醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要手段。當前，這項工作已經駛入“快車道”，醫療機構和醫務人員是參與者也是推動者，既有壓力，更飽含期待。3月6日，由健康報社、《中國衛生》雜志社共同主辦、上海羅氏制藥有限公司公益支持的“兩會精英匯”首場活動聚焦“醫院該如何'擁抱’新支付方式”，邀請了衛生健康領域的部分全國人大代表、全國政協委員，以及業內核心專家，展開有深度、有溫度、有銳度的交流。

全國人大代表、四川大學華西醫院院長 李為民：

關注DRG支付的

5個關鍵環節

DRG支付給醫院運營帶來很大挑戰，四川大學華西醫院通過實踐將DRG支付背景下醫院管理的關鍵環節總結為以下幾點。

第一，全面分析DRG支付的分組方案。醫院針對DRG的分組方案進行了全面培訓。以科室為單位，每位醫生都要熟知所在科室的DRG分組流程以及DRG分組邏輯，以便更準確地填寫病案首頁。

第二，加強病歷首頁管理。無論是公立醫院績效考核還是DRG分組付費考核，都主要依據病歷首頁數據給出評價，這就要求醫院把病歷首頁填寫工作做得更加規范。華西醫院規定每位醫生，特別是醫療組長，要負責病例首頁的完整性、準確性，還要負責診斷的正確性，以及關鍵診斷、關鍵手術的順序性。

第三，精準編碼。所有的支付都是根據提交的國際疾病分類編碼（ICD-10）進行，華西醫院從20年前就要求醫生填寫ICD-10。近幾年，華西醫院進一步加強ICD-10編碼的準確性、完整性的管理，并讓每個醫療組長負責初始編碼。同時，華西醫院把編碼的準確性、編碼率全部納入績效考核中。通過績效考核，每個醫療組長或每個醫生，都能全面掌握ICD-10編碼的編寫。為提升準確性，華西醫院又建立了ICD-10編碼的專業團隊，通過信息化建設提高效率。為了應對醫保支付制度改革，保證ICD-10的準確性，醫院為每個科室配備了專職的編碼人員，來實現編碼的精細化、標準化。

第四，加強單病種精細化管理。只有把每個病種的精細化管理做好，才有可能去迎接或應對每個病種的DRG支付改革。因此，華西醫院成立了單病種管理辦公室，使每個科室都有一個專人負責單病種管理，同時建立了包括工作量、質量、效率等在內的八大考核指標，把病例組合指數（CMI）納入績效考核當中，導向醫生收治疑難患者。

第五，通過臨床路徑，讓每位醫生、每個醫療組合理地檢查、用藥和使用耗材。

只要能提前做好準備，相信醫保支付改革能夠推動醫院運營效率的提高，促進醫院持續健康發展。

全國人大代表、浙江省衛生健康委副主任、浙江省人民醫院院長 葛明華：

構建基于病種的

全面預算模型

從目前來看，醫保支付改革在當前或者今后很長一段時間，對醫院的發展，包括醫療行為會形成關鍵性的影響。怎樣合理獲得更多醫保資金支持醫院發展，更好地服務患者，需要花更多的時間，更科學地思考。

在醫保資金的預算管理方面，要構建適用于不同臨床特色的，以病種為基礎的全面預算模型，對病床的成本、項目成本、年度的醫療服務量等要做非常精細的、科學的測算，才能避免出現醫院賬面做得很高，醫保資金支付很低，醫院實際費用跟醫保支付金額差距越來越大的不良局面。

要真正地把醫保支付的相關培訓做起來。從實踐來看，醫院管理層和管理部門很重視醫保支付改革，為了行穩致遠，需要對全員進行醫保支付改革培訓。醫保支付改革不但是醫院醫保人員在工作，而且每個科室都應該安排醫護人員負責醫保工作。醫院臨床、醫技科室主任應該有更強的“業財融合”能力，強化醫護人員的成本意識，促進一線主動控費，在控費方面以科室和醫療組織為單元進行成本核算，強化成本考核。

績效是醫保支付改革的指揮棒。既往一段時間內，國內很多醫院使用的是基于醫療項目點值模式的績效考核方案。此種考核方式更多體現的是多勞多得，而在DRG支付的背景下，更要考慮向以DRG支付為導向的優勞優得考核方向轉變。不同級別的醫院要根據不同醫院的功能定位來確定具體方式。在目前的體系下，醫院醫保部門還要進一步強化與政府醫保部門、管理機構的溝通，讓醫保部門更了解醫院、醫療的工作實際和現實需求，共同推進醫院更高質量發展。

全國人大代表、江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）黨委書記 唐金海：

DRG支付要把好

分組和定價兩大生命線

按疾病診斷相關分組（DRG）支付是一種科學的支付方式，但它不是包治百病、包羅萬象的，醫院在實施DRG支付時，還是要結合實際情況來落實。

DRG支付是精細化管理的助推者，在具體實施過程中要注意兩個方面。

第一，實行新的支付方式一定要在頂層設計中注意精準分組和價格制定。如果疾病相關分組不夠精準，會給臨床工作帶來困擾；如果分組明確，病種精準管理，有利于臨床路徑精確引入，能夠逐步達到費用和質量管理的平衡。此外，在DRG支付改革中，定價非常重要。DRG支付的定價不理想，易出現治療不足和治療過度的問題。例如，為提高效率，有些醫院會很快地把病人向院外轉移，縮短在院時間，以達到一個較好的DRG數值，但往往病人治療不充分。如果實施DRG支付的醫院有一定收入保證，往往會起到很好的作用。

第二，實施DRG等新支付方式，一定要有專人執行。比如，病歷首頁填寫非常重要。在DRG支付實施當中，如果病歷首頁填寫有誤，可能會對醫院、醫保兩方面造成損失，因此非常有必要專門培養和加強建設專業隊伍。江蘇省人民醫院剛實施DRG支付方式時，醫院在每個病區專門選拔病案首頁兼職質控員，同時醫療保險處設置專職質控員崗位，對病案質量進行質控并再質控把關，提升病案首頁質量。

全國人大代表、南昌大學第一附屬醫院院長 張偉：

做好充分準備

應對醫保支付方式改革

面對醫保支付方式改革，醫院要做好相應準備，積極主動迎接新挑戰。

第一，要有正確認識。自國家醫保局啟動DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃以來，醫保支付方式進入了深水期、駛入快車道。在此情況下，醫院要進一步加強運行管理和成本控制，充分應用帶量采購騰出的空間，進一步規范醫務人員行為和優化收支結構。此外，DRG本質上是一套管理工具，并不是萬能的。因此，醫院要構建與醫保協調發展機制，讓醫保支付的政策服務于臨床一線。

第二，成立DRG管理工作小組。組內包含臨床、衛生經濟學、政策管理等方面的管理人才，定期開展相關培訓，讓管理者、醫保管理部門以及每位醫務人員學懂弄通醫保支付方式改革相關政策。同時，建立醫保專業化隊伍，也是醫院做好醫保支付方式改革中非常重要的一環。

第三，采取相關手段積極應對。提高臨床路徑、單病種、日間手術等服務也是十分重要的。目前，國家已經為各地提供了開展按病種付費的推薦性目錄，確定了開展按病種付費的病種及日間手術名單，為醫院開展醫保支付方式改革指明了方向。

第四，將臨床路徑與DRG支付相結合。DRG支付可以有效降低醫療成本，實現醫療管理的提質增效。同時，醫療保險所付費用和醫院實際資源消耗是無關的，這也埋下了一味追求控制成本和忽視醫療質量的隱患。采用臨床路徑是應對DRG付費最優的解決方法，醫院一定要在確保醫療質量和安全的前提下，做好充分準備，以應對醫保支付方式改革。

全國政協委員、北京大學腫瘤醫院院長 季加孚：

深化DRG改革

要加強學習和培訓

整體上，DRG是醫保支付模式的一種，能夠促使醫院整合內部各項資源，提升醫療服務的質量和水平。同時，壓縮降低醫院運營成本，提高內部運營效率和水平，提升患者滿意度。

深化DRG改革，首要任務是加強學習和培訓，更重要的是評估醫院的信息化系統能否幫助每位醫生從中得出有效的數據，從而評估治療的規范性，促進合理用藥。同時對于藥品、耗材的管理，也要通過醫院的信息化系統實現自動化的管理，讓醫院的管理者了解醫生的醫療行為。

北京大學腫瘤醫院在臨床腫瘤藥物研究方面位列全國第一位，這與醫院醫療團隊、運營團隊、管理團隊的協作是分不開的。一方面，患者在北大腫瘤醫院的平均住院天數僅為2.91天。實踐表明，包括日間病房在內的多種診療模式的創新，有助于提升效率，降低醫療費用，規范診療流程，提升醫療質量，從而提高患者滿意度。另一方面，醫院醫保處的工作內容不僅是上傳下達醫保政策，還是以醫保支付為抓手，推進管理模式、診療模式、服務模式、運營模式的轉變，與醫保主辦機構進行有效溝通，力爭實現患者滿意、醫院發展、醫保基金合理使用的多方共贏。此外，醫院堅持病歷首頁是“做出來”的，不是“填出來”的；醫院的信息化系統可以直接生成臨床研究表格，提高辦事效率。

總的來講，醫保支付方式的變革在醫改當中起到了很重要的作用，DRG不是萬能的，對于不同的專科醫院、門診以及服務對象，都應該建立相應的體系，實現合理的費用支出，給患者最好的治療效果，提升患者滿意度。

全國政協委員、中南大學湘雅三醫院院長 張國剛：

醫保支付方式改革

讓醫療回歸本質

深化醫保支付方式改革，促進醫療資源配置，是醫保領域的一項基礎性改革，對促進醫療服務市場健康發展具有重要牽引作用。回顧醫保支付方式改革的歷程，從傳統方式人頭付費、單病種付費，到如今在全國推廣的DRG付費，都是根據醫療衛生事業的發展逐步推行的。

對于支付制度改革，有三種態度，第一是害怕和觀望，醫院管理者擔心DRG改革后增加醫院運營困難，醫生擔心新的支付方式導致收入減少。第二是主動擁抱型，第三是被動的接受型。當改革進入深水區后，不僅要做醫保支付體系的改革，還要跟進相關配套改革，如薪酬制度人事制度改革、價格的改革等。

醫保制度改革不僅是支付制度改革，還是一個綜合性的改革，必須有醫院、醫生、患者多方面共同參與；要精準、個性化，結合各地區不同的情況，解決關鍵性問題。同時，醫保管理與醫院管理不是“相背而行”，而是“相向而行”，要為參保人提供合理、優質的醫療服務、增強人民群眾對健康服務的獲得感、幸福感、安全感。

醫保專業人才、復合型人才的培養也是深入推進醫保支付方式改革中，非常重要的一面。湘雅三醫院一方面成立了以院長、書記為組長的醫保管理領導小組，下設由醫療、醫保、財務、績效、信息、醫學裝備等職能部門組成的工作組，協調推進各項工作落地實施。另一方面，成立了醫療保障中心，專職管理團隊有17人，涵蓋了臨床、護理、公共衛生、經濟等專業，負責醫院醫保、物價管理服務的具體工作。這些舉措對高質高效保障醫保服務有著重要作用。

目前，醫保基金監管由傳統的人工審核逐步轉變成系統化的智能監管，也從單項和行政手段轉向統籌運用行政、法律、經濟和信息多種手段進行的綜合協調監管。監控方式與理念也要轉變，要從傳統的事后監管轉到包括事前監管在內的全流程監管，以切實保證參保人的合法權利。

首都醫科大學國家醫療保障研究院副院長 應亞珍：

多方參與保障

激勵政策落地

醫保支付方式改革是“三醫聯動”中的一項基礎性改革，是完善醫保制度的關鍵環節，是實現醫療、醫保改革聯動的重要抓手。推進醫保支付方式改革是醫療、醫保雙方協同的工作，是協同中最重要的點、最核心的關切。去年年底，國家醫保局啟動DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，未來三年以DRG、DIP為主的復合式支付方式改革要實現全覆蓋。在既定的改革面前，醫療機構要主動擁抱、應對，醫保自身也有大量的工作要做。

理解才能帶來相互的靠近。對醫保而言，DRG、DIP支付的最頂層政策設計就是保障水平要公平適度。如果醫保保障水平定得不合理，醫保在實際支付的時候就可能出現老百姓該保障的沒保障到，或者保障到了可醫保基金支付不了的情況。化解可能出現的風險，需要基于共識，積極推進醫保支付方式改革，形成醫保基金使用效率高、參保人醫療費用負擔少、醫療服務行為更加規范、醫療機構和醫生受激勵的共贏局面。

建立完善管用的激勵機制和政策需要多方參與。通過醫保支付方式改革，引導醫療機構實行精細化管理，激發醫療機構形成規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，促進醫療資源合理配置和患者有序就醫。這就要求建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，落實“結余留用、合理超支分擔”政策，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。同時，財政、審計等部門也要步調一致、政策協調，保障激勵政策能夠落地。

支付方式改革直接作用對象是定點醫療機構，離不開醫療機構的配合以及相關配套改革。醫保行政部門、經辦機構與定點醫療機構要在基礎數據準備、醫保總額及分項預算、支付方式標準確定等方面共同推動改革進程。其中，人才隊伍的組建和培養是保障醫保支付方式改革順利推進的基礎。針對這個薄弱環節，無論是醫保部門還是醫療機構，都應給予更大的關注和投入。

國家醫保DRG技術指導組組長、北京市醫療保障局醫保中心主任 鄭杰：

確保把錢花到該花的地方

以有限的資源盡可能保障好老百姓的健康，這就要求實現合理的醫保支付，確保把錢花到該花的地方，建立更高的衛生健康管理大格局。

在這個格局中，視野提示著改革的必要性。過去，醫生的主要目標是給患者治病，是“一維的視野”。隨著越來越多機器人、智能的產品出現，技術含量較低的操作可能將逐步被取代，由此也會產生危機感。通過DRG、DIP支付方式改革，醫生在聚焦看好病、讓患者受益最大化的同時，也關注醫療資源的分配、醫療的總體成本，通過提高醫保基金使用效率也使自身得到激勵，這是“二維的視野”。

隨著醫保支付方式理念的升級，最終應該是要引導醫生不僅是看好病，還要由以疾病為中心轉向以健康為中心，致力于減少發病，這就是“三維的視野”。因此，積極擁抱醫保支付方式改革，既要看到有外在壓力的因素，也要看到這其實與醫共體和醫聯體建設、分級診療推進、公立醫院改革等具體的工作相輔相成、相互促進。

在此過程中，不僅醫保部門要動起來，醫院也要動起來。對醫保部門而言，以DRG為例，隨著醫療技術發展，臨床行為改變，要不斷“升級”政策、調整支付標準，匹配臨床進步的速度，建立配套措施保駕護航衛生健康事業高質量發展。

對院長而言，首先要有戰略的調整，在改革中更加明確今后的發展方向和定位，通過精細化、信息化管理，推動擴張式發展走向內涵式發展，適應健康中國建設的形勢和要求；對醫生而言，要做戰術上的改變，著眼看好病、維護好患者健康，從效率當中要效益，通過規范醫療行為、形成相對標準的臨床路徑、更加注重成本核算，用效價比最高的藥品和耗材開展治療，盡量避免醫療資源的浪費。