冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為冠心病。

治療冠心病的藥物眾多，在臨床處方審核過(guò)程中，常常發(fā)現(xiàn)藥物用法用量不適宜、忽視藥物相互作用及存在禁忌用藥等問題，今天來(lái)系統(tǒng)整理一下。

1. 處方：患者女，72 歲，診斷冠心病。開具阿司匹林腸溶片 100 mg，每日一次，飯后口服。

解析：阿司匹林腸溶片飯前 30 min 或睡前給藥，才能達(dá)到腸溶效果，減少胃腸道反應(yīng)。

2. 處方：患者男，58 歲，診斷冠心病。開具琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5 mg bid po；阿托伐他汀鈣片 10 mg qd po；硫酸氫氯吡格雷片 75 mg bid po。

解析：琥珀酸美托洛爾緩釋片恒速釋放，血藥濃度平穩(wěn)，作用時(shí)間超過(guò) 24 h，一天一次用藥即可。此外，硫酸氫氯吡格雷片應(yīng)為每天一次給藥。

3. 處方：患者男，60 歲，診斷冠心病。開具單硝酸異山梨酯緩釋片 40 mg，每日 3 次，口服；阿司匹林腸溶片 100 mg，每日一次，口服。

解析：硝酸酯類藥需要采用「偏心給藥」的方式，保持患者對(duì)藥物的敏感性。單硝酸異山梨酯緩釋片有效濃度維持時(shí)間為 10～14 h，為留出足夠的無(wú)藥期，減少耐藥性，應(yīng)每日一次給藥。

1. 處方：患者男，45 歲，診斷冠心病，胃潰瘍。開具硫酸氫氯吡格雷片 75 mg qd po；奧美拉唑鎂腸溶片 40 mg qd po。

解析：氯吡格雷通過(guò) CYP2C19 代謝后發(fā)揮作用，而奧美拉唑?qū)儆?CYP2C19 抑制劑，與氯吡格雷合用降低其活性代謝產(chǎn)物濃度，增加心血管不良反應(yīng)事件的發(fā)生，建議換為其他質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑。

圖. 部分臨床常用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氯吡格雷代謝影響

2. 處方：患者女，60 歲，診斷冠心病，2 型糖尿病。開具硫酸氫氯吡格雷片 75 mg qd po；瑞舒伐他汀鈣片 5 mg qd po；瑞格列奈片 2 mg tid po；二甲雙胍緩釋片 1000 mg bid po。

解析：硫酸氫氯吡格雷可通過(guò)抑制瑞格列奈經(jīng) CYP2C8 的代謝，升高瑞格列奈的血藥濃度，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。合用時(shí)應(yīng)注意瑞格列奈劑量，日劑量一般不超過(guò) 4 mg。

3. 處方：患者男，72 歲，診斷冠心病，高血壓。開具硫酸氫氯吡格雷片 75 mg qd po；氨氯地平片 10 mg qd po；辛伐他汀片 40 mg qd po。

解析：氨氯地平為 CYP3A4 抑制劑，辛伐他汀經(jīng) CYP3A4 代謝，氨氯地平可能會(huì)使辛伐他汀的暴露量增加，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增加肝損害、肌病等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。合用時(shí)辛伐他汀每日用量不得超過(guò) 20 mg。

1. 處方：患者男，66 歲，診斷冠心病、消化道出血，開具硫酸氫氯吡格雷片 75 mg qd po；雷貝拉唑鈉腸溶片 20 mg qd po。

解析：活動(dòng)性病理性出血、消化性潰瘍或顱內(nèi)出血者禁用硫酸氫氯吡格雷。危及生命的活動(dòng)性出血后，需停用所有抗血小板藥物。有效止血且病情穩(wěn)定后，根據(jù)評(píng)分情況酌情恢復(fù)抗血小板治療。

2. 處方：患者女，70 歲，診斷冠心病，慢性阻塞性肺疾病；開具硫酸氫氯吡格雷片 75 mg qd po；鹽酸普萘洛爾片 25 mg tid po；布地奈德吸入氣霧劑 400 ug bid 吸入。

解析：普萘洛爾為非選擇性 β 受體阻滯劑，阻斷氣道 β2 受體，增加氣道阻力，加劇支氣管痙攣，加重慢性阻塞性肺疾病癥狀，建議改用選擇性 β 受體阻滯劑。

3. 處方：患者女，55 歲，診斷冠心病，青光眼。開具單硝酸異山梨酯緩釋片 40 mg qd po；阿司匹林腸溶片 100 mg qd po；瑞舒伐他汀鈣片 5 mg qd po。

解析：硝酸酯類藥物能擴(kuò)張視網(wǎng)膜血管，使房水生成增多，升高眼內(nèi)壓，因此青光眼禁用。

策劃：ly

參考文獻(xiàn)：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)中國(guó)藥師協(xié)會(huì). 冠心病合理用藥指南(第2版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2018,10(6): 1-130.