□毛崢嶸

“通陽不在溫，而在利小便”出自清朝中期醫(yī)學(xué)家葉天士撰寫的《溫?zé)嵴摗罚岢觥盁岵【汝幱纫祝栕铍y……通陽不在溫，而在利小便，較之雜證，則有不同也”的觀點。

這一段話說的是熱病、溫病及雜病三者之間的關(guān)系，對于發(fā)熱的治法是不同的。單純熱病，治其陰津比較容易，諸如用沙參、石斛、蘆根等藥，能滋陰，清除熱邪；而溫病發(fā)熱有一種證候是陽為溫遇所致，它既不能用滋陰法治療，又不能用溫陽法清除，用什么治法呢？葉天士從臨床實踐中體驗到，用通陽法為宜。這里所說的通陽法，并不直接用溫陽藥，而是用利小便之法。

“通陽”二字，最早見于《中藏經(jīng)·論諸病治療交錯致于死候篇》，原文提出“負則起陰通陽，針則行榮引衛(wèi)，導(dǎo)引則可以逐客邪于關(guān)節(jié)，按摩則可以驅(qū)浮淫于肌肉……”可見這是闡述治法作用的。其中負法的作用是“起陰通陽”。具體來分析，就是去除寒濕之邪，從而使陽氣通暢。這種“起陰通陽”法，在《傷寒論》中就有論述，比如白通湯類方，方中所用的蔥白，就有通陽作用。

從廣義上來講，通陽法不可能離開辛溫類藥物，如寒氣瘀于臟腑，必須用辛溫之附子、干姜、吳茱萸；寒氣瘀于經(jīng)絡(luò)，必須用辛溫之細辛、薤白等；若是濕邪瘀于脾胃，要用芳香化濕醒脾之品，比如佩蘭、砂仁等。而葉天士所用“利小便”以通陽，目的是為了祛濕，陽氣一通，則熱勢自然減弱。而欲小便通利，必然用茯苓、通草、滑石等藥。“較之雜證，則有不同也”，說明濕病用“利小便”以通陽，與雜證用辛溫之藥以通陽是不同的通陽方法，為什么說“最難”呢？這句話是針對濕病而言。在確定濕病以后，怎樣遣方用藥，是不太容易的。原因是過用附子、干姜以溫陽，會傷其陰精；過用細辛、白芥子以通絡(luò)，會耗散其經(jīng)氣；而過用茯苓、豬苓以利濕，會敗走真陰。葉天士所說的“最難”，是在強調(diào)要認準證，選好藥，用好量。

葉天士的門人在《臨證指南醫(yī)案·濕病篇》中記錄了葉天士應(yīng)用“通陽法”的實例，比如宣通肺氣的杏仁、竹葉、桔梗、瓜蔞皮等；淡滲宣竅的薏苡仁、茯苓皮、豬苓、通草等，宣通中焦的苓桂術(shù)甘湯等；“苦味辛通”經(jīng)絡(luò)的連翹、赤小豆皮等；對暑濕混雜的“通陽祛邪”法，用杏仁、薏苡仁、桂枝、厚樸、白蒺藜等；亦用“溫蒸陽氣”的鹿茸、淡附子、草果、菟絲子等，清代溫病名家王孟英是應(yīng)用“通陽法”治療濕病的高手，他曾治療一例暑月濕伏的患者。其他醫(yī)生認為患者屬于“陽虛陰暑”，欲用大劑量干姜、附子、桂枝以回陽；族人請王孟英診斷，查看患者的癥狀后，王孟英提出“既受暑熱，以肢冷脈伏，二便不行”的病因病機，運用六一散治療，以淡鹽湯攪拌之，祛除濕熱；隨后，運用白虎湯治療而愈。六一散為辛涼淡滲之劑，以利尿、通陽而清暑熱。

濕濁郁遏，陽氣不通，運用通陽之品，除用“利小便”淡滲藥外，辛潤通絡(luò)之品，也是不可忽視的，比如生姜皮、蔥白、橘絡(luò)、瓜蔞皮等。

綜上所述，運用單一療法治療疾病，很難取得滿意效果，宜適時配以輔助療法治療；在遣方用藥時，應(yīng)靈活用藥，并依據(jù)患者的病情適時調(diào)整治療方案，方可取得滿意效果。

（作者供職于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）