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原創 李自平 醫學界呼吸頻道 收錄于合集#呼吸用藥 86 個 #呼吸病例 50 個 *僅供醫學專業人士閱讀參考 糖皮質激素正確給藥規范，速來一覽 糖皮質激素具有抗炎、抗毒、抗休克、抗過敏、抑制免疫的藥理作用，在呼吸科的應用也較廣泛。使用合理，可獲良效；若濫用或使用不當，則弊多利少，甚至造成嚴重后果！下面我們就舉實例來看看： 患者男性，85歲，退休干部，于2016年出現“反復咳嗽、咳痰、活動后氣促”，反復于多家醫院就診，診斷為“慢性阻塞性肺病、支氣管擴張”，每次入院均予以抗感染（具體方案不詳）及吸入治療，癥狀可部分緩解。 患者自2016年開始長期使用沙美特羅替卡松氣霧劑（50/500μg，每天兩次，每次一吸）、噻托溴銨粉吸入劑（每天一次，每次一吸）吸入治療。 于2019年5月因上訴癥狀加重伴咯血半月入院，患者痰抗酸染色發現：抗酸桿菌高倍鏡視野下（+++），痰結核分枝桿菌核酸測定陽性（CT值34.82）；結合肺功能結果，診斷為“繼發性肺結核、慢性阻塞性肺病D組（GOLD4）。 因患者高齡，難以耐受經典HRZE四聯抗結核治療，予以異煙肼（300mg qd）、乙胺丁醇 （750mg qd）抗結核治療一年，并停用吸入性糖皮質激素，改為烏美溴銨維蘭特羅（每天一次，每次一吸）。 治療后咯血、咳嗽癥狀消失，肺部CT較前吸收好轉。
圖1 糖皮質激素具有免疫抑制作用，長期接受吸入性糖皮質激素治療的患者面臨著較高的肺部感染風險。本文病例雖然否認既往結核病史，但2018年肺部CT可見纖維條索影等陳舊性肺結核征象，不排除為既往結核感染患者。 在吸入性糖皮質激素治療后，出現肺結核臨床癥狀及相關陽性實驗室結果，考慮為吸入性糖皮質激素使用引起的結核復燃。《中國慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]中指明，對于合并分支桿菌感染的慢阻肺患者不推薦使用吸入性糖皮質激素，對于此類可能合并陳舊性肺結核的慢阻肺患者，無吸入性糖皮質激素使用的強指征，啟動吸入性糖皮質激素治療需要謹慎。 糖皮質激素是把雙刃劍，不同種類、劑型如何選擇，給藥途徑如何確定，以及掌握好治療劑量和用藥療程，在發揮其藥理作用的同時將不良反應降到最低，是對臨床醫生的考驗。 01 不同糖皮質激素應用不同[2] 表1（點擊可放大圖片）
表2（點擊可放大圖片）
02 糖皮質激素輔助治療結核病的原則 糖皮質激素有非特異性抗炎、抗過敏的作用，可以減輕高熱癥狀，減少滲出黏連，但也有抑制細胞免疫，削弱巨噬細胞吞噬能力之弊。一般結核病例不用該藥。只用于有嚴重中毒癥狀的結核性腦膜炎、急性粟粒型結核、干酪樣肺炎、結核性心包炎、胸腹膜炎且伴有大量滲液等重癥結核病[3]。所有感染性疾病使用糖皮質激素皆應慎重并嚴格掌握適應證。 03 糖皮質激素治療結核病的劑量、用法和療程 糖皮質激素目前主張在達到治療目的的情況下盡可能應用低劑量、短療程，必要時使用大劑量。對急性期重癥患者多采用較大劑量短療程治療，以求迅速控制炎癥反應，改善癥狀。一般為潑尼松20-30mg/d或等效劑量甲潑尼龍16-24mg/d，中毒癥狀嚴重或者為結核性腦膜炎時可使用長效制劑地塞米松10mg/d，病情控制后逐漸減量，療程1-3個月[2]，盡量采用早晨一次性使用的方法，同時應用質子泵抑制劑和鈣劑，以減少藥物不良反應。 04 哪些情況慎用 1、耐多藥結核病：應用糖皮質激素使機體防御機能降低，易誘發感染和使潛在的病灶擴散。尤其是當潑尼松＞15mg/d時[3]，可能損傷機體抗感染的免疫功能。激素劑量越大，療程越長，誘發和加重感染的風險越高。 2、活動性肺結核合并艾滋病病毒/艾滋病（HIV/AIDS）者及結核結核分枝桿菌與HIV雙重感染者：該類患者細胞免疫功能已經嚴重下降應用糖皮質激素可使細胞免疫功能抑制更嚴重，導致病情惡化。 3、肺結核合并糖尿病：糖皮質激素會加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能可加重結核病。 4、結核病合并活動性消化性潰瘍：每日10mg潑尼松的胃腸道不良反應遠低于各種常用的非甾體抗炎藥，無需特殊用藥[3]。但大劑量使用激素時，建議加用胃黏膜保護劑或抑酸藥。 5、結核病合并骨質疏松癥、肌萎縮：長期應用糖皮質激素的嚴重并發癥之一是骨質疏松，長期大劑量使用糖皮質激素可促進蛋白質代謝，抑制蛋白質合成而造成負氮平衡，使肌肉萎縮。因此長期使用者不論劑量大小，均應常規補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二磷酸鹽制劑。 6、結核病合并嚴重精神病：應用糖皮質激素可能會出現精神錯亂、焦慮、興奮、欣快或抑郁失眠，嚴重時可誘發精神失常、癲癇發作。 05 糖皮質激素在呼吸科的應用[4] （1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 建議：推薦所有AECOPD患者接受全身性糖皮質激素治療。 用法用量：潑尼松40-60mg 1次/d，治療持續時間為5-7d。療程結束時，如果患者已明顯恢復，則可直接停用糖皮質激素，而不是逐漸減量至停藥。 （2）放射性肺炎 建議：急性放射性肺炎的癥狀通常發生于放療后4-12周，可表現為發熱、干咳、呼吸困難。使用糖皮質激素治療起效迅速，推薦使用。 用法用量：潑尼松40-60mg/d，口服2-4周，用3-12周逐漸減量至停藥。 （3）過敏性支氣管炎 建議：變應性支氣管肺曲霉病、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎效果極好。 用法用量：一般用潑尼松60-80mg，隔日早晨一次性服用，炎癥基本消散癥狀緩解后逐漸減量，直至停藥，總療程2-4周。 06 不同劑量概念 （1）沖擊劑量：一般500-1000mg/d靜脈給藥，療程小于5d，后減到1-2mg/（kg·d）。 （2）大劑量：1-4mg/（kg·d），多見于沖擊劑量減藥過渡方案，一般不超過5-7d；也可見于有沖擊治療指征而顧忌感染等并發癥的妥協方案。 （3）中等劑量：0.5-1mg/（kg·d），激素受體的飽和度逐漸增加，適于部分疾病的控制或減量時的中途劑量。 （4）足量：1mg/（kg·d），激素與激素受體全部結合，適于多數疾病的早期控制。容易繼發感染。一般不超過1個月。 07 不同療程 （1）短程治療：療程小于1個月，一般感染或過敏性疾病，如結核性腦膜炎、肺孢子菌肺炎、重癥藥疹等。 （2）長程治療：療程大于1個月，適于自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血等。需逐漸減量，維持治療可采用每日或隔日用藥。 08 撤藥有講究 短療程者可快速減藥，長療程者需緩慢減藥，遵循“先快后慢”原則： （1）激素療程在7d之內者，可以直接停藥，而超過7d者，則需要先減藥后撤藥； （2）潑尼松30mg/d×2周者，可以每3-5d減少潑尼松5mg/d的劑量； （3）潑尼松50mg/d×4-8周者，則需要每1-2周減少潑尼松5mg/d的劑量，至20mg左右后每2-4周減5mg。若在減藥過程中病情反復，可酌情增加劑量。 參考文獻： [1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組,中國醫師協會呼吸醫師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)[J]. 中華結核和呼吸雜志,2021,03:170-205. [2]. 糖皮質激素急診應用專家共識[J]. 中華急診醫學雜志,2020,06:765-772. [3]梁建琴,陳志. 糖皮質激素在結核病治療中的合理應用專家共識[J]. 中國防癆雜志,2022,01:28-37. [4]羅永艾. 腎上腺糖皮質激素在呼吸內科的合理應用[J]. 醫藥導報,2011,01:20-22. 本文首發：醫學界呼吸頻道 本文作者：李自平 審核專家：孫丹雄 責任編輯：戴戴 彭建萍 - End -
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