聲，從而對應于五藏之病的方法，主要是源于《易經》、《內經》、《湯液經》的陰陽、五行理論，以及藏腑辨證的方法。

而仲景之書，各篇目均冠以“……脈證并治”，用的則是“問、切”的方法。可見，以脈、證斷病，是仲景的一大特色。而增設“半表半里”的概念，從而把病分為六經來論治，則是另外一大特色。

仲景的特色，體現了對經方家學派的繼承和創新，從而把經方發展到一個前所未有的高度，奠定了醫圣的地位。

太陽病上篇的核心：

太陽病上篇，都是圍繞著桂枝湯、桂枝湯的變化、誤治、禁忌等論述。

1、太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。

太陽病，就是表陽病。

“脈浮、頭項強痛而惡寒”，凡是具備這種特征就叫太陽病。無論什么病，比如感冒、流感、中風、傷寒、瘟疹等等，它們在開始發作時都有這種情形，都歸屬于太陽病。它是要出汗而達不到岀汗，正邪交爭的一個狀態。出汗是手段，祛邪是目的。給些藥物幫助氣血集中到體表去出汗驅邪，這就是治療。

“脈浮”，說明什么？這是氣血集中到了體表，血管內血液充足的表現。

“頭項強痛”，體表的氣血，越往上越多，上半身多于下半身，頭部最多。所以，頭部是體表氣血最充盈的部位，以至于疼痛、強硬。

“惡寒”，有兩個原因造成：一是體表發熱。是氣血集中到體表抗邪，體內溫度忽然升高，與外界的差距驟然加大，熱量散失加快，就感覺惡寒。二是內里氣血集中到體表，內部空虛失養，也會感到惡寒（“無熱惡寒者發于陰也”，即此意）。

2、太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。

在太陽病中，又分為中風、傷寒兩大類。

中風證，是太陽病中由于津液（陽氣）比較虛而得到的一種，表現為發熱、汗出、惡風、脈緩。這是太陽病其中的一類。

“中”，古代就是拿箭射入東西中，說明邪已進入肌腠的層面，已經不是體表了，比較深，所以才用桂枝解肌，而不是發表。傷寒證邪在表，在皮膚，很淺，所以叫“傷”，用麻黃湯才是發表。中風與傷寒的主要區別是有汗無汗。

“風”，古字是風，流動的空氣中有蟲。蟲，即是邪，今稱細菌。

3、太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。

太陽病是表陽證，遲早要發熱的。傷寒剛開始，可能已經發熱，或者還未發熱，無論已發熱還是未發熱，一定是怕冷的，不汗出的怕冷特別厲害，麻黃湯證怕冷比桂枝湯證的怕冷要嚴重的多，尤其是大青龍湯證，冷的更厲害。

“體痛、嘔逆”，是由于不出汗，氣血不得旁達，故“體痛”。氣血只往上沖頭部，故“嘔逆”。

有汗脈緩，無汗脈緊。“脈陰陽俱緊者”，就是上下脈都緊，用手一按，界限非常分明。這類的太陽病，就叫傷寒。

“傷”，是淺表的意思，汗毛孔不開，說明邪在表，沒有中風證深。

“寒”，是惡寒的意思，不是傷了外面的寒邪。跟中風一樣，都是怕風怕冷，只不過傷寒怕冷更嚴重，主要還是有汗無汗造成的區別。太陽病的兩種類型，中風和傷寒，都有惡寒，所以，仲景叫《傷寒論》。

4、傷寒一日，太陽受之，若脈靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。

一開始的時候全發生太陽病，特別是第一天。如果脈比較平靜，就是不特別大，也不特別快，說明病比較輕，是不會傳的。傳，指開始病在外，后來傳入半表半里，再傳入里。

假如內傳少陽，則現柴胡證，“頗欲吐”就是“心煩喜嘔”的柴胡證。

假如內傳陽明，熱在里頭，人就會“躁煩”，脈也“數急”，就是快的厲害。

所以，如果得到了太陽病，應該在第一時間依法治之，防止內傳。特別是要留意脈的變化，如果脈動很快，肯定是要內傳的。

5、傷寒二三日，陽明、少陽不見者，為不傳也。

如果兩、三天了，還不見少陽、陽明證，說明這個病是不要緊的，就是一般的傷風感冒了。病還在太陽。

6.1、太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。

（第6條，6.1～6.4，都是講溫病）

這個病形似太陽病，也有頭項強痛，脈浮，很像太陽病。但是，它不惡寒，主要是渴。這不是太陽病，而是另一種病，叫溫病，實際上就是陽明病的一類。

渴，是內熱的一種表現，比如陽明病的白虎湯證。

不惡寒，是里熱強烈，擴散到體表也發熱，雖然也有體表與外界溫差的變化，但是由于內熱厲害，而感覺不到惡寒。

文法上，太陽病是“名中風”、“名傷寒”，這是是“為溫病”，是另外一種病，叫溫病。

太陽病的治法是發汗，溫病不屬于太陽病，千萬不要使用汗法。

6.2、若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。

溫病是內熱，津液本來就虛，所以不能發汗。若以為是太陽病而誤發汗，則更傷津液，“身灼熱”是身上干熱干熱的，像火烤的似的，這就從溫病變為風溫了。

之所以叫“風溫”，就是它也像太陽中風似的，也發熱汗出。但它不惡寒，也不惡風。

變成風溫后，上下的脈全浮；熱蒸身上而汗出，比太陽中風證的汗要出的透；身重是身體還有濕，說明里面還未實，如果里實了，就會大便干燥；里熱往上涌，人就會昏昏沉沉想睡覺，由于熱鼻子出氣呼哧呼哧而有聲，說話也困難。

這種溫病，包括風溫，治療只能是白虎湯，祛內熱。表熱只是假像，是內熱擴散出來的，所以不能解表，越解越壞事。

吳鞠通不明真相，在《溫病條辨》中還說用桂枝湯解表，這千萬用不得！不能用甘溫之劑桂枝湯，不但桂枝湯不能用，吳的銀翹散、桑菊飲也不能用。用了要殺人的。

李東垣也說，《傷寒論》是不能治內傷的，說張仲景長于治外感，不長于治內傷。所以近代才有了“外感法仲景，內傷法東垣”的謬論。張子和也說《傷寒論》所載的方劑都是古方，古方不能治今病……

這些后世所謂的大師呀，為了自己開宗立派，揚名立萬，誤了多少人！

6.3、若被下者，小便不利，直視失溲

溫病若被誤用下法，就會小便不利、失禁，眼睛發直。

這比誤汗造成的風溫更加嚴重。

如果里實，像陽明病的大便秘結，下法是正治，不會傷人的。

如果里不實，大便不秘，比如上條說的“身重”，就隱伏著有濕，過種情況誤用下法，或上條所說的汗法，都是傷人的。一是亡血亡津液，小便就沒有了。同時，眼睛失去血液的濡養，就發直。二是傷藏氣，藏氣虛了，不但小便不利，或者沒了，膀胱有點尿也憋不住，會流出來，失溲，就是腎功能失去收攝作用了。

發汗傷津液是直觀的，用下法吃泄藥為什么也喪失津液？因為下藥就是把胃腸里面應該消化的東西，不等吸收就催下去了，津液自然就沒有了來源。

6.4 若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

如果用火攻，這個誤治的后果就更嚴重了。

火攻是古人治病的一種促汗法。比如扎火針、熱炕捂汗、熨背等。

本是溫病，是熱病，以火攻則是以火濟火，如抱柴救火，火就燒的更厲害了，臉沒有血色，發黃褐色，甚則陣陣發驚恐，抽搐，像被火烤的樣子。

“一逆尚引日”指誤下，人還能活些日子。“再逆促命期”，指火攻，活不了幾天了。

第六條總結：

第六條中，6.1～6.4四小條，講的是溫病。

溫病不能發汗，也不能吃瀉藥，更不能用火攻，只能用白虎湯或白虎加人參湯。

如果是溫病的實證，人說胡話，大便干燥，可以用大量的麥冬（30克）、生地（30克，或改用人參），配合白虎加大黃。這是清、下、滋并用之法。白虎湯清熱；大黃攻下；麥冬、生地滋陰。

仲景講溫病，主要在陽明篇。這里在太陽篇點到，是把溫病與太陽病相鑒別，指示我們千萬不要把溫病當成太陽病來誤治，盡管外貌上與太陽病相似。

溫病的辨證要點，就是“渴而不惡寒”，不惡寒就與太陽病提綱證相矛盾，說明就不是太陽病。

7、病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。發于陽，七日愈；發于陰，六日愈。以陽數七，陰數六故也。

這條又回歸到講太陽病，很重要的一條。

太陽病是表證。表證里還有一個太陰病呢。本條即是為了區別二者。

“病有發熱惡寒者，發于陽也”，是指太陽病；“無熱惡寒者，發于陰也”，是指少陰病。

“發于陽，七日愈；發于陰，六日愈”，真正的傷寒，六、七天確實是一個關鍵的時間節點，好與不好，病或痊愈或減輕或傳里，在此時見分曉。

“以陽數七，陰數六故也”，此為陰陽五行學說之基礎原理，是說明醫學之術的源頭，也是源于大道。

需要注意的是，“發熱”與否，是指病人的感覺，而不是別人摸起來熱，或體表的測量溫度超過正常的體溫。這也是中、西醫本質上的區別之一。

少陰病，類似于太陽病，也有身體疼痛、惡寒，也有體溫（摸起來或測量溫度高于正常體溫），但是病人自己感覺并不發熱，這才是“無熱”的真正鑒別點。

得少陰病之人，都是身體不好的人。比如，老人最易得，老人感冒大概得少陰病的死的多。“老怕傷寒，少怕痢疾”，就是指這個情況，醫者誤為太陽病用汗法，可能就要了命了。

8、太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。

這是針對一般情況而言。太陽病在七天左右時，有傳陽明的可能，若針足三里，可以使它不傳。

實行情況是，在七日之前，也有傳少陰、少陽的可能，也有傳厥陰、太陰的可能，因人的體質、年齡、治療情況而異。

9、太陽病，欲解時，從巳至未上。

這個沒有什么必然性，是否出自仲景之手也未可知。

10、風家，表解而不了了者，十二日愈。

風家指太陽中風證。表已解，病基本上好了，還有些余證，比如身體酸痛一類，大概在十二日左右會痊愈，不必再吃藥了。這也是一般而言。實際情況中，病多少天的情況都有，因人、環境而異。

11、病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨?也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。

這也是一般而言。“熱在皮膚，寒在骨?也”是指真寒假熱；“寒在皮膚，熱在骨髓也”是指真熱假寒。提示我們要全面準確地分折寒熱情況，綜合辨證，不能被單一的表面的現象所迷惑。

以上十一條，是太陽病的總論。十二條開始講證治。

12、太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

“陽浮而陰弱”指的是脈象。

仲景論脈的陰陽，有二種角度。一是從上下尺寸而論，上（寸）為陽，下（尺）為陰。二是從外內而論，外（浮）為陽，內（沉）為陰。

本條“陽浮而陰弱”，就是從外內而論。陽浮于外，陰弱于內，實際上就是浮弱。輕按浮，再用力按，非常軟弱無力，不經按。

“陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出”，陽浮之脈，為有熱之應，就是發熱癥狀之應；陰弱之脈，就是汗出之應，由于汗出脈就弱。脈與證是相應的。

“嗇嗇惡寒”，嗇嗇，就是哆哆嗦嗦的相貌，因為惡寒。

“淅淅惡風”，淅淅，指微風的聲音。本來沒有風，門窗都關著，卻感覺好像有微風來襲，吹的慌。

“翕翕發熱”，翕，是合而不開之意。表證的發熱，彌漫全身，合而不開，感覺悶熱的意思。

“鼻鳴干嘔”，表證，氣不透達。正常情況下，雖然我們感覺不到，但人的皮膚是透氣的，所以衣服要臟，就是因為皮膚毛孔也往外排出廢物，通透氣息。有了中風證后就不透氣（但透水。傷寒證是既不透水也不透氣。），氣不得旁達，就會往上壅，全部逆于上而干嘔，同時沖擊鼻腔造成鼻子鳴響。

這個太陽中風證，桂枝湯主之。

桂枝，小陽旦湯之君，輔以生姜，促進氣的外循環。芍藥，促進血的內循環。生姜（一藥兩用）、炙甘草、大棗健胃，提供加強人體大循環的動力。以上五藥調和營衛，再喝稀粥（全書只此一條要求喝粥）、蓋厚被子以發微汗。不汗更作服。得微汗后，余藥不必再進。藥間注意禁忌。

這樣，養胃增液而不傷人，營衛調和，邪去而人安。

桂枝湯，《傷寒論》第一方，天下第一方，意義深遠而重大。

13、太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。

本條癥狀與上條差不多，有何意義呢？大有深意！

上條是“太陽中風”，本條是“太陽病”。仲景的用意，是告訴我們，桂枝湯不只是治療“太陽中風證”，而且治療范圍還可以擴展到“太陽病”。只要有“頭痛，發熱，汗出，惡風”這一類的太陽病，不必管它中風不中風，桂枝湯均主之。

后世認為，桂枝湯是散風邪的，不是風就不能用，錯誤。

14、太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。

“強”，就是拘緊，脖子回轉不自如。

“幾幾”，形容小鳥學飛而羽毛不豐，飛不起來，腦袋往前伸的樣子。

“反汗出惡風”，重在“反”字，是為了與葛根湯證相鑒別。“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風者，葛根湯主之”。葛根湯多一味麻黃，桂枝少用一兩。兩方證主要區別在有汗無汗。

桂枝加葛根湯，是桂枝湯的加味（加葛根四兩）。兩方的區別是：

一是，桂枝湯（太陽病）只是項（脖子）強，而桂枝加葛根湯是背也強。牽連到背了，必須加葛根。二是，桂枝加葛根湯，不必啜稀粥（桂枝湯原方之外的所有方，都沒有啜稀粥的條件要求）。

葛根，清涼解肌，“主消渴，身大熱”，有治療背強的作用。

15、太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之。

太陽病，依法當發汗，用下法是誤治。誤治以后，會變證多端。如果患者感覺到有氣上沖，從小腹往胸上沖，這說明表仍未解，氣要出表去祛邪，這是人的本能使然。可與桂枝湯，記得藥后啜粥一碗。若氣不上沖，是病因為誤下而入了里，變成了壞證。不在表當然不得予桂枝湯，對于壞證只能隨證治之。

本條沒提自汗，為什么予桂枝湯？這是因為已經誤用了下法的原因。汗、吐、下，都是攻的方法，全都是亡津液、亡血液的治療。所以，誤用以后，津血已傷，決不能再用麻黃湯了，必須用桂枝湯，桂枝湯才是針對津血虛的方子。

后世認為，桂枝湯所治的“氣上沖”一證，是氣機逆上，用桂枝湯來壓制，這完全是錯誤的概念，是不明人體生命本能的原理。

氣上沖，是人的本能要求，因為要去解表。但是，本能的能量又不夠，只能達到胸部半表半里的位置，而不能出表。服桂枝湯，就是幫助“氣上沖”，去出表祛邪，而不是壓制。看下小陽旦湯的原理就明白了。陽旦，即陽氣出表之意。

16、太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

太陽病已經三天了，經過了發汗，這是正治，但還沒有好，表未解仍然要繼續服用桂枝湯。然而醫見見發汗沒有好，就采取了或吐、或下、或溫針這樣的治療，這些治療當然都是錯誤的。所以，因為誤治，這個病仍然不解，也是不會好的，叫做壞病。此時，病絕不會在表了，成了逆治而成的壞病，桂枝湯已經不能再用了。

針對此時的壞病，應該怎么辦？

一是“觀其脈證”。仲景之書，就是辨脈辨證而論治。

二是“知犯何逆”。這個“逆”面很廣，不只是問誤治的過程，主要還是看結果。仍然是實證？還是亡血亡津液后變成了虛證？邪入里到了少陽、陽明，還是厥陰、太陰？是發生了陷胸湯證，還是陰寒重癥？……這都是逆治造成的壞病。

三是“隨證治之”。這是仲景辨證論治的核心精神。這句話太重要，不要把它輕易放過了。仲景之書治病，就是“隨證治之”。現什么證，用什么方，隨所現之證而來治療。這句話，貫穿全書，也應該貫穿整個中醫。

下面一段，也是圍繞著桂枝湯來論說的，主要講與麻黃湯的區別。

“桂枝本為解肌”，這個也是太重要了。桂枝湯本為解肌而設，何為解肌？就是汗出表虛，病邪進入肌肉的層面，這已經不是表了，在表的要發汗解表，那是麻黃湯證。桂枝湯解肌，就是解除肌肉層面的病邪。如果解除？姜、草、棗安中養液，增強精氣；桂枝引人的陽氣到達肌肉層祛邪；芍藥在里增強血液循環；邪在肌肉就待不住了。再啜粥發微汗，邪隨汗出而病愈。這就叫“解肌”。

“若其人脈浮緊”，桂枝湯是“陽浮而陰弱”，浮脈，但按著沒力量。而脈浮緊則是脈緊聚有力，“緊”，就是脈道緊束有力，說明血管里頭血液充足。

“發熱汗不出”，它也像桂枝湯那樣發熱，但是就是汗不得出。汗不出不是說不能出汗，是汗不得出，就是皮表不開，毛孔閉合，出不來汗。汗出不來，邪也就去不了。

只要一出汗，這種麻黃湯證馬上就能好。因為麻黃湯證精氣一點都不虛，反倒是實。由于“實”，造成汗不出。如果這時給桂枝湯，增益體液，就變成實實之禍了。這在《內經》上就是“實實”，實實之?。病只能更加惡化，不會好。

所以，仲景再三叮囑，“常須識此，勿令誤也”。雖然都是感冒、外感病，都是太陽病，但桂枝湯與麻黃湯千萬不要弄混了。

17、若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

“酒客病”，就是病酒。酒是濕熱之物。過度飲酒之人常得酒病，就是內里蘊濕蘊熱，甚至大便不通，故而熱往外蒸而汗出。這個熱在里，是里熱，傳到外面體表。而桂枝湯是一解外熱的，解不了里熱，因此不能用桂枝湯。

病人有里熱，就會喜歡清涼，而不喜甘溫。桂枝湯是甘溫藥，“得之則嘔”，因為是熱上加熱，反助其熱，壅逆于上，肯定要嘔。

里熱用白虎，里實用承氣。這“酒客病”實際上是溫病、陽明病的范疇。

本條就是教我們區別里、外之熱的汗出，區別桂枝與白虎、承氣，不能誤用桂枝湯。

用桂枝湯，不能只看汗出，必須要有太陽病，這是一個主要的前提條件。

后世很多將“酒客病”解讀為是酒客得了太陽病桂枝湯證，而不能用桂枝湯。這完全是誤解。

18、喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。

本條是舉例，來講桂枝湯的變通，它方亦然。

“喘家”，就是平時就有喘的人。喘家得了桂枝湯證，當然應該服桂枝湯。但是你對他的喘也要照顧到，加上厚樸、杏仁更好。此二藥治喘滿。

這只是舉個例子，告訴我們不要守死方，要會加減變通。這也是“隨證治之”的具體落實。

19、凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。

這也是警戒。

“凡服桂枝湯吐者”，因為有里熱，吃了桂枝湯一定要吐，比如酒客也是。

誤用汗法、吐法，都會傷津液，反而助熱。

“其后必吐膿血也”，看《金匱要略·肺痿肺癰》就明白了。“肺痿之病從何得之？”肺痿就是熱在上焦，如何得的？都是傷津液。“或從發汗，或從消渴，或從快藥下之”，說的就是傷津液。

肺為嫩藏，容易受傷。太熱了，日久必害肺，致其枯痿，即為肺痿。

熱又傷血脈，致氣血凝滯，就會成為癰膿之變，“其后必吐膿血也”，即是肺癰。

所以，內熱不可誤用桂枝湯，防止傷津液導致肺痿肺癰。

以上主要講了桂枝湯、桂枝湯的加減變化、桂枝湯的禁忌。

20、太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

此條，是太陽病中風證，應該用桂枝湯，而誤用了麻黃湯，造成了變證，陷入少陰，成為了桂枝湯證而陷入少陰病，少陰中風證。

“太陽病，發汗，遂漏不止”，太陽病，本來應該用桂枝湯解肌，而誤用了麻黃湯發汗，造成遂漏不止。關鍵在這個“遂”字，古人的“遂”字是貶義之辭，暗示說用麻黃湯發汗是錯誤的，所以就汗漏不止，傷了津液的同時，大汗也亡陽。

“其人惡風”，只是惡風惡寒，并不發熱，就是說陷入陰證了，但大汗淋漓，病仍在表，說明是表陰證，就是少陰。第7條“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”，就是指這種情況。

汗漏不止，必然大量喪失津液，所以“小便難”，都從出汗跑了；津液喪失太多，組織枯燥，肌肉就會痙攣，四肢難以屈伸，就是“四肢微急，難以屈伸”。

這種桂枝湯證陷入少陰的少陰病，以桂枝加附子湯主之。

附子，辛熱，有亢奮作用，能夠恢復代謝機能，強壯虛衰的組織機能。

桂枝加附子湯，既能夠達到解表的作用，同時這種沉衰的機能也能恢復。

機能虛衰：

反映在表，用附子，加上麻黃、桂枝一類。比如，桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯等，就是少陰病治方。

反映在里，會下利清谷，四肢厥逆，要用附子加上干姜一類。比如四逆湯、通脈四逆湯等，就是太陰病治方。

表證有兩種，一是太陽，表陽證；一種是少陰，表陰證。

桂枝加附子湯證，就是桂枝湯證而陷入陰證，現陰虛證，也就是少陰病現桂枝湯證。

“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。如果它有自汗，就不能用麻黃附子甘草湯，得用桂枝加附子湯。如果無汗，才是麻黃附子甘草湯證；有里證（痰飲）的，是麻黃附了細辛湯證。

所以，桂枝加附子湯的應用標準，就是桂枝湯證而陷入少陰病。或者說，是少陰病現桂枝湯證。

21、太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

本條是15條的繼續，就是下之后（誤治），仍然氣上沖而更劇者。

太陽病桂枝湯證，被誤下后：“脈促”，“促”這個字，就是短促、近、、促進、靠近的意思。促脈，就是促于上，于外的意思，也就是靠近于上，靠近于外。靠近于外就是浮，靠近于上就是寸位。所以，促脈就是關脈以上浮，關以下沉的脈象。

“胸滿”，就是“氣上沖”劇烈者。說明雖然吃了泄藥誤下了，但表仍未解，氣上沖的厲害，以致于胸滿。

同時，泄下又造成了里虛，所以是上實下虛，脈象上就是寸以上浮寸以下沉，脈證是相應的。

表未解，還得用桂枝湯。但同時下腹虛，所以去芍藥。為什么？

相反的，桂枝加芍藥湯是“腹滿時痛者，桂枝加芍藥”，芍藥由三兩増至六兩。腹滿時痛要加芍藥（比如肝病的腹滿要大量加芍藥），反之，腹不但不滿，而且腹氣還虛了，所以要去芍藥。腹滿加芍藥，腹不滿去芍藥，就是這個常理。因為芍藥是制桂枝、生姜辛散之性的，去掉后有利于氣上去解肌。同時，腹氣虛，也應該去掉芍藥。

桂枝去芍藥湯只是桂枝湯的一個變化，類似的變化還有把生姜、大棗也去掉，就是桂枝甘草湯。

22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

本條是上一條21條的繼續。“微寒”，是接著上一條的“脈促胸滿”。微寒，就是稍微地陷入陰證了，少陰，所以要加附子。這與桂枝加附了湯的道理是一樣的。

有些版本是“微惡寒”，多了個“惡”字，這就錯了。如果是惡寒，正是太陽病，加什么附子呀？

本方運用很多。比如在《痙濕暍病》篇，風濕相搏就是用此方。

23.1、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也。

太陽病在八、九天的時候，是一個關口，或好轉或惡化。

如果此時“如瘧狀”，一天二三次發作“發熱惡寒”，有惡寒說明病還在表，沒有表證就不惡寒，惡寒的輕重多少，可以驗證表證的進退有無。

“熱多寒少”，熱多說明在表陽，太陽，而未入陰。

“其人不嘔”，證明沒傳少陽。

“清便欲自可”，是說病沒有傳里。清便，是說大小便正常，沒有小便赤黃、大便燥結之陽明證，沒有傳陽明；“欲自可”，同“飲食如故”，說明飲食正常，沒有入里傳太陰。

“脈微緩”，不是又微又緩，而是微微的緩，有點兒緩。緩弱，就是不急、不數，病現在平靜。“脈若靜者為不傳也，脈若數急者為傳也”。脈象說明邪已衰了，“為欲愈也”，病快好了，不必治療。

23·2、脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。

也是說太陽病八九日的時候，或有瘧狀或無瘧狀，不是熱多寒少，只是“脈微而惡寒”。脈微為亡陽；“無熱惡寒者，發于陰也”，是病已入陰。這種情況是“陰陽俱虛”當然不能再發汗，泄下、或用吐法來攻了，而是需要溫補的方法了。如何溫補，隨證治之。

23·3、面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

這條又反回去，接23·1條說。23.1條說的是“欲愈”，不必治療。那么，在23·1條癥狀的前提下，如果這個人顏面赤紅，發熱就是紅色，是病不能自愈，而是“未欲解”。因為“不能得小汗出”，汗出不來，水分含在皮膚里，就會發癢。宜使用桂枝麻黃各半湯，發其小汗，面熱散去紅色退，身癢自解而愈。

面紅，古人叫“怫郁在面”，即陽氣怫郁在表。這是表未解的一種癥侯，表熱出不來，人臉就發紅，身體必發癢，得小汗就解了。

桂枝麻黃各半湯用藥量為原方的三分之一，很輕，是小發汗法。

為什么用桂枝麻黃各半湯呢？因為是合病，就用合方。

這個病，既有桂枝湯證的時發熱汗出，也就是說定時發熱而汗出，又有不得小汗出（定時以外的時間）的麻黃湯證。兩個方證都俱備，但都不全。所以它是合病，是兩個病合并到一起，要用兩個方合起來治療。

但是這個病非常地輕，屬于“欲愈”又“未欲解”的狀態，得個小汗即能解，所以這個方劑用藥非常輕，是小發汗之方。

24、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。

本來是桂枝湯證，但是吃了桂枝湯，不但病沒好，“反煩不解”。這不是服用桂枝湯的問題，應該是邪盛氣滯的緣故。肌不和，肌肉層面比較實，藥力受阻，解不了肌。這時可以用針輔助治療，刺風池、風府各穴，再予桂枝湯則愈。

這種情況少有，未見則未可知，但古人這樣說，可能會出現這種情形，也不可不知。

25、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

“脈洪大”，應該是“脈浮”。

本條是說，服用桂枝湯出了大汗，是不合法（法應微覆漐漐汗出。似汗出者更佳），病必不解形成了壞證。

本來是桂枝湯證，服桂枝湯，但是出了大汗，這就不合法了。但脈還是浮的（條文中“脈洪大”是錯的，看26條就明白了，那是白虎湯證），說明表未解，再與桂枝湯，如法服用。如果定時發寒熱，一陣冷一陣熱，就是瘧疾了。一天再發，就是一天兩次，需要汗出才能解，宜桂枝二麻黃一湯。

為什么要用桂二麻一湯呢？

首先，因為這也是桂枝湯證與麻黃湯證的合病，所以要用合方。

但是與前面的桂枝麻黃各半湯相比較一下，沒有面赤、身癢這些癥狀，只是無汗（定時發寒熱以外的時間）。所以，本條的麻黃湯證偏少，癥狀輕，就應該減少麻黃的用量，用桂二麻一。圣人用藥嚴謹吶！

桂二麻一方也是一個極輕極輕的藥量，吃下去微微透表而已，也屬于小發汗法。

如果說，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是仲景治病的定法，那么，本條則隱含著一個桂枝湯的定法，不能不知：

太陽病津液不足者必須用桂枝湯。

因為桂枝湯是為太陽病津液虛者而設，既解肌去熱，又安中養液。這是一個非常平穩之方。

所以：

太陽病中風證用桂枝湯（津液虛）；

太陽病汗出的也用桂枝湯（津液虛）；

桂枝湯證發汗后，表仍不解的還用桂枝湯（津液更虛了）；

麻黃湯發汗后表不解的，也用桂枝湯（汗后津液已虛）；

下后表不解的，還是桂枝湯（下后津液也虛了）。

……

26、服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

與上條一樣，本來也是桂枝湯證，服了桂枝湯，本應微似汗，但也是出了大汗，這就不合法了。不合法形成的壞證變證多端，本條是內傳陽朋。開始服桂枝湯雖然不是誤治，但藥后護理不得法，比如大捂大蓋，造成大汗出，喪失津液太厲害，造成胃不和的里熱，也容易形成陽明內結。

“大煩渴不解”，不是表不解，表證已經沒有了，可由于津液喪失，動了里熱，煩躁厲害，渴也厲害。

“脈洪大”，是里熱的表現。

里熱大煩渴，這是白虎加人參湯證。不虎湯證只是里熱而不渴。脈洪大，身熱有汗，口舌干燥，這是白虎湯證。白虎證再嚴重一些，津液太傷，就要渴了，變成白虎加人參湯證，必須加人參兼以健胃。

在張仲景看來，渴，就是胃氣不復，津液不生。尤其白虎湯用大量石膏，更容易害胃，所以必須加健胃的東西。

現代說人參補氣，補氣就是生津液。人參主治心下痞硬，就是治胃。

石膏是除熱藥，并不解渴。人參才是解渴藥。在《傷寒論》、《金匱要略》中，只要是加人參的方，都有渴證。可知人參是健胃生津，也就是后世說的補氣。古人的氣分，就是津液。

知母苦寒，解熱祛煩躁，與石膏配合就更寒了，所以要用粳米、甘草來保護胃，甘藥補脾。

大米熬粥，生一種膠黏質，它能在胃里掛一層黏滑的東西，就能保護胃。

27、太陽病，發熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。

“太陽病，發熱惡寒”，說明病還在表。

但是，“熱多寒少”，這是什么意思？太陽病，惡寒是一個主要的癥侯。這個“寒少”，說明表證將罷，要解了；“熱多”，是說熱不退，可能要轉成陽明里熱的病。

但是，“脈微弱”不是陽明病之脈，應該是洪大才對。

“脈微弱”的原因是“此無陽也”，就是無津液，脈微者為亡陽嘛。脈弱，弱就是血少，正所謂“陽浮而陰弱”，弱指陰，指血。總之，就是氣血俱虛。

所以，“不可發汗”專指的是不能用麻黃湯。因為發汗會耗傷津液。

宜桂枝二越婢一湯。

此方，是桂枝湯與越婢湯的合方。桂枝湯的部分，用藥量是桂枝湯的四分之一；越婢湯部分，用藥量是越婢湯的八分之一。二者關系是二比一。

全方這么小的藥量，還限制了二比一的關系，是什么意思？

全方的目的就是稍微地清肅表寒里熱。雖然也發汗，但是不能發大汗，只發小汗，而且是發汗方劑中最輕的一個方子。因為本條的癥狀是，表未解但寒少了，說明邪輕了；里剛剛有熱但還不大。所以，用此輕劑即可解決問題。

限制二比一，是說表證既有桂枝湯證（脈微弱津液虛），又有麻黃湯證（沒有汗出），并且桂枝湯證多，麻黃湯證少）。所以用桂二越一。那為什么不用桂二麻一？因為里有熱，故用越婢湯（解表清里）而不用麻黃湯（只解表）。

越婢湯雖然治風水，但必須是原方之量。在此方中合用小量，肯定不能治風水了，麻黃只是配合桂枝解表，石膏清里熱。

桂二越婢一湯，本方隱含了桂枝、麻黃、石膏互相配伍的定法，不可不知：

桂枝配合麻黃，發大汗。比如麻黃湯。

石膏配合麻黃，限制汗出。比如越婢湯。

桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂二越婢一湯，這三個方子都屬于小發汗法，其中最輕量級的就是桂二越一。

三個方的共同點是：

表證既有桂枝湯證，又有麻黃湯證。

三方區別是：

桂麻各半湯，桂枝證與麻黃證基本上相等。

桂二麻一湯，桂枝證多，麻黃證少。

桂二越一湯，也是桂枝證多，麻黃證少，同時有不大的里熱。

28、服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。

本條中，桂枝去桂加茯苓白術湯，是外邪內飲證。對其的解釋紛繁，至今也是歷史懸案之一。典型的看法主要分為五種：

1、去芍藥，以桂枝解表

《醫宗金鑒》把本方改為“去芍藥”了。認為本條是表不解，又有內飲，所以應該用桂枝解表，而去芍藥，再加苓、術祛除內飲食。

醫界普遍認同此種說法，比較有代表性的有近代胡希恕、吉益南涯、湯本求真、劉希彥等。

都認為“頭項強痛，翕翕發熱”是表證，“無汗”是由于“小便不利”造成的，“心下滿，微痛”是胃中有停水，開始用桂枝湯是錯誤的，因為有內飲，北窗不開，南風不入，要解表必須同時利水，應該用“桂枝去芍藥加茯苓白術湯主之”，解表必須同時利尿。

2、去桂，以生姜解表

此說認為，原文無誤。

“頭項強痛，翕翕發熱”，雖似桂枝湯證，但桂枝湯證有自汗，惡風寒，這是桂枝的主證。今無汗出，不惡風寒，說明不是桂枝湯證，但還是表證。“心下滿，微痛”，雖然似里實證，但里實小便當利，今見“小便不利”，說明不是里實，而是里津虛造成心下滿微結。必須以苓、術利小便，同時再以生姜解表。

此說強調，生姜可以解表，如同蔥白、葛根、蜀椒一樣，都可以解表。比如真武湯、白術附子湯等，都是用生姜解表的。

在本條情況下，由于“服桂枝湯或下之”，里津已傷，雖未陷入陰證，但也絕不能再用桂枝發汗了，只能用生姜來微發汗，所以去桂枝是正確之舉。

3、桂、芍都不去，以桂枝湯解表

認為“頭項強痛，翕翕發熱”，本就是桂枝湯證，服桂枝湯表不解是因為有內飲。表不解是桂枝湯證仍在，加苓、術利水即可。所以，仍用桂枝湯解表，桂、芍都不去。

此說的代表性人物有成無巳、徐靈胎等。

4、祛飲表自解

代表性人物有左季云等。

認為表證不是桂枝證，而是飲家水飲內蓄在表的反應，故去桂枝加苓、術是無意于解表，而專注于利水。若得小便利，水消腹滿減而熱自除，頭項強痛亦自愈。

5、桂枝湯證兼內飲

代表人物有徐洄溪等。

認為是桂枝湯證亡津液兼有內飲。故以桂枝湯隨證變化：因無汗去桂枝，心下滿加白術，小便不利加茯苓。

個人理解認為：

本條針對的患者，由于平時就胃腸虛弱，內有停水，又遭受外邪侵犯，外邪激動內飲發作，出現了疑似桂枝湯證、結胸證的癥狀。而醫者不明真相，誤施汗、下之法，又傷了津液。故應以桂枝去桂加茯苓白術主之，方為正治。

本方并不急于用桂枝解表，所以去桂。而是主要專注治水，輔之以生姜解表。為什么？“小大不利治其標 ”，所以凡病有大、小便不利、中滿的，必須先治大小便、中滿。若水消體旺后，類似桂枝證的“頭項痛、發熱”就會自行消失。

如果水去后依然殘存表證，可再施以治表為目標的方劑即可。

此條是外邪內飲病。主要的問題是水邪，病變（病灶）在里，病位既有表也有里。“頭項強痛，翕翕發熱，無汗”是表證；“心下滿，微痛，小便不利”是里證。表證既有外邪所致，也有里證在外反映之現象，疑似桂枝湯證，但沒有桂枝湯惡風寒、自汗這兩個主證，這是由于內飲的原因。

“心下滿，微痛，小便不利者”，是由于小便不利而胃有停水不能祛，并非里實證，故“或下之”不效。

“仍”字最重要，說明原本之病未變，仍然存在，只是經過汗、下的誤治，又徒增傷津而已。

以桂枝去桂加茯苓白術湯命名，還列入了桂枝湯變化的序列，猜測仲景本意可能是此病貌似桂枝湯證，而提示我們要與桂枝湯證相鑒別。實際也是，方中已經沒有了桂枝，還是桂枝湯嗎？但同時，表證又脫離不了桂枝湯的底子，去桂以生姜稍微解表，也是桂枝湯的一種變化。

實際應用中，可以這樣來理解：外邪內飲病，內飲都一樣，外邪則有中風（桂枝證）、傷寒（麻黃證）兩類，中風類治以桂枝去桂加茯苓白術湯，傷寒類治以小青龍湯。

所以，桂枝去桂加茯苓白術湯，是以生姜稍微解表，而主要以苓術利水的方子。

生姜本是一味兩用之藥，既能解表又能溫里散水。既可配合桂枝解表，又能配合甘草、大棗健中散水。芍藥，周流內里的血液循環，提高人體除水的能力。苓、術專注利水，分工不同而已。術（白術、蒼術）性溫，偏于治胃停水，胃無水不要用術，所謂白術健胃只限于胃有水的情況，真正的健脾胃藥是參、姜、草、棗；茯苓（茯神）性平，也治胃停水，但利小便很有力量，更能治心跳、煩躁、失眠，所謂的神經官能癥一類的疾病。

臨床上，經常有桂枝去桂加茯苓白術湯證的患者。醫者一見頭痛、發熱，便投桂枝湯或葛根湯一類方是錯誤的。或見心下滿痛，即用泄下、陷胸之方也是不對。這類患者，原本就是素體脾胃軟弱，內有停飲，大多應施以諸如桂枝去桂加茯苓白術湯、苓桂術甘湯、真武湯一類的方劑，使心下胃腸之水得到處理，心下滿痛就會消除，頭項疼痛、發熱也會隨之而愈。此牢記于心的經驗。

29、傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。

得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。

若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。

若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯。

若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

本來是傷寒，應該是脈浮緊，無汗，現在反而“自汗出”，說明津液虛了。“小便數”，也就是頻數，原因是胃虛，上虛不能治下，即土不能治水。自汗出津液虛了，又小便頒數，也是亡失津液，導致津液竭于內。

這正像脾約證的情況，陽竭于里大便干。因為是虛證，所以“十日不大便，無所苦也”。虛證不能下，故以麻仁丸滋脾。

“心煩”說明里熱已生，“微惡寒”說明表證要解，“腳孿急”進一步說明津液喪失太多，已致拘急。

以上綜合一下，就是本來是傷寒證，現在已是表證輕微欲罷，內熱已生，更為急迫的是津液內竭，導致了腳痙攣。此時應該急則治標，緩則治本，先予芍藥甘草湯治腳攣急，再觀察觀察，隨證治之。

但是，醫者反而予桂枝湯，來攻表，這是失誤。

“得之便厥”，吃了桂枝湯發汗，津液進一步亡失，不達四肢，便會手腳冰涼。上面也失去潤澤，所以“咽中干”。陰虛生內熱，所以“心煩”加劇了成為“煩躁”。胃更虛了以致“吐逆”。予甘草干姜湯，以恢復津液（陽）。如果更虛入了陰，就得用四逆湯了。

干姜配甘草，就是健胃、止嘔。理中湯、四逆湯（入了陰）都是以甘草干姜湯為母方來的，簡單而重要。

甘草味甘，干姜味辛力大，辛、甘化陽，“以復其陽”，就是復津液，恢復胃氣。胃氣不恢復，津液是不會恢復的，陽中方能求陰。

此病如果用后世的滋陰救逆之法，只能是吃一個死一個！

若吃了甘草干姜湯，津液得以初步恢復，四肢溫了，嘔逆、煩躁都止了，只是“腳攣急”沒好，“更作芍藥甘草湯與之”，腳就能伸開了。

芍藥苦平，配甘草，苦甘化陰。

芍藥治攣急，拘急痛，不限于腳，其它部位也治。芍藥也治肚子急痛（其實就是肚子孿急），比如小建中湯就是桂枝湯加芍藥、怡糖了，相當于合并了一個芍藥甘草湯嘛。芍藥也治下肢軟，腳軟無力，所以古人也把芍藥甘草湯叫做“去杖湯”，去拐杖。

以上說明，這里有一個法度。意思是在陰陽俱虛時，要先復陽（恢復津液），再復陰（其腳即伸）。

陽虛了，陰也會虛，病就會入陰。

這時你要先去滋陰，比如吃《溫病條辨》的增液湯，地黃、麥冬、玄參一類方藥，那就錯了。

《傷寒論》的用藥法則，是從陽引陰。先用陽性藥，生成陽氣。陽氣生成，提高脾胃運化來生成陰液。陰不能速生，所以再用陰性藥，加快陰的生成。這個順序不能錯了。這就叫“陽中求陰”！

那么，能不能“陰中求陽”呢？不能！為什么？

《易經》說“一陰一陽之謂道”。但是，陰、陽二元的地位并不是平等的，而是陽為主導，陽主陰從的關系。

《系辭》開宗明義：

“天尊地卑，乾坤定矣。卑高以陳，貴賤位矣。”

《內經》中也說：

“陽生陰長，陽殺陰藏”。

萬物生長靠太陽嘛，自然之理。

所以，欲補陰陽之虛，必先恢復陽氣（津液）。欲恢復津液，則必須先恢復脾胃功能。故仲景用甘草干姜湯。有了陽，才可以化陰，再去滋陰就可以了。

經過上面的治療，陰陽的層面解決了，還剩下寒熱層面的問題，在本條具體就是內熱。

如果患者出現“胃氣不和譫語”的說胡話情況，是胃有熱造成的，還遠沒到陽明結實的厲害程度，可以“少與調胃承氣湯”，以除胃中熱。

“少與”，就是少少用，調其胃氣就好了。

這就涉及到又一個用藥的法度問題，就是“小其制”。病輕時，方子不變，減少用量，以量來調治。像前面的小發汗法，桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂二越一湯，都是。

最后一段，假如說給了桂枝湯，又給吃了麻黃湯“重發汗”，而又加燒針迫其汗，這肯定是津液要枯竭的，必然會四肢厥逆，虛極了就會入陰證，已經不是甘草干姜湯能治療的了。陰寒重證，非四逆湯不可。

綜上所述，本條之病的根源，就是平素胃虛。胃虛，土不治水，所以小便頻數、汗出（都是水失散了），導致津液虛，以至于腳抽筋。當然也有外感（與本虛易感有關），但是比較輕微。

所以，本條一開始的正治，應該是芍藥甘草湯，首先治胃虛，胃氣恢復津液才能回。隨后再隨證依法治之。

30、問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，后如師言。何以知此？

答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。

厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱。

脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。

以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

本條設一個問答的形式，進一步解釋上條的問題，核心還是講桂枝湯的禁忌，亡津液者（比如小便頻數）不可用桂枝湯發汗。

問：癥候象桂枝湯（別名陽旦湯），按桂枝湯證去治療不但沒好，而且更厲害了，變成“厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語”。

師：到夜半時分手腳應該溫了，兩腳也就能伸直了。后來的結果果然如先生說的一樣，你是怎么知道的？

答：這個病本來就是個虛證，里面胃氣虛。又得了外感，因此“脈浮而大”，“浮”是有外感，“大”是里虛。有外感當然身有微熱。津液虛的厲害，就會兩脛痙攣。由于脈浮、汗出，病形象桂枝湯證，“因加附子參其間”，就是說由于出汗多，按照“太陽病發汗，遂漏不止”，即桂枝湯證而津液太虛，用桂枝加附子湯，還又增加了桂枝，以發汗解表，那就更加亡陽（津液）了。

所以，才變成“厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂”。這時候，可以給予甘草干姜湯，救津液為先，其它暫不必管。用藥后，夜半陽氣回還，兩足應該溫了。

四肢厥冷好了，但是津液還沒有完全恢復，“脛尚微拘急”就是腳還有痙攣，再予芍藥甘草湯，“爾乃脛伸”，腳就能伸直了。

還有譫語煩亂不止，就是說胡話，“以承氣湯微溏”，就是再稍微用點調胃承氣湯，別大瀉下，“則止其譫語”，胡言亂語就好了。

以上29、30兩條，都是針對桂枝湯的禁忌講的。

津液太虛，竭于里的情況下，比如小便頻數、自汗出，雖然脈浮，也不能用桂枝湯，以及桂枝加附子湯。

腳攣急就應該先用芍藥甘草湯，再視情況進行后面的治療。如果表證仍不解，有用桂枝湯加芍藥、人參的機會；如果渴，也有用白虎加人參湯的機會……總之，要隨證治之。

太陽病篇中

31、太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。

辨證要點：頂背強、無汗、特別惡風寒（或見下利）（嘔加半夏）

太陽病，本來有“頭項強痛”，現在是“項背強幾幾”，已經擴展到背部，而且嚴重了，又有“無汗惡風”，葛根湯主之。

葛根湯，就是桂枝湯加麻黃、葛根。惡風，用桂枝；無汗、惡寒，加麻黃；項背強，加葛根。

為何以葛根湯名之？是為了突出“項背強幾幾”這一主要癥狀。從葛根湯的用量上，葛根四兩，麻黃三兩，桂枝二兩，依次主治項背強、無汗、惡風。

冠以“太陽病”，無汗與惡風相連，含義深邃，是表達了既有“傷寒”證，也有“中風”證。

前面有桂枝加葛根湯，就是“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者”。與本條的區別就在于有汗、無汗的區別。這個“反”字，就是兩個方劑的鑒別點。

《金匱要略》中有一種痙病，就是葛根湯證的進一步惡化發展，不只是項背強了，全身都發強了，往后拘急，使勁，相當厲害了，就叫做痙，即所謂的“剛痙”，也是用葛根湯治療。

葛根，性味甘平，是解肌的特效藥，治肌肉痙攣。

肌肉尤其在頸背部發痙攣，就叫肌不和。其原因有很多：有的由于熱，熱傷津液，津液枯燥，組織營養失調就發痙攣；有的由于濕，也能夠使肌肉發痙攣。

臨床上，葛根湯證的項背強，有些明顯，有些不明顯。無論明顯不明顯，只要是無汗、特別惡風惡寒的感冒、流感，就有考慮用葛根湯的機會。

葛根湯應用很廣泛。古人對于如破傷風樣癥狀使用葛根湯，還在大腸炎和痢疾初期使用。

凡是項背僵直不柔和，如頸椎病、頸性頭痛、眩暈、背痛等等，都可以考慮用葛根湯為主加減治療。

此外，葛根湯還可用于濕疹、癤、神經痛、結膜炎、肩凝等。

“橫撫癥”，指小兒伸舌于口外，舔口唇四周的狀態，用葛根湯有良效。

32、太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。

葛根湯的應用不只是上條這么狹窄，本條即是擴展。

“必自下利”是倒裝句，本條表述應該是“太陽與陽明合病，必自下利者，葛根湯主之”。也就是說，太陽陽明合病不一定下利，如果下利的話，可以用葛根湯主之。

下利屬于里，陰證是太陰病，陽證就是陽明病。這里用葛根湯，說明本條之下利是陽明下利。

這在臨床上很常見，如果下利而出現太陽病的表證，又無汗，可以用葛根湯。

如果有汗，當然就用桂枝湯（“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”）。

33、太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。

葛根湯也可以加味。

表里同時有病，不下利但是嘔，就是嘔吐，用葛根湯就得加半夏。半夏治嘔。

臨床實踐中，如果不嘔，但胃不好，食欲不好，也要加半夏。

臨床實踐也證明，對于既下利也嘔的，也用葛根加半夏湯。

本條可以這么理解應用，葛根加半夏湯就是葛根湯證而嘔者。

34、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

辨證要點：下利、汗出而喘、不惡寒、寸脈獨浮

本來是太陽病桂枝湯證（脈浮、發熱、汗出、惡風），醫者誤下，造成里虛，外邪乘虛而入，發生“利遂不止”，此外邪就是熱邪。

脈促，說明表未解。有表證時，關以前的脈是要浮的，而促脈就是寸脈獨浮。

“喘而汗出”，就是表里俱熱。熱都往上走，所以人要喘；汗出有兩個原因，一是里熱，二是桂枝湯證未解也出汗。“喘而汗出”，是以喘為主，因喘而汗出，應當與“汗出而喘”的麻杏石甘湯進行區別。

葛根伍甘草，解肌解表；黃芩、黃連治下利。方中葛根用半斤，少了起不到解表的作用。

古人說的“協熱利”，是指表的邪熱協同下藥而作下利不止。

今人多稱本方之下利為“協熱利”，實際上本方之利雖然屬于熱性，但仲景本條并未稱之為協熱利。反而呢，桂枝人參湯證之寒性利，仲景反稱為協熱而利。所以，熱只是指表邪，不可不知。

要注意本方與《傷寒論》163條的桂枝人參湯證的區別：

“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”

桂枝人參湯，就是桂枝甘草湯與理中湯的合方，屬于太陽太陰合病。而本方屬于太陽陽明合病。

二者本都是桂枝證，外熱不除，表不解；誤下后也都是下利不止，里未和。這是共同點。

但彼方是誤下后進入太陰，故用理中溫補，止下利，化痞硬；因里虛寒，故還用辛溫之桂枝解表。

而本方是誤下后進入陽明，陽氣內盛，邪蒸于外，故汗出；熱暴于內，火迫上沖故為喘，暴注下迫故為利；故用芩連苦寒清邪熱止下利，葛根之辛涼以解表。

本方常用于急性胃腸性感冒。

一般的痢疾初期，如果又有表證，見身熱、汗出、不惡寒、下利，不可以用葛根湯，要用葛根芩連湯。尤其是小兒痢疾。

本方兼治：

1、外感發熱惡寒之下利

若有宿食，加枳殼厚樸。

2、痧疹

本方出入增減，治痧疹之要道。

3、溫熱病

本方不專為下利而設，乃治溫病（陽明）辛涼輕劑，為陽明主方，可以治療不惡寒的溫熱病。

本方在陽明的地位，猶為重要，正象太陽之桂、麻、青龍，少陽之小柴胡。

4、疫病

本方加甘草、半夏，治時疫甚效。肢冷脈伏者，莫不起死回生。

35、太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。

辬證要點：發熱、無汗而喘、惡風、脈浮緊

麻黃湯證，頭痛發熱惡風寒與桂枝湯是一樣的，身疼、腰痛、骨節疼痛比桂枝湯證要重，兩方主要區別在有汗無汗，和麻黃湯有喘。

因為表閉無汗，體表內水分多，熱也重，對身體的壓迫、對神經的刺激，故而無處不疼，所以“身疼腰痛，骨節疼痛”。這種壓迫必然要波及到肺的，表閉又不透氣，全部依靠呼吸透氣必然也加大肺的負擔，所以“惡風，無汗而喘”。

古人用麻黃治喘就是這個道理。但是如果沒有表閉無汗，就不能用麻黃治喘了。無汗而喘，用麻黃就對了。

因為無汗，所以脈緊，就是血管里有充分的津液。

麻黃伍桂枝，發汗力量相當強。杏仁下氣定喘。甘草緩喘急、緩疼痛。

麻黃湯與桂枝湯是截然不同的。桂枝湯是（表陽）虛證；麻黃湯是（表陽）實證。

36、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。

“太陽與陽明合病”，其實本條所述，根本就不是太陽與陽明合病，只是太陽病麻黃湯證的喘與滿同時發作。

喘，有太陽病之喘，還有陽明病之喘。為了讓你區別是太陽之喘，還是陽明之喘，仲景放個“太陽與陽明合病”在這里，就是讓你鑒別清楚這兩種喘的不同：

“喘而胸滿”是太陽病之喘；“腹滿而喘”，是陽明病之喘。

“喘而胸滿”，是太陽病麻黃湯證之喘。這是由于表解，氣不得旁達，往上來壓迫肺，表不通氣了只能全部依靠肺來呼吸，造成肺負擔太重而成喘證。再由于喘，促使胸部的內壓增高而造成胸滿。

也就是說，由于喘而造成的滿，是胸滿。

“腹滿而喘”，是陽明病承氣湯證之喘。這是由于“胃家實”，大便不通，胃腸里先滿了，就會往上壓迫橫膈膜，造成喘證。

因為人的呼吸是由肺的開合與橫膈膜的上下運動共同配合來完成的。吸氣，肺開，同時橫膈膜往下移；呼氣，肺合，同時橫膈膜往上移。這種配合，一張一弛，才能完成呼吸。

也就是說，由于滿而造成的喘，是腹滿。

仲景本條的用意，就是讓你鑒別是太陽病的“喘而胸滿”，還是陽明病的“腹滿而喘”。

既然只是太陽病麻黃證之喘而形成的胸滿，當然還是太陽麻黃證。所以“不可下，宜麻黃湯”解表。

37、太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。

本是“太陽病”，“十日已去”，是過了十來天了，現在是“脈浮細而嗜臥者”，是表證已經解了。

脈雖然還浮，但是變細了，表明在表的津血虛少了。同時也嗜臥，這就說明是表證已解了。

嗜臥是少陽病的一個特殊癥候，但在少陽篇里并沒有提及，而是在太陽篇本條提出，并且是少陽柴胡證，臨床上一定要注意把握這個困倦無力而嗜臥的重要指征。

假設同時又發生“胸滿脅痛”，這就是柴胡證，予小柴胡湯。

胸滿脅痛，是正邪在胸、脅部位斗爭的反應。

因為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”的原因，病已經從太陽傳入半表半里的少陽，人之本能就要以五藏六腑協同配合，由呼吸道、泌尿系統、汗腺系統等各方面去排岀病邪，斗爭的外表反映就是“胸滿脅痛”。此時，要以小柴胡湯助人之本能一臂之力，病邪便可解除。

但是，病盡管十幾天了，如果沒有傳到上述少陽的一系列癥候，還是脈浮，說明病仍在表，予麻黃湯。

小柴胡湯，柴胡性味苦平，主降。《神農本草經》曰：“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣。推陳致新”。本方用半斤之量，伍黃芩解熱去煩。少陽必嘔，故用半夏伍生姜止嘔。其余四味參姜草棗都是健胃之藥，用以健胃生津，補中益氣。特別是用人參，補中之力更加強大，徐靈胎說“小柴胡湯妙在人參”，此意。所以，小柴胡湯，就是個健胃解熱之劑，特別針對年老體弱胃口不好之人。

38、太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉（目閏），此為逆也。

辨證要點：無汗、特別惡寒、煩躁

（溢飲：脈浮、身重）

大青龍湯，是麻黃湯與越婢湯的合方。它既不是單純的中風證，也不是單純的傷寒證，而是中風與傷寒合并，兼有水氣、內熱的綜合證。

“太陽中風”，是從越婢湯說的。它治外有風水內有熱。古人叫風水，是人有水氣而浮腫，同時外感風邪。越婢湯既治風水又清內熱。因為內熱，又有水氣，所以身熱不斷汗出。所以，條首放個“太陽中風”，是源于越婢湯證，同時仲景先生也是提示我們，千萬不要用麻黃湯，其意深沉。

“脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛”，是麻黃湯證。

“不汗出而煩躁”，是個關鍵點。麻黃湯證是“無汗”，而“不汗出”是什么意思？就是說這個病有中風，應該出汗，而出不來，不得汗出，使用麻黃湯發汗也出不來。

由于汗出不來，所以陽明病的“煩躁”，是個石膏證。煩是精神上的一個癥狀，躁是身體上的一個證候，就是精神和身體煩躁不安。煩，為內有熱而煩；躁，指手足頻繁不安擾動、痛苦的狀態。煩與燥有時分別出現。煩而不躁者病輕，因熱而煩；躁而不煩者病重，因為已無煩的感覺。有言曰：“煩而致燥者治，躁而致煩者死”。較之于煩，躁是一種更加險惡的癥狀。

煩躁的有無，成為大青龍湯與麻黃湯的鑒別點。

同是煩躁，太陽之煩躁用青龍。陽明之煩躁用白虎（白虎加人參）。少陽之煩躁用柴胡。少陰之煩躁用真武。太陰之煩躁（白天）用干姜附子湯。厥陰之煩躁，有烏梅丸證；還有“灸厥陰,厥不還者，死。”；“躁不得臥者，死”。可用四逆湯救之。

“若脈微弱，汗出惡風者”，這個是真正的中風桂枝湯證，千萬不可用大青龍湯。“不可服之”。否則，“服之則厥逆，筋惕肉（目閏），此為逆也。”如果服大青龍，會大汗亡陽，津液不達于四末，手腳要涼，肉也會跳動。這是錯誤的治法。

這段話，又是警示，直怕你誤用大青龍，真是苦口婆心。因為大青龍麻黃用六兩，是最厲害的發汗劑，用錯了會死人的。

綜上所述，大青龍湯有清內攘外之功，是越婢湯與麻黃湯的合方，就是應該汗出而不汗出的里熱、表不解的病。主要表現有些像麻黃證，但是煩躁是石膏證。所以與麻黃證、桂枝證都不一樣，不要因為“中風”兩個字，而當成中風證來誤用大青龍。

大青龍湯證與桂、麻二方證的唯一鑒別點，就是煩躁。

除了桂枝湯、麻黃湯，還要注意大青龍湯與葛根湯的鑒別。此二方都是無汗、惡寒特別厲害，區別也是在于有無煩躁（口舌干）這個關鍵證上。

肺炎、腎炎，包括急性肺炎、小兒肺炎、腎炎浮腫，有大青龍湯證。但都得具有無汗、煩躁、特別惡寒這三個要點。

普通感冒很少有大青龍證。流感患者中體力充實者，有大青龍證。

大塚敬節曾用大青龍湯治療結膜炎重者。

39、傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證，大青龍湯發之。

“傷寒脈浮緩”，“傷寒”，應該是“脈浮緊”，現在是“脈浮緩”，是中風證。到底是傷寒還是中風？

看似矛盾，仲景這么寫實際上大有深意。這就是告訴我們要認識事物的復雜性，前面講過，傷寒是太陽病的一類，中風又是另一類，這是事物的簡單性，是通過格物致知的方式，教我們首先認識簡單的事物。然后，把簡單的事物再組合起來，去認識事物的復雜性。認識了白色，也認識了黑色，就應該認識到灰色。

實行上，這條講的就是一個太陽病兼有水氣的病。看起來像“傷寒”（無汗），又像中風（脈浮緩），不都歸屬于太陽病嗎？

“身不疼，但重，乍有輕時”，此句才是本條的關鍵點。太陽水氣病，就是體表有水氣，所以身不疼，但是沉重，還沒有達到整個浮腫，水氣還在流動，所以“乍有輕時”。

“無少陰證者，大青龍湯發之”。《金匱要略·水氣篇》專講了水氣病。水氣，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗、里水六種。其中有一條：

“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯（未見方，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯）。”

這是說：

水氣病，脈沉、小（小就是細），是屬于少陰病，宜麻黃附了湯。

“浮者為風”，有兩種。有汗的是屬于風邪的水氣病，即風水病，應該用越婢湯。無汗的是屬于太陽病的水氣病，應該用大青龍湯發之（即39條講的情況）。

浮腫又有因水和因氣兩種情況，摁著有坑的是水腫；摁著沒坑的是氣腫，不能發汗。

至于杏子湯，有名而無方，應該就是大青龍湯。《金匱》中后人推測“恐是麻黃杏仁甘草石膏湯”，《醫宗金鑒》說是麻黃甘草湯加杏仁，都是不對的。

本條說明，大青龍湯不但是個解表解熱的重劑，而且也是一個力量最大的發水氣的重劑，比越婢湯的力量也大，因為它有桂枝配合麻黃。所以，《金匱要略·痰飲咳嗽》篇有：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。并有“飲水流行，歸于四肢，當汗而不汗出、身體腫重謂之溢飲。”從發汗治療溢飲來看，二方作用相類似，但宜依證選一而用之，不是說二方主同一證。

大青龍湯常見于急慢性病，如各種感染發熱，如感冒、鼻炎、肺炎、腎炎、腦炎、風濕等，凡見腫脹、喘滿、小便不利而煩躁者，本方有捷效。對于腎炎水腫適證用之，多取良效。

40、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。

辬證要點：發熱、惡寒、無汗、咳

（煩躁加石膏）

《玉函經》里沒有“干嘔”，應該是或然證（客證）。

“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者”，這些都是后人添加的文字，是客證，它們的有無，并不影響小青龍湯的使用。方后依據客證而變化的加減法，也是后人添加的，是錯誤的，應該去掉。

小青龍湯證，它的根本就是外感表不解，又有內飲。如果不同時祛內飲，則表也解不了。這如同桂枝去桂加茯苓白術湯證的原理一樣。

外感兼有內飲病的，有兩類：

外感為桂枝湯證的（注意：此處是無汗，另篇論述），用桂枝去桂加茯苓白術湯。

外感為麻黃湯證的，用小青龍湯。

小青龍湯，主治以麻黃湯證為主的外感兼有內飲。內飲必須是偏于寒性的，痰為白色而且是沫痰的情況，方可使用小青龍。

如果有里熱，黃痰，或有煩躁，要加石膏，即小青龍加石膏湯。

溢飲，也有小青龍湯證（但大青龍湯證更多）。

此方以麻黃、桂枝、芍藥、甘草來解表；干姜、細辛、五味子是經典的配伍，溫中祛飲；半廈也是祛水、下氣之藥；共治偏于寒性的外邪內飲。

老人的痰喘，用小青龍的機會非常多。如果有黃痰、煩躁這些熱象，加石膏。

41、傷寒心下有水氣，咳而微喘 ，發熱不渴。服湯已渴者， 此寒去欲解也。小青龍湯主之。

本條重點說明小青龍湯運用的主要的證候是不渴。

“傷寒”，就是指沒有汗。這類的表證，在太陽病病型上來講，它是傷寒。

“心下有水氣”，就是有水。古人把水也叫水氣，《金匱要略》里面的水腫，就叫水氣病，因為水能化氣。

“咳而微喘”，既有外邪又有內飲，外邪激動里飲，就咳逆微喘，這是很常見的反應。

“發熱不渴”，發熱是因為有外邪；不渴是因為里頭有水飲。

“服湯已渴者”，服湯已，就是吃了小青龍湯，表解了飲去了，就要渴了。因為小青龍湯是熱藥，飲沒有了，就會感覺胃中干渴。這個渴，是服了小青龍湯之后的效驗。

“此寒去欲解也”，這個“寒”指寒飲，“欲解”是說這個水氣去了，病就要好了。

“小青龍湯主之”，應該在“發熱不渴”之后，這是一個插句。

42、太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。

仲景書中，太陽病分為傷寒的麻黃證和中風的桂枝證。麻黃證叫表證，桂枝證叫外證。麻黃湯用以解表，桂枝湯用以解肌。桂枝湯證在肌肉這一層，比表深，但也在人體的外部，所以它叫外證，與表證作個區別。

“太陽病，外證未解”，是說太陽病依法服完麻黃湯，“表”沒有解，其實是“外”沒有解。

“脈浮弱者”，就是浮于外弱于內的脈，弱與緩差不多，“當以汗解，宜桂枝湯”。

這條就是說，以麻黃發汗解表，津液已虛，由于病重表未解，是外證未解，不能再用麻黃解表，應該用桂枝湯解外。這是非常重要的一個定法。

43、太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

這條也是簡文，肯定是有汗的情況，否則不會用桂枝湯。

太陽病被誤下，導致“微喘”的壞證。

“微喘”，這個喘，不是哮喘的那種喘，而也是氣上沖的一種表現，但不僅僅只是氣上沖，還伴有熱，所以才會喘。有氣上沖，就還是桂枝證，所以還用桂枝湯。但是微喘，與桂枝湯證多少有出入，所以加厚樸、杏仁消脹定喘（厚樸消脹氣，杏仁下氣定喘）。

前面有“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”，與這條一樣。

本條是有汗證，如果是無汗而喘的，那還是麻黃湯證。

本條又演示了方子的加減法。臨床上，如果病與方子有些出入，就得進行加減化裁，本條又是一個例子。

44、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。

這條把“外證”特別提出來了，就是指桂枝湯證。這當然不能下了。

45、太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。

漢朝以前，中醫有一個陋習，病了先發汗，不好就再泄下。此為下醫之定法也。這往往會造成壞病。原因就是外感往往不分中風、傷寒，更不別葛根湯，大、小青龍湯，麻杏石甘湯等等細節。或一旦發汗不好，不經辨證，即行泄下之法。

綜觀仲?全書，很多都是糾正這些錯誤的觀點和治療的論述。這也應該是仲景制六經，講辨證論治，而作《傷寒雜病論》的起因之一吧。

本條是太陽病，先用麻黃湯發汗，這是對的。但發汗后病沒有好，是因為病重。醫者隨之用下法，仍不愈。因為脈是浮的，說明病是表解而外不解，用下法當然好不了。應該再用桂枝湯解外（肌），病就會好的。

這條，就是正式提出了使用麻黃湯與桂枝湯的一個定法：

麻黃湯證發汗后，如果病不解，是表解外不解，不能再用麻黃湯，必須用桂枝湯（用麻杏石甘湯是唯一的例外），這是定法。

這在臨床上非常重要。從另一個角度來說，你只要用過一次麻黃湯發汗，人已經津液虛了，就不能再發汗，銀翹散也不行，因為薄荷也是發汗的。只能用桂枝湯解外（肌）。桂枝湯是專為津液虛而設，因為方中有姜、草、棗，可以補津液。

這也就是說，得了感冒，也就是太陽病，原則上都是用辛溫發汗法治療。但是，具體用什么必須再辨方證，是麻黃湯？還是桂枝湯、葛根湯、小青龍湯、大青龍湯、越婢湯？等等，絕對不能用錯，錯了就會有害。只有明白了每個方劑的含義和記住它們的適應證，才能治好病。

后世的中醫解釋，往往讓讀者走向邪路。比如說大青龍湯，說是風傷衛，寒傷營，大青龍即治風，又治寒，治營衛兩傷…這些東西就是空談理論，而讓人無法操作，無所適從。但是，如果掌握了無汗、特別惡寒、煩躁這幾個適應證，便能從容入手應對。這就是古中醫與后世中醫的不同。

46、太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

這條就是太陽病麻黃湯證，八九日不解也是例外，一般情況已經傳里了，或傳半表半里。現在是“表證仍在”，但是沒有惡寒一證，已經不是完全意義上的麻黃湯證了，稍微輕了一點，但還是應該用麻黃湯解之。

吃了麻黃湯，病一時感覺輕快，有效。但同時發煩熱，煩躁不安而閉著眼睛。這就是瞑眩，《尚書》說“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，沒有瞑眩的反應，這個藥治不好病。這個現象是病比較重，時間久了，人身體也虛造成的。

如果瞑眩的現象再劇烈的話，鼻子也要出血，出血病就好了。同發汗一個道理，這也是邪退了。實際中也有發生戰汗的，也是此理。

為什么會這樣呢？是由于藥物幫助了人體，陽氣變強大了的原因。陽氣即精氣，就是津液、血液。

47、太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。

太陽傷寒是表實證，也有由于流鼻血好的。病好了就不用藥了。如果衄而不愈，還得吃藥。

古人稱出鼻血是紅汗，汗血同源嘛。總而言之，是給邪氣得到出路，邪因衄而解。此后也要出汗，不是不出汗。

48、二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。

設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。

若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。

本條分為三個自然段，講太陽病的三種不同情況，要分別論治。

第一段，講二陽并病。表證未罷，里證又出現了，就叫并病。同時出現的，叫合病。

開始先得了太陽表證，當然應該發汗。發汗后病未愈，是因為病重，所以病不除。“不徹”即不除之意，不是發汗不徹底。

如果病輕，可能喝點姜糖水就會好，或稍微出點汗也就好了。真正的重病，就是依法用藥，有時也不會好，可能會傳里或轉屬半表半里。這一段就是指這種情況，傳了陽明，所以“續自微汗出，不惡寒”，就是指陽明病的外證。因胃腸里有熱，蒸發于外，老是微微地綿綿不斷地出汗，而且也不惡寒了。

太陽、陽明二陽并病，不可下，先解表，再清熱（下實），這是定法。

但是，如果里邊為虛寒證，象少陰太陰并病，不能先解表，當先救里，這也是定法。

解表，可以小發汗，當然要用桂枝湯。凡是津液有所損失的表證，都要用桂枝湯。這也是定法。

第二段，是說“陽氣怫郁在表”，所以整個的面色都發紅，這是病仍然在表，但是只是小病了，“當解之熏之”。解之，就是用小發汗的方法，比如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯。熏之，就是為了達到小發汗的目的，古人用荊芥、艾蒿一類的藥物煮湯，覆蓋身上，這叫熏。

第三段，根本上就是“發汗不徹”，所以病不好。這個可不是上一段說的只是“陽氣怫郁在表”，“不得越”這種小毛病了。這個“發汗不徹”，相當于病完全沒有好，還很重，還有躁煩，以躁為主了，說明表不解而煩躁得厲害。而且身上哪兒都疼，沒有定處，自己也不知道具體是哪兒疼，有時候在四肢，有時候在腹中，摸哪兒哪兒又不是。由于表不解，不得汗，氣往上涌，所以“短氣但坐”，不出汗而喘，躺著氣上不來，只得坐著。這必須再發汗才行，“解之熏之”這樣的小發汗都不行。看主證，不汗出而煩躁，非大青龍湯莫屬。

怎么知道是汗出不徹呢？由于“脈澀故知也”。這個“脈澀”恐怕有錯誤，應該是脈浮或脈緊才對。真正的表實證而現脈澀的，不但理論上說不通，臨床上也沒有這種情況。對此，根據條文，有的注家認為是脈不及，有的認為是邪盛血行不利。這些解釋都是牽強附會。所以，“脈澀”，可以先擱置起來吧。

49、脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。

浮數的脈，是太陽病，依法當汗出而愈。醫者誤下，這是逆治。下之則病變多端，“身重心悸”，只是舉其一例。

氣血在體表流行，發生營衛的作用。由于誤下，傷其里，血就虛了，不足以養心，所以“心悸”。營傷則衛氣郁滯，氣化為濕，故“身重”。

這樣，不可發汗，要氣血逐漸恢復，自然就出汗，病就可以好。

這是因為，“尺中脈微”，“尺中”為里，“脈微”是氣血俱虛，當然不能發汗。必須要“表里實，津液自和”，有讓你斟酌治療的意思。如果“自汗出愈”最好，不必治療了；如果“津液”不能“自和”呢？大概應該用小建中湯或新加湯，還要有其它的癥侯而定。總的原則是要實里。

注意，“心悸”與“心下悸”的區別，部位不同。

“心悸”，就是心藏跳，原因是血虛不足以養心。

“心下悸”，心下是胃部，心下悸就是胃里有水，胃部跳動。《金匱要略》說：“胃中有留飲，微者短氣，甚者悸”。就是說，輕者是氣短，重者則跳動。

50、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然，以榮氣不足，血少故也。

浮緊脈，身疼痛，就是太陽傷寒，應該發汗，“宜以汗解之”。但是，我們臨床不能片面看問題，要全面地看看還有別的脈或證沒有。如果“尺中遲”，就是浮緊而遲的脈，就不能發汗。為什么呢？因為“榮氣不足，血少故也”。

“尺中遲”，也就是三部脈都遲，并不是說尺位遲而寸位數，因為血管是同一條，心一動脈一跳，一跳三部都跳。脈沒有至數上的互異，可有形狀上的不同。

既然三部都遲，那擱個“尺中”干什么呢？仲景的脈法，是浮沉以候表里；關的前后也候表里：關以上候表，關以下侯里。《金匱要略》說“脈浮者在前，其病在表”。比如促脈，就是寸上浮，反映是表證。仲景提出個“尺”，就是告訴我們，這是里，“此里虛，以營氣不足，血少故也”。

“汗血同源”，凡是津液虛血少者都不能發汗，若發汗必亡汗也亡血。

那么，對于這個里虛，又有表證，可以考慮用新加湯治療。

51、脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。

這是簡文，起碼也應該有無汗。否則桂枝湯也行啊。

52、脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。

同上條一樣，也是簡文。桂枝湯也是脈浮數啊。起碼要有無汗，以及頭痛、腰痛、骨節痛，惡寒。

53、病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外。復發其汗，榮衛和則愈。宜桂枝湯。

“病常自汗出者”，是單獨的一個證，就是經常出汗的病。這個不是榮氣的問題，所以說“此為榮氣和”。榮氣沒問題，而是外面的衛氣的問題，它不與榮氣相和諧，所以說“榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。”因為榮氣在脈里運行，衛氣在脈外運行。

氣、血、營、衛的概念：

飲食入胃，消化之后，一部分進入血管，化而為赤，古人叫血，另一部分出于血管之外，這叫氣。氣與血古人叫做精氣，現在叫營養成分，均源于飲食。

血看得見摸得著，那么氣是什么呢？《靈樞·營衛生會篇》講到，氣如霧露之蓋，就像下霧下露水似的，遍布人的周身，甚至潤澤皮毛的也是氣的作用。如霧露之蓋，就是指的津液，它不在血管之內，而在血管之外。

氣與血本質為一，互相起作用。《內經》說“奪汗者亡血，奪血者亡汗”，是因為血管內外是通透的，氣血可以互相交流、補充、協調。這是氣血。

營衛是什么？是氣、血的作用。氣的作用叫衛，保衛身體之意；血的作用叫營（榮），營養身體之意。所以，衛氣營血其實只是兩個東西，不是四個的概念。四個之間是體用的關系：氣血為體，營衛為用。

常態下，營衛也是相附而行，互相不離開。由于血管的通透作用，血管外頭水分會進入里頭，就是把組織細胞的廢物送到里頭而從小便排出。里頭的水分也能出于外頭，就是把營養送到組織細胞。

人如果出汗，就是氣失去了血，就會不固，就要出汗。也就是血管外頭的氣，不與血管之內的血調和，于是，衛氣自已在脈外單獨運行，營血在脈里也是單獨自己運行，這就是病態，古人就叫營衛不調。

桂枝湯，不只是治療太陽中風，更是為調和營衛而設，包括“常自汗出”、“不得汗出”、“定時發熱汗出”幾種情況。所以，以桂枝湯“復發其汗”，調和榮衛，“榮衛和則愈”。

54、病人“藏無他病”，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。

此病最常見。“藏無他病”，就是內藏沒有別的什么病。只是定時發熱、出汗，經久不愈，這是“衛氣不和也”，原理同上一條一樣。那么，用桂枝湯“先其時發汗”，就是在定時出汗的時間之前二小時左右最好，服桂枝湯，必愈。

所以，桂枝湯除了治療太陽中風，更可以調和營衛，如上條結論。

55、傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。

本條應該對照47條“太陽病脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈”來看。

“傷寒脈浮緊”，這是表實證，本來應該發汗，由于沒有發汗而導致鼻子出血。這是由于充血達到相當程度，就要破鼻子。

鼻衄后，如果病好了，就是47條所講的，就不必再治療了。如果鼻衄后仍然不好，那就以麻黃湯主之。本條就是補充47條的不足。

56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。

這一條，教我們分辨表里病。

“頭痛有熱”，是表里共有的病，太陽病有頭痛發熱，陽明病也有頭痛發熱。起因是傷寒，就是表實無汗。現在已經六七天不大便了，結合起來看，大概是里實的問題，所以“與承氣湯”。

這個“與”字，有商量的意思。仲景書中對方藥的使用，分為三個層次：一是“主之”，就是確定不移，非其方莫屬。二是“宜”，這個比“主之”有選擇的余地，就是當、應當的意思，但不一定是唯一的方藥。三是“與”，比“宜”的口氣更輕，是大有商量余地的。

所以，“與承氣湯”，承氣湯有多種，大小承氣湯、調胃承氣湯等，可以給予承氣湯，就是根據這個病情的輕重緩急，你去斟酌用哪一個吧。

假如真是里有熱，小便一定是赤紅，就是陽明病。這是很重要的辨別里熱的證據。現在是“其小便清”，雖然六七天不大便，也知道病“不在里，仍在表也，當須發汗”。本條是傷寒無汗，頭痛發熱，當然用麻黃湯。

辨別表里之熱，一是用脈，表證脈必浮；里證脈不浮或者要沉。二是看小便顏色，表證是清白的；里證是赤紅黃的。

“若頭痛者，必衄”，假如吃過麻黃湯發汗，而頭痛不已，必衄。這是因為病重，又已經六七天了，熱往上沖的厲害就會頭痛。上沖，是桂枝的主要癥候，所以，治療頭痛，麻黃湯不如桂枝湯。開始是傷寒證，已經吃過了麻黃湯，頭痛仍然不好，“宜桂枝湯”，這個時候應該用桂枝湯再小發汗就好了。這也是定法。

驗小便以知表里，是本條的核心點。

57、傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。

本來是太陽傷寒，吃了麻黃湯，“發汗已解”，就是好像病好了。“半日許復煩”，就是過了半天，又開始發煩。煩是因為有熱，熱還未除，“脈浮數者”，是熱在表，說明表未盡解。“可更發汗”，可以繼續發汗，但是不能再麻黃湯了，而應該用桂枝湯。

以上各條，返來復去都是不斷地講麻黃湯、桂枝湯這兩個方子，以后它們二者之間的關系，就是怕人們錯用。

麻黃湯，造合于津液充足，氣血充斥于體表而無汗的太陽傷寒證。該用麻黃湯的，不能用桂枝湯。桂枝湯辛溫，雖然解表，但同時有益胃增液作用。已經體液充實了，還能再增液嗎？

桂枝湯，本為解肌、調和營衛（氣血不和）而設，適用于津液虛之太陽中風證。它非常平和，絕非后世中醫嫌桂枝太熱而恐懼的方子。

麻黃湯不能連用。凡服過麻黃湯而表不解，再解表就得用桂枝湯。

服過桂枝湯而表不解，不能用麻黃湯，還得用桂枝湯。這是定法。

58、凡病，若發汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。

這是泛泛而論。

無論什么病，汗、吐、下三法，都是攻實祛病的大法。用的不得當，都會亡血、亡津液。

雖然傷了津血，但是“陰陽自和者，必愈”。陰陽指表里，如果表里沒有它病，這就不要緊，這個病可以自愈的。但是，如果表里不和呢？就得治療。

59、大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

“大下之后，復發汗”，這是胡亂醫，犯了兩個錯誤，一是汗下倒置，一般卻是先解表，表解再治里，先下后汗就是治反了。二是犯了虛虛之戒，下之后津液已虛，再用汗法（指用麻黃湯）會造成虛上加虛。

這種治療，必然會亡血亡津液。所以就會“小便不利”。這種情況，“勿治之”，就是不能再去利小便了。等待“陰陽自和”，津液恢復，小便自然會利的。如果津液不恢復，當然還要治療，但不能用利小便的方法。

60、下之后，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。

這條也是下后又發汗（用麻黃湯）的胡亂醫。先下虛里，又汗虛表，導致表里俱虛，所以“必振寒，脈微細”。“振寒”就是打寒戰，說明是表虛的厲害。“脈微細”就是說里虛的情況。

61、下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

“下之后，復發汗”，這是接著上一條說法。

本條除了講里虛寒的陰證的治法，更是教我們辨證的方法。

辨證的方法有兩種模式：正面的辨證與反面的辨證（排除法）。在正面的證據不足的情況下，往往需要輔之于反面的排除法。

本條正面的主證只有兩個：“晝日煩躁不得眠”、“脈沉微”。其它都是反證。

“脈沉微”，反映病不在表，而是里虛。

“煩躁”呢，三陰三陽的六經病都有煩躁，這里具體是指何經病呢？這就需要用排除法了。

“夜而安靜”，首先排除了梔子湯證。梔子湯證是晝夜都是虛煩不得眠，最嚴重的一種煩躁。

“不嘔”，排除了少陽病。

“不渴”，排除了陽明病。

“無表證”、“身無大熱”，排除了太陽病、少陰病。

主證結合反證，可以肯定這是里陰證的煩躁，是由于“下之后，復發汗”的錯誤治法造成的。

陰證的煩躁最兇險，若待至嘔吐、下利、四肢厥逆則往往不治，可能要死人了，古人叫“陰陽離絕”。

這就是正不能邪，所以煩躁，而且是躁多煩少，是三陰證里最危險的一個證。所以，用“干姜附子湯主之”。

干姜、附子都是溫熱藥，干姜溫中、上，附子溫下，合之就是徹上徹下。藥量很重，又是頓服，超過了四逆湯的力量。

干姜附子湯加上炙甘草，就是四逆湯，區別在哪里？

甘草緩急，也緩其它藥性。而這里沒有象四逆湯“下利清谷”這一類的急迫證，況且“煩躁”又比四逆湯證嚴重，所以不用炙甘草。

本方運用，干姜一兩，附子一枚，二藥等量使用即可，頓服。

62、發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

“身疼痛”是表證。發汗后身還疼痛，說明表還沒解。表未解，依法還應該用桂枝湯，但前提是脈浮。而現在變成了“脈沉遲”，就是血少了，還有些里虛寒，這就不能再用桂枝湯原方大發汗了，而需要進行相應的變通。

按理說，有里虛證，也有表證，應該先治里虛再解表。但現在里虛不重，只是脈沉遲，沒有其它癥侯，就可以表里同時治療。

里虛血少，應該健中養液，鼓舞胃氣。所以，增加生姜一兩健胃，增加芍藥一兩育陰、養陰，新加人參三兩大力健胃。新方故名新加湯。

人參這味藥，主要就是健胃，也能夠恢復機體的沉衰。在此主要用其健胃。

人參健胃的癥侯是“心下痞硬”。痞硬的原因是胃虛。

《內經》說：“邪之所湊，其氣必虛”。由于胃虛，則邪氣、寒熱邪氣、痰飲等都“湊”到胃里來了，這樣子胃就會痞，上下不通，再厲害些，痞就變成了硬。痞硬不可下，只有用人參治之，這是人參獨特的功用。如果為了省錢，換成黨參，就基本無效了，試試就知道了。

63、發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

此方正好對應著桂枝加厚樸杏仁湯。

前面有“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”。“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。

這是說，太陽中風證，“喘家”或“下之微喘者”，都使用桂枝湯的加味法。

麻黃湯證，用麻黃湯發汗后，表未解的，不能再用麻黃，而是要用桂枝湯了，這是定法。

但是，本條是唯一的例外。為什么呢？

如果這個“喘”，是氣上沖的反映，當然是要用桂枝湯的，加厚樸、杏仁以定喘。

然而，本條之“喘”，不是氣上沖之喘，何以見得？首先，此“喘”不是“微喘”，而是喘得很厲害，是因為既有麻黃之表證之喘，又有陽明內熱上壅之喘，故用石膏。其次，本條說“汗出而喘”，這個汗出比桂枝證的汗出要多得多；而且汗非常地黏、稠，這是陽明之熱上壅，熱盛的原因；并且汗臭味也重。

所以，本條實際上是麻黃湯證發汗后，由于病重（并非誤治），表未解，同時又傳陽明（因為內熱素盛的原因），形成太陽陽明并病。這種情況，用麻黃湯去桂（因為有里熱）加石膏，即麻杏石甘湯治療。這是麻黃湯的一個加減法的方子。

本方很常用，尤其是針對肺炎（有“汗出而喘”之證），但是只能用一次，不能連續用。假設吃了麻杏石甘湯，病好了一些，但未痊愈，后面就不要一直用麻黃，以其它解熱清肺之藥代替就可以了。

有“汗出而喘”的哮喘，也可以用。

通過本條之例可知，有些太陽傷寒很重，以麻黃湯發汗后，仍然不解（不是誤治，因為病重），表現為不同的癥候，有的可以用桂枝湯；有虛象的可以用新加湯（脈沉遲）；也有的因為內熱素盛，表現為麻杏石甘湯證。這些都需要明辨。

64、發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

這雖然不是誤治，但卻是藥后料理不得法，“發汗過多”造成的壞證。

桂枝湯、麻黃湯都要求取微似汗，藥后大捂大蓋，弄得大汗淋漓，就是發汗不得法了。病不但不會好，而且傷體液太甚。

發汗太多，造成兩個問題：

一是，汗血同源，亡汗就會亡血。血少了不足以養心，心就跳，即“心下悸”。“欲得按者”，用手按著點才舒服。

二是，出汗都是從上體部多，導致上、下體的體液失調，下體部的體液必然往上來，這就是氣上沖。

一個證是心悸，一個是氣上沖，以桂枝甘草湯主之。

桂枝，主治氣上沖，也治心悸，但是必須大量用。治心藏病的心悸，按現代的常規用量，根本不頂用。

本方用量，大得很。桂枝四兩，按漢代計量算，就是60多克；炙甘草二兩，就是30克多點。特別是，這么大量還是頓服！體會一下吧。說明桂枝這個藥，非常平和。很多后世、現代的中醫，特別是南方的學派，視桂枝如猛虎，怕得不得了，認為是個了不起的大熱藥，不敢用，不會用，就治不好病。看看仲景先生這條就明白了。

桂枝加茯苓，治心悸更好。這是對治心藏病常用之法。

炙甘草緩急迫。這種氣上沖的心悸非常急迫，治急迫都用甘緩的方法，一般都用甘草。

四逆湯與干姜附子湯只差一個炙甘草，就是急不急迫的差別。

仲景用藥，嚴謹的很，非常仔細的。后世、現代往往隨便就擱點甘草，而且經常是甘草、炙甘草不分，這是真不行的。

桂枝甘草湯主要治氣沖心悸，也能解表。發汗過多病必不除，所以表還是不解。

但是，這個方子倒是不能發汗了，因為沒有生姜佐之，只是一個桂枝，并不出什么汗。另外還有甘草緩之。可是，它能治身疼痛。

桂枝甘草湯就是桂枝湯的最簡化方。一般可以不用原方之量，但是氣沖心悸得厲害，要用大量。你不重用，桂枝不會起作用。

65、發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

本條是說，本來病人就有膀胱蓄水（小便不利），又得了感冒，醫者只發汗解表，而沒有同時利水，所以“發汗后”，表不但不解，又牽動了膀胱的停水，故臍下關元部位跳動，這是水氣欲上沖（伴隨著氣）的征兆，這種情況叫做奔豚，以苓桂棗甘湯主之。

如果真正發生了奔豚，這個方子也好用。既用桂枝甘草降氣沖，又用茯苓、大棗利水。大棗也祛水，甘藥中唯有大棗能利水，比如十棗湯，用大棗而不用甘草，甘草不利水。

本方就是桂枝甘草湯證，又見小便不利，臍下悸。真正奔豚也有腹攣痛的，也用此方。大棗也治肚子痛，也治攣痛。

奔豚，《金匱要略》說：“氣從少腹上沖胸咽，發作欲死”。可是，“復還止”，一會兒又下去了，像好人一樣，定名叫奔豚（象奔跑的小豬）。

桂枝甘草湯證、桂枝加桂湯證，也叫奔豚，但只是氣上沖。這個是水伴隨著氣同時上沖。

本條可與桂枝去桂加茯苓白術湯互參。一個是胃中停水，一個是膀胱停水，部位不同。

小青龍湯證，是心下有水氣（胃部）表不解，故以姜、辛、夏去胃中痰飲。如果同時有膀胱蓄水，小便不利，就得再加苓棗利下面的水。

本條提示我們，臨床遇到感冒，如果有小便不利，就不能去發汗解表。小便不利，特別是“泌尿系感染”，撒尿一點一點的，次數多，尿道疼（里有熱），這時別管感冒，吃豬苓湯治療泌尿感染就對了，水去了，感冒也就解了。

66、發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

只有一個證，“腹脹滿”，是虛脹、虛滿，也就是氣脹。不是實滿，所以不用大黃。

原來脾胃就虛，得了外感，發汗之后余留下這種病。因為發汗喪失津液，津液源于胃，所以發汗也影響胃，產生虛脹滿。

厚樸生姜半夏甘草人參湯治療這種病非常好。參、姜、夏、草都是健胃祛水飲，厚樸行氣消脹。

臨床上，除了腹脹滿，應該也有不欲食、欲嘔的癥狀。也并非發汗后才得此病，直接就有的。仲景文章只是個寫法，要活看，基它條文也是如此。

此方以消為主，以補為輔。消、輔之藥量不要顛倒了，否則吃了更脹。

67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。

“傷寒”就是無汗的太陽傷寒證，依法應當發汗，醫者“若吐、若下”都是誤治，喪失了津液，胃氣虛了。

“心下逆滿”，心下就是胃，逆是胃虛，水從下面往上到胃里，所以胃里水“滿”了。

“氣上沖胸”，喪失津液，胃也虛了，氣必然上沖，攜帶著停水一起上沖。氣上沖到胸，水上沖到胃。

“起則頭眩”，一動腦袋就暈，這是胃有停水的一個主要癥候，胃停水就頭暈頭冒。

“脈沉緊”，就是里有寒飲。沉，是里有水。《金匱》：“脈得諸沉，當責有水”。緊，也主飲主寒。

“發汗則動經”，此時更不能發汗了，必須利水，水利則表解。否則會“動經，身為振振搖”，就是由于發汗奪血，身體組織里的水毒必乘虛而入血管之中，身體也會戰振揺擺。

苓桂術甘湯，與苓桂棗甘湯相似，也是以桂枝甘草湯降沖氣。但是，它是用苓、術利胃中之水，而非苓、棗利膀胱之水，兩方利水的部位不同。

苓桂術甘湯，利水力量比苓桂棗甘湯要大，因為有術（最好用蒼術）。但是治悸煩不如苓桂棗甘湯力量大，因為棗甘湯茯苓用量大，半斤之多。

術，專利脾胃之水。胃里無水，用則有害而無益。

苓桂術甘湯非常常用。不一定發汗后，一般的頭暈，多屬這個方子，尤其有心跳，有時也有小便不利但不明顯，用此方加澤瀉更好（即是與澤瀉湯合方）。

如果還有貧血，尤其是女人，頭目眩暈，經血不利，有些貧血，可以用此方合當歸芍藥散。

神經官能癥，也是有停水的關系多，“怪病當問水”。

無緣無故的眩暈，大概多是停水，用這個方都行。

注意，如果有惡心，那是吳茱萸湯證。

68、發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

這是簡約的說法，只從字面上理解不能成立。

全面來看，這條說的就是芍藥甘草湯證（四肢拘急，或者腹攣痛），又見惡寒。意思是發汗不好，增加了惡寒，這就入了陰，故加附子，成為芍藥甘草附子湯證。

69、發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

本條也是簡文，不能只看字面。

茯苓四逆湯，就是四逆加人參湯加茯苓，也是在四逆湯的基礎上加味。

四逆湯證，又見心下痞硬的人參證，就是四逆湯加人參湯證。如果又有煩躁，這是虛極了，再加茯苓治煩躁治心悸，就成為茯苓四逆湯證。本方與一般的四逆湯輩的不同點就是煩躁。

此煩躁，與干姜附子湯的煩躁是一樣的，陰證的煩躁。

70、發汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。

這是告訴我們，發汗不可等閑視之，如果不得法，造成的疾病很多，可以轉為虛證，也可以轉為實證。

發汗不得法，可能得到兩種結果：

一是虛極而入陰證，一般是虛寒的太陰病。比如上邊講的芍藥甘草加附子湯、茯苓四逆湯等。二是由于津液喪失，胃中干，轉為熱實的陽明病。

轉為實熱的陽明病，就是胃家實了，應該調和胃氣，可以“與調胃承氣湯”，《玉函經》上是小承氣湯。

“與”，商量之意。熱實，有白虎湯證、調胃承氣湯證、大小承氣湯證，要視情況選用。

調胃承氣湯偏于祛熱，熱、實為主，因為有芒硝。芒硝咸寒，咸能軟堅，能稀釋大便，配合大黃，如快刀開刃。甘草緩急，也緩藥力，有甘草補中不會出現虛脫，有甘草才叫調胃承氣湯。

大小承氣湯沒有甘草，是急攻。

小承氣偏于治脹滿，脹、實為主，因為用厚樸、枳實，能行氣消脹。

大承氣既用芒硝祛熱，又用厚樸、枳實消脹，所以力量最大，可祛熱、脹、實。

所以，本條是強調，太陽病要依法發汗，得守規矩。而且既使依法發汗，沒有誤治，由于素日身體的關系，汗后也許有變證發生，或者什么后遺癥。

71、太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。

若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

上一段，是承接上一條說的。就是說，太陽病當然發汗了，如果發汗不合法，護理上有問題，造成大汗出，則身上水分喪失過多，那么胃中水分也被奪，胃中干，胃氣就不和，煩躁不得眠，這時候沒有其它的病，也沒有大便干這些情況，也無譫語煩亂，只是人煩躁而渴，可以“少少與飲之”。也就是說他胃中缺水，一點一點給他喝，胃氣和就好了。

如果不限制飲水，猛喝，那就非喘不可，壞了。

下一段，與上面的情況大不一樣了，與桂枝去桂加茯苓白術湯相似，而又要注意兩方的區別。

這是內有停水，誤發汗，汗后仍然“脈浮”，表證未解。“小便不利”是內有停水。“微熱消渴者”，“微熱”是內有熱；“消渴”有兩個原因：

一是里有停水而小便不利。里有停水，人一般都不渴。比如胃里有水，人并不渴。唯獨由于小便不利而里有停水時，非渴不可。這是因為里有廢水不得排出，而新水就無法吸收，組織上還是缺水，故渴。這種渴，與上面胃氣不和之渴大不一樣，上面的渴給點水就好了，這個渴的相當兇，隨飲隨渴無休止，叫做消渴，隨喝隨消之意。

二是內有熱。有熱不除，必然就渴。

這兩種因素合起來，形成“微熱消渴”，這就是五苓散證。

用五苓散解表利水，除其熱，同時通利小便，水代謝機能得以恢復，舊水去了，新水就能吸收了，消渴才會好。

本條在后面注的有“即豬苓散是”，這是錯的。五苓散不是豬苓散。在《金匱要略·嘔吐噦下利篇》有豬苓散，治嘔吐而渴者。

五苓?，茯苓、豬苓、澤瀉、白術這四味利尿藥，真是集利水之大成，利尿作用相當大了。再配伍小量的桂枝解表祛熱（才半兩），當然也治氣上沖。

這個方子也就是“北窗不開，南風不入”的原理。

這四味藥，共同的作用全是利尿、祛水。不同之外在于：

茯苓：性最平和，也入胃，利水一般常用它；治心悸、心煩、肉跳、各地方跳；尤其停水造成的神經方面的疾病，比如神經官能癥，多用茯苓。安眠藥、酸棗仁湯也大量用茯苓。《神農本草經》：“味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不饑，延年。”

白術（蒼術）：性偏于溫，入胃，主胃里停水。凡是胃有水，都會導致頭暈，用白術、澤瀉二味，名澤瀉湯，治頭暈。古代白術、蒼術不分，后世分開了，最好用蒼術。《神農本草經》：“味苦，溫。主風寒濕痹死肌，痙疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服輕身延年，不饑。”

澤瀉：性甘寒，入胃，胃停水又有熱的用它。常與白術合用治胃里停水。《神農本草經》：“味甘，寒。主風寒濕痹，乳難。消水，養五藏，益氣力，肥健。久服耳目聰明，不饑，延年，輕身，面生光，能行水上。”

豬苓，味甘性平。利水作用最強，還能解渴，利水同時有渴的，都要用豬苓。主“利水道”。《神農本草經》：“味甘，平。主痎瘧，解毒蠱，蠱毒、蠱疰，不祥，利水道。久服輕身，耐老。”

現代五苓散常用湯藥，一般桂枝可以用六克，其它四味用九克。但是，水逆（入口則吐）還是用散為好。

72、發汗已，脈浮數煩渴者，五苓散主之。

“發汗已”，是說太陽病，無論中風還是傷寒，已經發過汗了，雖然未愈，但排除了再次使用麻黃湯的可能性。

“脈浮”，是表證。“數”是有熱。“煩“，是因熱而煩。“渴”，既有因熱而渴，又有“小便不利”造成的的消渴。

這條既是強化上一條的五苓散證，又是教我們與白虎（加人參）湯進行區別。

本條是簡文，應該有“小便不利”一證，因為上條已經說了，故本條簡化了。假如沒有“小便不利”，“脈浮數煩渴者”與白虎（加人參）湯就差不多了。所以，必須有“小便不利”一證，才能與白虎區別開。

通過本條可知，如果得了感冒，又有小便不利，只是解表是不行的，必須利水。

73、傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

這條更簡了，因為主要目的是鑒別五苓散與茯苓甘草湯的“渴”與“不渴”，所以其它共有證（表證、心下悸、氣沖、小便不利，或者嘔逆等）就簡化掉了。

“傷寒”，就是太陽病麻黃湯證，以麻黃湯解表，“汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之”。

意思就是讓你鑒別五苓散與茯苓甘草湯，因為兩方非常相似。

鑒別方法很簡單，就是看“渴”與“不渴”。這點差別說明，茯苓甘草湯證比五苓散證要輕，沒用豬苓、白術、澤瀉，利水力量小多了，還沒有到消渇的程度上。

茯苓甘草湯雖然只用了茯苓利水，但是，重用了茯苓，不但利水，更為安神而設。這個版本茯苓用二兩，在《玉函經》是三兩，最少應該用三兩，因為在厥陰篇還有“傷寒，厥而心下悸”，應該予茯苓甘草湯，否則“水氣入胃，必做利也”。這就是說，水氣都往上沖，甚至于嘔，所以“心下悸”。說明癥狀很嚴重的，必須要重用茯苓才行。

茯苓甘草湯，就是桂枝甘草湯的加減方，加茯苓、生姜。

本方很常用，比如里有停水失眠，本方加龍、牡，治心悸、失眠。

特別是遇到頑固性失眠，心下悸得厲害，用其它醫藥不行的，就用本方加龍、牡。治失眠，茯苓還得重用，最少要用四兩。

74、中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

中風證，“六七日不解而煩”，暗含的意思是已經吃過桂枝湯發汗了，仍然不解，反而增加了“煩”，就是“有表里證”，外有中風，內有停飲（水逆），還有熱。

五苓散證就是消渇，喝了還渇，不吸收，喝多了就要嘔吐，“水入則吐”，一喝就吐，這叫“水逆”。但是，只吐水，吃東西并不吐。

這條就是五苓散證的繼續，開始只是消渇、小便不利、發微熱，如果再延遲，不斷地喝水，到一定程度，就叫水逆，仍然用五苓散主之。

75、未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。

發汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘。

本條分為兩段，說明兩層意思。

第一段，說剛看到病人，把脈前就看見病人雙手按著心下部位，根據“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，就知道了他是發汗太過，亡津液亡血太多。亡津液（氣）必然氣上沖，亡血液必然心下悸。一望便知，這就是望診。這個是桂枝甘草湯證。

“師因教試令咳”，醫者為了試探病人亡津液、亡血的程度如何，讓病人咳嗽咳嗽，可病人耳聾聽不見，沒反應。這就知道了亡津液亡血很嚴重，所以不僅氣上沖，心悸，而且耳聾了。原因是發汗太過所致，虛的厲害。這是問診的方法。

望、聞、問、切四診，沒有切脈已知病證。

第二段，與前面講的“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之”相聯系。

“發汗后”，津液喪失，胃中水分也被奪，如果喝水，要少給一點，不能猛灌。否則，“飲水多必喘”。因為胃虛，喝多了一下吸收不了，水汪在胃里，向上壓迫橫膈膜，肺的空間變小，就會喘。

“以水灌之，亦喘”，這是說上面的五苓散證，有身熱，古人就是用涼水澆身，與現代西醫用冰袋的原理一樣，都是非法的治療方法。

身熱本來是表證，應該解表，現在用涼水降溫，使熱不得外出，熱壅于里，必喘。

這一段提示我們，若是表證，人體的本能“愿意由表來解除疾病”，所以應該因勢利導，要從里往外治療，使病從表而解，這是定法。

反之，如果從外往里治，就會把病捂在里頭，越捂越壞。比如，關節風濕病，它是表病，少陰病，應該發表，而用烤電的方法，就是從外往里治，越烤越壞，出了其它毛病。西醫對身熱用冰袋降溫，也是如此，應當杜絕。

76、發汗后，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。

發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊（忄農），梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

本條分二段，講二層意思。第一段講水逆，第二段講虛煩類病，各不相干。

第一段，接著74條，繼續講水逆。

本來是小便不利，里有停水之人，只發汗不利水就是誤治。很多醫者不明，只發汗，然后變成了微熱、消渴、小便不利的五苓散證，還美名其曰“太陽腑證”，是不知六經表里的概念。

“水藥不得入口為逆”，逆，就是錯誤的治療造成的逆治、逆證，本條就是誤發了里有停水人的汗。如果你再發汗，越發汗表越不解，“若更發汗，必吐下不止”，你再發汗，激動里水，必上吐下瀉不止。

上面有幾條都講五苓散，這段就是給五苓散做了個總結：

水逆只能用五苓散，不可更發汗，否則能造成上吐下瀉的惡變。不可不知。

第二段，講另外的問題了，虛煩這類病。

這種病，就是在汗吐下之后，有形之實（表實、宿食、宿便）都沒有了，但是剩下的是無形之實－－熱，用現代的話說叫“炎癥”，是汗吐下后遺熱未除，這是“未結之實”，故稱此熱為“虛”，其實這個熱還是實證！

熱使人煩，故稱“虛煩”造成“不得眠”。

所以，此處之“虛”，是相對于“有形之實”而言，是“無形之實”的熱，并非真正意義上的虛證（津虛、血虛，胃氣虛）。

也就是說，汗吐下之后，并沒有亡津液亡血，而是病傳入了陽明，因熱使人煩躁不得安眠。

如果厲害的話，“必反覆顛倒，心中懊（忄農）。反覆顛倒，就是躺床上翻來復去睡不著覺，翻轉不安，甚至不能躺臥床上。心中懊（忄農），就是煩躁劇烈、不可名狀的狀態。這都是邪熱（熱毒）沖擊大腦、心藏造成的，西醫叫炎癥，梔子豉湯主之，祛熱解煩。

這種病太多了，不一定汗嘔下之后。臨床上，凡是心中有說不上來的煩躁，大概都是梔子豉湯證比較多。藥雖兩味，應用很多，很重要。

本方后注有“得吐者，止后服”，這是后世注家搞的。說有吐，估計是看瓜蒂散中有豆豉，梔子豉湯也有豆豉，就認為豆豉是吐藥，不知瓜蒂才是吐藥。所以，這種說法完全是錯誤的，根本沒有這回事，你可以去實踐驗證。

“若少氣者”，熱盛就氣短，即《內經》說的“壯火食氣”。少氣就是呼吸短，是一種急迫狀態，所以加甘草緩急，即“梔子甘草豉湯主之”。方后也有“得吐者，止后服”，同樣是錯的。

“若嘔者”，這是熱的厲害造成嘔的，故加生姜止嘔，即“梔子生姜湯主之”。

方后還有“得吐者，止后服”，這錯的就更沒譜了！梔子生姜豉湯本來就治嘔，服了藥還能嘔吐？純粹的瞎鬧！

這只能說明現代的《傷寒論》版本問題很大，類似的錯誤真不少。奇怪的是，居然還有很多人相信。

77、發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。

無論發汗，或下之，造成“煩熱，胸中窒者”，就是胸部上下的中間的這一道，包括上邊的食管，堵得慌，滯塞，“梔子豉湯主之”。

食道，實行上就是陽明病的這一道的上部，屬于上焦有熱，現代西醫叫“食道炎”，用梔子豉湯；中焦用白虎湯；下焦用豬苓湯。

這個“胸中”不是整個胸部，整個胸部是柴胡證，包括脅部。要區分清楚。

食道上的梔子豉湯證很多，包括食管憩室。這并不一定是在“發汗、下之”之后才能發生，這只是《傷寒論》的說法方式。

78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

傷寒應該解表，卻給瀉藥，屬于誤治了。造成熱陷于里的陽明病，所以“身熱不去”。

“心中結痛者”，心中不是心下（胃），而是心藏部位。心中有支結疼痛的感覺，類似于現代西醫的“心囊炎”、“心包炎”一類疾病。

“未欲解也”，就是說不是病好的樣子。所以用“梔子豉湯主之”。

仲景書中，“心下”，是指胃部；“心中”，指心藏；“胸中”，指胸中間的一道，包括食管；胸；指整個胸部。

79、傷寒下后，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。

也是由于表證誤下，表熱內陷，造成“心煩腹滿”，又煩又脹，所以“臥起不安”。以“梔子厚樸湯主之”。

梔子解煩熱，厚樸、枳實去脹滿。

這個病也很常見，不一定是誤下才有。

80、傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

又是傷寒誤下，并且是“丸藥大下”，大概是巴豆劑一類，表熱內陷，故“身熱不去”。

“微煩者”，梔子證是“煩”，煩的厲害。這里用“微煩”，暗含了有干姜的寒證。以方測證，干姜證有虛寒、嘔逆、或者下利，估計病人也有。巴豆劑是熱藥，是下寒的，所以大下之后不能去熱，反而虛寒內生了。

所以，既有梔子證，又有干姜證，故用梔子、干姜二藥，寒熱并用。

81、凡用梔子湯，“病人舊微溏”者，不可與服之。

梔子苦寒，如果病人有習慣性的大便溏瀉，這是久寒的病，梔子為主的方劑是千萬不能用的。

梔子、黃連、黃芩、黃柏，都治煩，但黃連、黃芩、黃柏能治瀉肚下利，不利小便。而梔子卻不行，所有治下利的方都不用梔子。但是，梔子卻能利小便、祛黃，比如用于茵陳蒿湯里。

所以，本條特意提出梔子不能治下利，也是大有用意的。

82、太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身（目閏）動，振振欲擗地者，真武湯主之。

真武湯證，也屬于外邪內飲病。是67條苓桂術甘湯證的進一步加重而入陰。可與其互參。

67條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”

真武湯證也是里有停水（肯定有小便不利），醫者發汗（或者吐、下）是誤治，非利水不可，所以雖然汗出而表不解，“其人仍發熱”。

“心下悸”，就是水逆滿于心下造成。

“頭眩”，就是水氣上沖而腦袋暈。

“身（目閏）動，就是身上肌肉或筋跳動，是虛象的反映。

“振振欲擗地”，“振振”是打寒戰，“欲擗地”是要摔倒。這個比苓桂術甘湯證的“身為振振搖”，也就是站不穩，要嚴重多了，已經陷入虛極而入了陰寒的癥侯。

所以，要用“真武湯主之”。

兩相比較，苓桂術甘湯證是陽虛證，真武湯證是陰虛證。

真武湯方：

茯、術利水；生姜止水逆惡心；芍藥治陰證的腹痛；入了陰寒證加附子。

綜合上述來看，感冒有表證，又有小便不利（里有停水），在臨床上很多。此時，如果只發汗解表，或吐、下都不行，必須利小便才能解表。

但是，雖然都是外邪內飲證，病機相同，但并不是一個利小便的方劑就能解決的，還必須辨出方證才行。所以，就有了諸如桂枝去桂加茯苓白術湯、苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、五苓散、茯苓甘草湯、小青龍湯、真武湯等等不同的解表利水方劑。

83、咽喉干燥者，不可發汗。

發汗的禁忌，前面已經講了不少，本條及其以下幾條，又集中講這個問題。

這是陰亡于咽喉，“發汗封喉”，這很要緊。

“咽喉干燥”，一是有熱，二是缺津液。

發汗是為了解表（肌），表熱才能發汗。而內熱、里熱不能發汗；津液虛也不能發汗。

本條含義很廣。像咽喉腫痛，多是內有熱，現代西醫叫炎癥，當然也不能發汗。

但是，如果是以外感為主，咽痛稍有一些，有時也可以發汗，一般應加上桔梗。比如，用?根湯加桔梗。

小孩子這類病最多，常由感冒，再到咳嗽，嗓子疼。如果不是以嗓子疼為主，嗓子疼也不重，而是以太陽為主，可以用桂枝湯、葛根湯加桔梗。如果是以嗓子疼為主，病在少陽，當然不能發汗，以少陽相應的少陽方治療。如果小孩子出疹痘，余熱不盡回到嗓子，此時發汗多死。

84、淋家，不可發汗，汗出必便血。

淋家，這是陰亡于下。現代比較少見。這是前陰有熱，一般都是排膿狀物，也有的淋血。這也叫前陰炎癥。如果再發汗，亡血奪津液，就會小便便血。

85、瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。

“瘡家”，就是久敗瘡一類的，比如瘺這類惡瘡，沒有不出膿出血的，喪失陰血最厲害。有一個小瘡，不算瘡家。

雖然有表證“身疼痛”，也不能發汗。“汗出則痙”，如果出汗就要抽。

86、衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。

鼻子經常出血，就叫“衄家”。偶爾出血，不在其列。

這是陰亡于上，所以“不可發汗”。

一發汗，額上缺血，就要塌陷；“脈急緊”就是失去柔韌性了；眼睛缺乏津血，組織枯燥，就只能直視而眼球不能轉動；血液不足以養心就睡不著，“不得眠”。

87、亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。

“亡血家”，就是大失血之人。虛的厲害，肯定不能發汗。否則就會打寒戰，虛極入陰成為陰寒證。

88、汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。

“汗家”，就是平時愛出汗、盜汗之人。這種人體虛，如果再發汗亡血，血不足以養心，就會“恍惚心亂”、“小便已陰疼”。這都是組織枯燥的表現。

“與禹余糧丸”，估計是后人加的。仲景沒有這個方。

89、病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘。

發汗，是解熱的手段，解表熱的。“病人有寒”，恰恰相反，是不能發汗的，尤其是內寒、里寒，“寒者溫之”，而應該用溫法。如果發汗，撤其熱，那就會更寒、更冷了。“胃中冷”，如果有蛔蟲，就會迫于寒而由胃腸進入上膈，人就要吐出。

以上幾條，又列舉了各種不同的不可發汗的情況。概括起來，就是津液虛、血液虛、里有熱、里有寒，都不可發汗。那么如何治療？就要隨證而施治了。

太陽病，應該用汗法。但是，不可發汗的情況，不可不知。

90、本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。

本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

本來是應該先發汗的病，但不發汗，而反下之，就是逆治。如果是先發了汗，再治其它，這就不是逆治了。

本來應該先下的病，而反先發汗，這就是逆治。如果是下了之后，再治其它，這就不是逆治了。

91、傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。

傷寒，應該用麻黃湯解表。醫誤治反而下之。

如果誤下后“續得下利清谷不止”的里證，雖然也有“身疼痛”的表證，應該舍表救里，這是定法。

如果誤下后仍然有“身疼痛”的表證，但是“清便自調”，也就是大便正常，應該救表。而如果有里證，比如太陽陽明并病，那要先解表后攻里，這也是定法。

救里一般用四逆湯，救表宜桂枝湯。傷寒應該用麻黃馮，為什么用桂枝湯？無論汗、下，都造成了津液虛，這時再解表只能用桂枝湯。這也是定法。

92、病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方。

應該是“宜四逆湯”，成無己本就是，否則語句不通。

本條來源于：“少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。

少陰病也是表病，脈應該是浮的，并以不發熱為常（“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”。陽指太陽，即指少陰）。所以，少陰病伊始，應該是脈浮，不發熱，只惡寒。

那么，“少陰病始得之，反發熱，脈沉者”，卻是說剛得的少陰病，反而發熱，還脈沉，什么意思？這是少陰病內有停飲！《金匱要略》說：“脈得諸沉，當責有水”，指的就是表證脈應該浮而反沉的情況，所以用麻黃附子細辛湯（細辛也逐飲），而不是用少陰病的正方麻黃附子甘草湯。

因此可知，“病發熱頭痛，脈反沉”，正是少陰病內有停飲之證。故予麻黃附子細辛湯之后，“若不差”，就是病沒好，仍然“身體疼痛”，說明表證還在。為什么病沒好？這是因為少陰病維持在表的時間最短，一般就是兩三天，況且里有水，所以病已傳入了太陰，成為了少陰太陰并病，所以要“當救其里”，用“四逆湯方”，溫其里祛其飲。

此即三陰同病，治從太陰之理。

老年人體弱，感冒了常表現為少陰病。而由于少陰病要傳太陰，所以很多老年人是由于得了感冒傳入太陰而死亡的，應該引起我們高度重視。

93、太陽病，先下而不愈，因復發汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之。

太陽病，法當汗解。“先下”，是誤治，故“而不愈”。然后又發汗，這又是誤治。太陽病誤下表不解，不能再用麻黃湯發汗，只能以桂枝湯解肌，這是定法。

下法虛里，汗法虛表，所以“以此表里俱虛”。

表里俱虛，也就是貧血了。“其人因致冒”，“冒”就是昏冒，就是腦部貧血了。但這只是一時的，由于誤汗造成的，而不是素日的貧血。

如果沒有其它的毛病，津液恢復，出了汗就好了，“冒家汗出自愈”。

為什么呢？“所以然者”，因為津液恢復，汗出表就和了，“冒”就自然好了，“汗出表和故也”。

如果此時里沒和，大便干，再“復下之”，以和其胃。

怕你還不懂，下條繼續講解。

94、太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解。

但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。

接著上條。

本來是太陽病，先下后汗仍“未解”。

“脈陰陽俱停”，仲景論脈，以內外（表里）、上下侯陰陽。此處指內外，即表里。外（表）以候陽；內（里）以候陰。

太陽中風是“陽浮而陰弱”。浮取其脈就是候陽，沉取其脈就是候其陰。現在是無論浮取、沉取，其脈“俱停”，這不是脈停止跳動的意思，而是既不浮，也不沉，陰陽脈都挺平靜，這就是陰陽自和了。所以才能“必先振栗汗出而解”。因為“陰陽自和者，必自愈”，津液恢復了要自汗出，但是必然先要打寒戰，然后出大汗。久病或者是誤治之病，人陰陽都虛了，如果能自愈的話，要發作戰汗，也就是瞑眩狀態，挺嚇人的，然后出汗就好了。

“但陽脈微者”，就是浮取，陽脈浮而微弱，說明病還在表，桂枝湯證。言外之意，這不能自愈，你要開個桂枝湯，“先汗出而解”。

“但陰脈微者”，沉取脈沉而緩弱，為血虛。血少就是里不和，必然有口干、胃中熱、大便干這些喪失陰分的癥狀（簡文未列舉），必須要“下之而解”。

“欲下之”，宜調胃承氣湯”。這時用下法，一般適宜調胃承氣湯。但也不盡然，還要脈證合參，來確定方藥。

95、太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。

本條主要是讓我們認識脈的陰陽侯病的問題。

“太陽病，發熱汗出者”，是太陽中風。此前，有太陽中風“陽浮陰弱”，陰指榮，陽指衛。這條說的“榮弱衛強”，與“陽浮陰弱”是互詞，是將陰陽與榮衛的對應關系建立起來。

“此為榮弱衛強，故使汗出”，“陽浮”與“衛強”對應，都是陽氣、衛氣不共營，而向外運動的意思，所以才會發熱、出汗。否則，如果向內運行，則會進入血管之中，就不會向外發散熱量、出汗了。

“陰弱”與“榮弱”對應，都是血不足之意。血不足的原因是汗出，因為汗源于血。

“欲救邪風者，宜桂枝湯”。太陽中風證，當然是用桂枝湯了。重復講這些，也就是告訴我們進一步認識脈的陰陽，與榮衛、氣血的關系問題，營衛診法就是陰陽，就是輕取、沉取而已。

96、傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

傷寒，或中風五六天后，一般要由表之太陽傳入半表半里之少陽。

“往來寒熱”，就是寒熱交替出現。三陽病都有發熱，但熱型不一樣。太陽病是發熱、惡寒同時出現；陽明病是只發熱不惡寒；少陽病是寒、熱交換出現（發熱時不惡寒，惡寒時不發熱）。

“胸脅苦滿”，半表半里的部位，就是胸腔、腹腔這兩個腔間。胸、脅，就在這個大部位里面，外接表，內接里，是人身廣大的一個區域。這兩個腔間有邪氣結之，就會“胸脅苦滿”。苦滿，就是以滿為苦。

“嘿嘿不欲飲食”，“嘿嘿”就是頭昏昏然。由于熱郁于胸腹腔間，頭昏不想吃東西。

“心煩喜嘔”，胸腹之火熱上炎，波及到心藏，故心煩；胃腸若有停水，熱激動了胃腸之水就要嘔。

以上四證，就是柴胡四證，是小柴胡湯應用的主證。本條后面的其它癥狀，是或然證，可能有可能沒有。因為半表半里是諸藏腑之所在，邪熱結在半表半里，能夠影響很多藏腑失去常度，可能出現相當復雜的的癥侯反應，條文只是列舉了一部分而已。

“或胸中煩而不嘔”，有熱就煩，胃中沒有停飲就不嘔。

“或渴”，渴屬于陽明。熱波及到胃里就要渴。

“或腹中痛”，腹腔里有腸，熱波及到就會肚子痛。

“或脅下痞硬”，兩側有痞塊不通，有腫結的地方。這就是肝和脾的部位，所以涉及到肝脾而脅下要痞硬。所以，小柴胡湯及柴胡劑，是治肝脾病常用的。

“或心下悸小便不利”，涉及到心則心悸，涉及到腎則小便不利。

“或不渴”，身有微熱”，胃有停水則不渴；內有停飲表不解則身有微熱。

“或咳者”，涉及到肺則咳。

總之，只要四大主證俱在，不論有無或然癥，都用小柴胡湯治之。

方后加減法去掉。

小柴胡湯方的構成和作用：

柴胡，《神農本草經》曰：“味苦，平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣。推陳致新。久服輕身，明目，益精。”

《素問.陰陽應象大論》說：“氣味辛甘發散為陽，酸苦涌瀉為陰”。

“苦，平”，就意味著柴胡是降氣的，說柴胡是升提、發散的，顯然錯誤。

“主心腹”，心在胸腔，腹指腹腔。胸、腹兩腔，就是半表半里的部位，即少陽、厥陰。

“去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣。”“氣”是無形的，“積聚”是有形的。無論是胸腹腔間的結氣，或腸胃中的積聚，它都能治。

“寒熱邪氣”，指的外邪。外邪入內，發寒熱，它也能去，主要還是去熱的。往來寒熱，主要還是熱。

“推陳致新”，它能去陳舊的腐穢東西，而能生新。這種作用，在《本經》中，只有柴胡和大黃所具備，這個意義非常重大！

“久服輕身，明目，益精。”長期服用，好處多多。哪有什么“劫肝陰”之流的學說？

黃芩苦寒，輔助柴胡除熱解煩。

半夏、生姜，就是小半夏湯，逐飲止嘔。

以上四味，合而攻邪。

人參，甘草，大棗，力補脾胃。若再加上生姜，俗稱“脾四味”。三藥以人參為統領，合而為補。補足正氣，才能攻邪。

徐靈胎說“小柴胡湯妙就妙在人參”，是真知灼見。太陽是人體第一道防線，少陽是第二道防線，病從太陽傳入少陽，說明正氣（氣血）的虛虧很嚴重，只用姜、草、棗已經不行了，必須要使用人參補中益氣。有鑒于此，使用時不可以黨參代之。

所以，小柴胡湯是一個既健胃止嘔，又祛熱解煩的方子。

97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。藏腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小心柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。

天造地設，生命的本能就是斗爭，永遠的斗爭。外界損害人體的病菌病毒不計其數，如果不斗爭，便不能活。

開始斗爭的時候在表，如果正氣不足，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”，皮膚謂之“腠”，肌肉紋理簡稱“理”。腠理氣血虛了就會疏松，邪氣就能進來。

身體繼續斗爭，與邪氣相搏，“結于脅下”。脅下這個地方，就是胸、腹腔間中間的地方，也叫“募原”。

“正邪分爭，往來寒熱”，正與邪交爭，相持不下。有時正氣往前進，則邪氣往后退，近于表了，要惡寒（太陽病必惡寒）；有時邪勝一疇則進，正氣弱則退，近于里則惡熱（陽明病必惡熱）。寒熱往來就是這樣來的。

正邪不爭的時候，也可以休止，所以“休作有時”，就不見往來寒熱。

“嘿嘿不欲飲食”，少陽是熱病，熱在胸脅，一定會礙于食欲的。

“藏腑相連，其痛必下”，藏腑都集中在半表半里的胸、腹二腔，并且相互聯系。上邊胸腔有心肺，往下有肝脾，再往下胃腸、腎、子宮。邪熱波及到胃腸，激動了里水，“其痛必下”，胃腸部位一定要痛的。

“邪高痛下”，邪在脅下的高處，痛在胃腸的肚子低處。

里水被邪熱所激動而往上沖，人要嘔了，“故使嘔也”。

“小柴胡湯主之”，服了柴胡湯，病是否就會好了？也不一定，因為病有輕重之分，真正的份寒病，還要往里傳，大概到陽明病的白虎湯階段。但是，只要治療得當，病情都會好轉。

“渴者屬陽明”，吃完柴胡湯，柴胡證沒了，變成“渴”了，渴就是胃有熱了，說明病傳到陽明了，這是白虎湯證，“以法治之”，白虎湯正是。臨床上很多是柴胡證不罷，又有了陽明之“渴”，就用小柴胡加石膏湯。

98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。

“得病六七日”。太陽病六七天，開始內傳了。

“脈遲浮弱”。就是脈浮而遲弱，是氣血不足于外了，類似于上條的“血弱氣盡”，要傳少陽了。

“惡風寒”。表證還在。

“手足溫”。相當于“系在太陰”。手足溫，與四肢逆冷相對應。手足溫是里有熱，屬于陽明；四肢逆冷是里虛寒，屬于太陰。

陽明病本是身熱出汗、手足溫甚至也是濈然汗出，現在只是手足溫而身不熱，說明里還有水（濕），里有水屬于太陰。所以，“手足溫”就是陽明病與太陰病并存的一個過渡階段，也叫“系在太陰”，就是陽明病“系在太陰”。系，就是拴東西的意思。

水火不相容，互為進退。所以過后一段時間，陰盛則會轉為太陰病，陽盛則會轉為陽明病。

所以，病剛傳里之時，又有陽明之熱，如果再有太陰之濕，則就會呈現陽明、太陰并存，既可以為陽明病，也可以為太陰病，此階段就叫做“系在太陰”，這就是“手足溫”之意。

仲景之書共有兩段“系在太陰”，都是此意。可參考陽明篇之187條。

“醫二三下之”。病了六七天，傳入了半表半里少陽，不可下；雖然也入了里，但“系在太陰”（只是手足溫），也不可下。但醫者認為“手足溫”是里有熱，而接二連三給瀉藥，這個誤治。

“不能食，而脅下滿痛”。反復下，既傷了半表半里，又傷了里（胃氣）。胃里虛了，客氣、邪熱、濕氣趁虛而入胃中，故“不能食”。半表半里虛了，客氣、邪熱、濕氣也會趁虛而入，結于脅下，故“脅下滿痛”。

“面目及身黃”。有熱又有濕，濕熱郁在里面，非發黃不可。

“頸項強”。頸是兩側，屬于少陽。項是后頭，屬于太陽。所以，這是太陽、少陽的反應。

“小便難”。所以濕、熱不能出去，而郁在里面，發黃。如果小便利，濕熱能夠外越，就不會發黃了。

“與柴胡湯，后必下重”。如果給開個小柴胡湯，只能疏泄、祛熱，而不能去濕（水），就會濕熱下注，成為痢疾。

“本渴飲水而嘔者”。內熱則渴，可是喝了水就要吐，因為胃中有水。這是水逆，五苓散證。此處又有熱，發黃，應該用茵陳五芩散，而不是柴胡湯。

“柴胡湯不中與也，食谷者噦”。所以，本條的癥狀應該用茵陳五苓散，利水撤熱袪黃才對，實踐中用小柴胡湯合茵陳五苓散更好。但僅用柴胡湯不行，不但要拉痢疾，而且“食谷則噦”，因為停水，一吃東西水往上逆，要噦逆的。

本條病比較復雜，就是個太陽、少陽、陽明、太陰并病。這是醫者反復誤治造成的壞病。

99、傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

本條與上條的癥候相似，不同點是本條沒有里飲，當然也就不發黃了，基它一樣，可對比看。

傷寒也好，中風也罷，到四五天、六七天左右，一般都是傳少陽，甚至陽明。

“身熱”，陽明證。

“惡風”，太陽證。

“頸強”，少陽證。

“項強”，太陽證。

“脅下滿”，少陽證。

手足溫而渴者”，陽明證初期。

一共六個證，太陽、少陽、陽明證各兩個。這是比較典型的三陽合病，應該取少陽治之，故用“小柴胡湯主之”，這是定法。

為什么呢？太陽應該用汗法，陽明應該用下法，而少陽既不可汗，又不可下，只能用和法。所以，三陽并病只能取少陽和法治之，故為定法。

實踐中，以小柴胡加石膏湯最好，百發百中。因為石膏代表陽明的清法，而非下法，正合本條癥狀。所以，小柴胡加石膏湯是少陽、陽明同時治療，當然比只治少陽效果好了。

這是否算是在條文之外的發揮，可以驗證。

100、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。

“傷寒”，當然是太陽傷寒。

“陽脈澀”，仲景論脈，以內外、上下分陰陽。陽，此處指外面，浮取脈澀。

“陰脈弦”，陰，指內里，沉取脈弦。

陰陽脈合起來看，就是外面血不足，內里有寒。也就是營衛不足，中虛有寒。

這是小建中湯的脈，中氣虛，虛生寒。

這也是小柴胡湯的脈，陽澀陰弦也是少陽脈，氣血不足于外，血弱氣盡嘛。

“法當腹中急痛”，這類的脈應該腹中發急痛，急痛就是拘攣痛、拘急痛。

腹中痛，既是小建中湯證，也是小柴胡湯證。

“先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之”，從脈、證合看，既是小建中湯的脈證，又是小柴胡的脈證，如果用方？

先與小建中湯。為什么？里虛寒需要溫補，必須先救里，先里后外。少陽居里之外，所以先與小建中湯。這也是定法。

“不差者”，說明不是小建中證，那就是柴胡證了，再與“小柴胡湯主之”。

本條也說明：

里虛寒需要溫補的，先從里治；里實熱需要攻下的，先從外治。這是定法。

本條的情況，既是小建中湯的脈證，又是小柴胡湯的脈證。這在臨床中經常出現。治療時必須依法施行，秩序不可顛倒。

101、傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。

凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。

本條分兩段，分述兩層不同的意思。

“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，前題是先病太陽（傷寒中風），后傳至少陽（有柴胡證），但見“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”這四大主證中的其中一證，便是小柴胡湯證。

現實中，太多人誤解誤用。拋棄“傷寒中風”這個前提，大談“但見一證便是”，這是不明仲景真意。如果沒有“傷寒中風”這個前提，“但見一證便是”是不成立的。

“凡柴胡湯病證而下之”，柴胡證不能下，如果誤下，辛運的是“若柴胡證不罷者”，可以“復與柴胡湯”。

“必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”，后世對這句話的誤解，造成了很大的問題，認為柴胡升散，柴胡湯發汗，并歸類于發汗劑。

其實，柴胡劑不發汗！這個“必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”是指瞑眩狀態。《尚書》講的“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，就是指這種瞑眩狀態。服藥后感覺其熱蒸蒸，然后打寒戰，完后出一身大汗。這是瞑眩狀態的汗出，并非柴胡湯是發汗劑。

102、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

“傷寒二三日”，是病還在表。

“心中悸”，悸就是跳。為什么跳？中虛血少，血不足于養心，心就悸。

“煩”，是表不解，就煩。桂枝湯證有“反煩不解者”，表解就不煩了。

“小建中湯主之”，既有表證，又有里虛寒，這種情況，你不補里，不建中，則表解不了，故必須用小建中湯。

小建中湯，治腹痛如神。無論是虛寒性的胃潰瘍，或其它一般的腹痛，都好用。

但是，小建中湯不僅是是治肚子疼。本條就是擴展了它的作用。一方面，它是從桂枝湯來的，所以可以解表。另一方面，倍用芍藥、重用飴糖，可以治里虛、寒。所以，凡是表不解，里又因里虛寒、血不足而心悸的，就用小建中湯。

103、太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

太陽病，已經十來天了，“十余日”，暗示已傳少陽。為什么？后面有“柴胡證仍在”。

醫者誤治，“二三下之”，反而一再給瀉藥，“后四五日”，又過了四五天，“柴胡證仍在著，先與小柴胡”，也就是說，太陽病十余日的時候，已經傳入少陽發現柴胡證了，醫者不明反而再三下之，用泄藥四五天后，仍有柴胡證，這時候先與小柴胡湯。

“嘔不止”，本來小柴胡治嘔，但是服了小柴胡，仍然“嘔不止”、“心下急”、郁郁微煩”。這是由于誤下，造成里虛，本來是半表半里之邪，被引入到里了。所以，這個“嘔”，不只是小柴胡的嘔，有熱激動里水上逆而嘔，還有邪入陽明后大便不下，氣不得下行反而上攻，造成“心下急”、“郁郁微煩”，這已經不是小柴胡的半夏、生姜所能解決的了，所以“嘔不止”，必須要用枳實、大黃，同時攻下大便才行。

“心下急”，就是胃里不通。也就是里實比較輕微，不到承氣湯那種心下硬還疼的程度，只是心下急而已。

“郁郁微煩”，不像陽明病煩躁的厲害，煩的不重。說明病雖陷于里，里實不是很重，不到承氣湯的程度。

“為未解也”，服了小柴胡，別的證都解了，但是“嘔不止，心下急”還存在，這是少陽陽明并病，“予大柴胡湯”，“下之則愈”。

大柴胡湯，就是在小柴胡湯的基礎上，去掉補藥人參、炙甘草，增加了攻藥枳實、大黃、芍藥。由于嘔的厲害，再増量生姜。

少陽病的基礎上，增添了陽明病，有實證要攻，但是不能補，否則會關門留冦，這是用藥的法則。

104、傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。

“下之以不得利”中的“以”是錯的，應該是“而”。

本來是太陽傷寒，已經十三天了而不解，肯定是傳入半表半里，而又系于里了。

“胸脅滿而嘔”，這是少陽柴胡證。

“日晡所發潮熱”，這是陽明病，申酉時發潮熱。潮熱就是其熱如潮，其勢洶涌。

“已而微利”，然后微利。“已而”就是然后之意。微利也是陽明病的熱利。

所以，這是個少陽、陽明并病。“此本柴胡證”，即指大柴胡湯證。用大柴胡湯“下之”，應該不會“得利”的，現在“今反利者”，就知道了是醫者“以丸藥下之”，這是誤治，“此非其治也”，是治療不得法。

“潮熱者，實也”，陽明潮熱證應該以寒藥下之，而古代的丸藥多是巴豆劑，性熱，以熱治熱，當然不合法了，所以是“非其治也”。

另外，巴豆瀉下非常峻猛，必然里虛了，也“微利”了，如果再以大柴胡湯下之，則已不合時宜了。

所以，“先宜服小柴胡湯以解外”，這個“外”不是表，是相對于陽明的外，就是指少陽。先治“胸脅滿而嘔”，同時適應、保護、改善里虛。

“后以柴胡加芒硝湯主之”，這是小柴胡湯加芒硝之方。用意有二：

一是里虛不宜大柴胡攻之。

二是因為有“潮熱”，必須用芒硝。“胃家實”只是實、滿、脹，只用小承氣就行。有潮熱，非用芒硝不可。芒硝和石膏都是大寒藥，解熱力強。而大黃主要是攻下祛實，雖然也解熱，但是力量比芒硝差得多。

小柴胡加芒硝湯的用法：

觀方用量，各藥都是用了小柴胡湯的三分之一，再加二兩芒硝。

其實，這是一劑的服用量。

古人是以小柴胡湯原方之量，一煎分三劑服。一劑、二劑兩次服的是小柴胡湯“以解外”，第三劑才加上二兩芒硝，“更煮微沸”服用，即小柴胡加芒硝湯，就治小柴胡湯證又有大便不通、發潮熱。

“不解更作”，病不好的話，再這樣重復操作即可（呵呵…真講究啊）。

105、傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。

“傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之”，傷寒已經十三天了，已經傳入于里出現胡言亂語，這是胃中有熱，應當以承氣湯下之就對了。

“若小便利者，大便當硬，而反下利”，現在的情況是小便挺多，說明水液已從前陰奪去了，大便應該干硬。可奇怪的是，現在反而下利。

“脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也”，摸脈來看，是正常無病之脈，很調和。這就不對了，因為有病的脈不可能是正常調和之脈。內熱譫語的陽明病，脈絕對大。虛寒下利的脈，一定是微細，而且還會四肢厥冷。這一定是陽明的大脈，被醫者誤治，以溫熱性的巴豆劑所下，大脈才變小，反而成了正常調和的脈象。這種以熱藥下熱病的方法，就是“非其治也”。

“若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之”，如果是陰寒證的自下利，脈應該細微，并且四肢厥冷，現在反而脈和，說明不是陰寒自下利，而是陽明大脈被熱藥誤下造成的。這說明就是陽明內實病，以謂胃承氣湯主之。

本條之證，只是譫語、胃不和而已，故以調胃承氣湯就行了。

如果是有大實大滿大痛的情況，就得用大承氣湯了。

106、太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

太陽病由表傳到半表半里，再傳到里，就無所復傳了。這是太陽病的一般傳變規律。

但是，如果病人素有水飲，或者瘀血，或者宿食宿便，則太陽病在傳里的過程中，往往會激動停水、瘀血、宿食宿便而同時發作，從而引起變癥紛繁，這往往也是常常發生的事情。本條即是一例。

“太陽病不解”，同時又存傳里的過程中，激動了病人潛在的瘀血癥發作了。

“熱結膀胱”，不是熱真的結到了膀胱里頭，而是以膀胱之名指示病位。古人說關元、膀胱，都是部位，而不是指這個具體的藏腑或穴位。所以，這條所說的膀胱，是指少腹這個部位，也就是腹骶盆腔這個地方，也就是“血室”，女人指子宮，男人指膀胱與大腸之間的地方。瘀血證常常發生在這個地方，因為人是站立的，液體的東西都下流。

現在很多人說這是太陽腑證，太陽腑證就是膀胱病，純屬瞎扯！這與膀胱沒有任何關系，膀胱也是好好的，沒有任何問題。

由于太陽病傳里激動瘀血證發作，造成“其人如狂”，甚者發狂。這是瘀血，古人叫惡血，隨著血液循環，到上面時沖擊到了大腦。

瘀血證與腦系大有關系。所以，精神病常常是由瘀血造成的。故本方治有瘀血證的精神病也較好使。

“血自下，下者愈”，如果瘀血自己下來了，病也必好。如果不自下，或沒有完全下，則病不會好，要用方藥來下，即桃核承氣湯。

“其外不解者，尚未可攻，當先解其外”，這與陽明病一樣的道理，外不解不能攻。解外之意，當然就是桂枝湯或麻黃湯了。

“外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，沒有表證了，但是少腹又緊急，用手按有抵抗感，“乃可攻之”，可以用桃核承氣湯。“宜”，商量之意，不是唯一之方。

本方是以調胃承氣湯為基礎方，加上桂枝、桃仁。

桂枝降惡氣上沖大腦的“如狂”。桃仁祛瘀血相當有力。

這是熱病有瘀血的情況，可以用桃核承氣湯。如果是傷寒有內出血的，不發狂，也無少腹急結，而只是便血的，可以用桃花湯一類方子治療。