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溶栓前出血風(fēng)險(xiǎn)可以提前預(yù)測(cè)嗎？

溶栓后出血轉(zhuǎn)化（HT）指在急性缺血性卒中患者使用靜脈溶栓治療后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的出血性卒中。一般而言，溶栓治療越早，HT風(fēng)險(xiǎn)越低。

溶栓治療的常見并發(fā)癥包括HT、系統(tǒng)性出血、血管再閉塞、血管源性水腫以及過敏。提前預(yù)測(cè)及應(yīng)對(duì)這些并發(fā)癥有助于指導(dǎo)我們的臨床工作，提高溶栓率。

01

與溶栓相關(guān)的繼發(fā)出血的分類

? 表面出血：很常見，常為穿刺部位或血管損傷處出血。

? 內(nèi)出血：腸道（常見）、泌尿生殖道（常見）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（常見）、后腹膜（不常見）或?qū)嵸|(zhì)臟器出血（罕見）。

02

HT的發(fā)病機(jī)制

HT的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是由閉塞血管再通、再灌注損傷、側(cè)支循環(huán)建立導(dǎo)致。

? 閉塞血管再通：閉塞栓子堵塞血管后，其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向遠(yuǎn)端移行后，血管通透性增加而引起血液的滲出。

? 再灌注損傷：大面積梗死的團(tuán)塊效應(yīng)及周圍組織水腫，壓迫梗死周圍的血管引起血液滯留，水腫減退后小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點(diǎn)狀、片狀滲血。

? 側(cè)支循環(huán)建立：由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時(shí)受血液沖擊引起出血。

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溶栓后HT分型

HT可以根據(jù)臨床和影像學(xué)進(jìn)行分型。

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HT的危險(xiǎn)因素

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溶栓前出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

? HT的影像預(yù)測(cè)模型

CTA+ASPECTS評(píng)分+CBA。

①無側(cè)支（評(píng)分：0分）；②側(cè)支少于50%（評(píng)分：1分）；③側(cè)支超過50%（評(píng)分：2分）④側(cè)支100%（評(píng)分：3分）。

? HT的生化指標(biāo)預(yù)測(cè)

（1）核糖核酸（RNA）：Jickling等發(fā)現(xiàn)了HT患者外周血中29個(gè)RNA的差異性表達(dá)，包括SMAD4蛋白(SMAD4)、磷酸肌醇-5-磷酸酶（INPP5D)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)抑制因子（VEGI）、雙向調(diào)節(jié)蛋白（AREG）、人多種凝血因子缺乏蛋白2（MCFD2）和膜相關(guān)鋅指蛋白7（MARCH7）等。其中表達(dá)增加的有SMAD4、AREG、MARCH7，表達(dá)下降的有VEGI、MCFD2。

（2）基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）：MMP尤其是MMP-9在rt-PA溶栓患者HT的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)rt-PA可以使MMP-9水平升高，繼而參與介導(dǎo)HT的發(fā)生。

（3）血清白蛋白：國(guó)內(nèi)Che等提出低血清白蛋白是rt-PA溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，建議溶栓24 h內(nèi)評(píng)估血清白蛋白水平，通過輸入白蛋白糾正急性期低白蛋白血癥減少HT的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

（4）血清離子水平：鈣離子作為凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的輔助因子，在凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后24 h內(nèi)血清低鈣水平與HT獨(dú)立相關(guān)，小于2.16 mmol/L的溶栓患者組PH型更常見，提出血清鈣水平或許也可以作為HT的預(yù)則指標(biāo)之一。

（5）中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率：近年來有研究表明中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（NLR）與НТ存在相關(guān)性。國(guó)內(nèi)Guo等提出溶栓后出血組NLR高于非出血組，NLR是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，指出治療后12~18 h NLR高于10.59與PH和SICH的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

（6）血清堿性磷酸酶：一項(xiàng)針對(duì)伴有心房顫動(dòng)和（或）風(fēng)濕性心臟病的卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，血清堿性磷酸酶（ALP）可預(yù)測(cè)癥SICH的發(fā)生，高水平ALP組（>92 IU/L）SICH發(fā)生率為低水平ALP組（<70 IU/L）的8.96倍，但研究人員并末發(fā)現(xiàn)ALP水平與HT、HI、PH之間的相關(guān)性，ALP是否可以作為HT的預(yù)測(cè)因子，有賴于進(jìn)一步研究證實(shí)。

? HT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

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06

如何預(yù)防溶栓后HT

（1）根據(jù)預(yù)測(cè)因素評(píng)估：高齡、糖尿病、嚴(yán)重卒中、影像學(xué)改變、時(shí)間、溶栓前血壓、低血小板、既往抗栓藥等。

（2）把握治療時(shí)間窗：4.5 h（越早越好）→需要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)鑒別。

（3）控制血壓：SBP＞185 mmHg，DBP＞110 mmHg為禁忌。

（4）控制高血糖：血糖＜2.7 mmol或＞22.2 mmol為禁忌。

? 溶栓監(jiān)測(cè)

溶栓期間：（1）密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)、血壓、心率；（2）密切觀察病情變化，病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)査CT，否則在24 h復(fù)査CT。

①測(cè)血壓：q15 minx2 h，其后q30 minx6 h，其后q60 minx16 h。

②測(cè)脈搏和呼吸：q1 hx12 h，其后q2 hx12 h。

③神經(jīng)功能評(píng)分：q1 hx6 h，其后q3 hx72 h。

? 血壓管理

目前尚沒有針對(duì)溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）患者血壓管理的指南，因此可遵循自發(fā)性腦出血中有關(guān)血壓管理的指南；并建議目標(biāo)血壓維持在160/90 mmHg，如果患者收縮壓（SBP）升高至150~220 mmHg時(shí)，將其降至140 mmHg是合理的。

溶栓后SICH患者血壓管理推薦方案：

①如果SBP>200 mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）>150 mmHg，考慮通過持續(xù)靜脈輸注治療進(jìn)行積極降壓處理。

②如果SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg，并且同時(shí)懷疑顱內(nèi)壓（ICP）增高時(shí)，需要監(jiān)測(cè)ICP，并使用間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物，同時(shí)維持CPP（腦灌注壓）>60 mmHg。

③如果SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg，但沒有ICP增高征象，可考慮適度降壓（比如將MAP降至110 mmHg或維持在160/90 mmHg)，毎隔15 min監(jiān)測(cè)一次血壓。

07

治療（目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化指南）

（1）包括冷凝蛋白、血小板輸注、新鮮冰凍血漿、血小板輸注和6-氨基己酸。

（2）因阿替普酶的半衰期短，對(duì)凝血系統(tǒng)的影像輕微，所以一般不必給予凝血因子。

（3）大多數(shù)腦出血患者，可經(jīng)中斷溶栓和抗凝治療來控制出血。如在出血發(fā)生4 h內(nèi)已使用肝素，則應(yīng)考慮使用魚精蛋白。

（4）對(duì)于少數(shù)使用保守治療無效的患者，可輸注血制品，包括冷沉淀物、新鮮冰凍血漿和血小板，毎次使用后應(yīng)做臨床及實(shí)驗(yàn)室的再次評(píng)估。

（5）通過輸注冷沉淀物達(dá)到纖維蛋白原的目標(biāo)值1 g/L?？估w維蛋白溶血?jiǎng)┛勺鳛樽詈笠环N治療選擇。

本文來源丨神經(jīng)時(shí)訊

責(zé)任編輯丨陸離先生 向宇

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