孫麗霞， 王麗華

單兆偉教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師， 曾師從張澤生、 徐景藩教授， 乃孟河學(xué)派傳人， 從事中醫(yī)脾胃病理論、 臨床和實驗研究工作 45 年， 學(xué)驗俱豐，臨證處方簡約， 用藥輕靈， 靈活運用枳術(shù)丸治療脾虛之痞滿、便秘、 厭食等， 每獲良效。 筆者有幸侍診于側(cè)， 耳提面命， 今簡介其用藥經(jīng)驗， 以饗同道。

1 枳術(shù)丸與枳術(shù)湯， 審虛實而用

枳術(shù)丸乃易水學(xué)派張元素(字潔古)所創(chuàng)， 首見于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》： “易水張先生枳術(shù)丸治痞， 消食， 強胃。 白術(shù)二兩、 枳實(麩炒黃色， 去穰)一兩， 上同為極細末， 荷葉裹燒飯為丸， 如梧桐子大。 每服五十丸， 多用白湯下， 無時。” 方中重用白術(shù)健脾和中， 助脾運化；枳實行氣化滯， 消痞除滿； 荷葉燒飯為丸， 升養(yǎng)脾胃之清氣，以助白術(shù)健脾益胃之功。 荷葉與枳實相配， 一升清， 一降濁，清升濁降， 脾胃調(diào)和， 使脾健積消。

枳術(shù)湯始載于 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》： “心下堅大如盤， 邊如旋盤， 水飲所作， 枳術(shù)湯主之。” 《金匱玉函經(jīng)二注》 釋曰： “心下， 胃土脘也， 胃氣弱， 則所飲之水，入而不消， 痞結(jié)而堅。” 《醫(yī)宗金鑒》 亦云： “上脘結(jié)硬如盤，邊旋如杯， 謂時大時小， 水氣所作， 非有形食滯也。 用枳實以破結(jié)氣， 白術(shù)以除水濕， 溫服三服， 則腹軟結(jié)開而硬消矣。……此方君枳實， 是以瀉為主也。 然一緩一急， 一補一瀉， 其用不同， 只此多寡轉(zhuǎn)換之間耳。”

單教授常說枳、 術(shù)配伍雖為消補兼施， 但仍有主次輕重之分， 臨證之際也應(yīng)詳辨， 審因增損。 《金匱要略》 枳術(shù)湯中枳實用量重于白術(shù)， 以消化水飲為主， 兼顧脾胃， 消中兼補； 而張潔古改湯為丸， 白術(shù)用量更倍于枳實， “白術(shù)者， 本意不取其食速化， 但令人胃氣強實， 不復(fù)傷也”。 且以助脾升清之荷葉裹之， 是以補養(yǎng)脾胃為主， 兼治痞消食， 補中兼消， 體現(xiàn)了組方“養(yǎng)正積自除” 之意。 臨證時首當(dāng)分清脹之虛實。 凡脹滿拒按者為實； 脹而喜按、 喜溫者為虛； 若脹且墜者， 則為脾虛下陷之象也。 因?qū)嵍洠?腸鳴漉漉， 苔厚膩者， 當(dāng)以枳術(shù)湯行氣消痞； 因虛而脹， 非大黃、 芒硝之輩攻之能去， 當(dāng)以枳術(shù)丸之養(yǎng)正除積， 正復(fù)則積自除。 《張氏醫(yī)通》 云： “《金匱》 治水腫心下如盤， 故用湯以蕩滌之； 東垣治脾不健運， 故用丸以緩消之， 二方各有深意， 不可移易”， 此之謂也。

2 枳實與枳殼， 同中又有異

據(jù) 《中國藥典》 記載， 枳實性味為苦、 辛、 酸， 溫。 歸脾、 胃經(jīng)。 具有破氣消積、 化痰散痞功能。 常用于積滯內(nèi)停，痞滿脹痛， 瀉痢后重， 大便不通， 痰滯氣阻胸痹， 結(jié)胸； 胃下垂， 脫肛， 子宮脫垂。 枳殼性味為苦、 辛、 酸， 溫。 歸脾、 胃經(jīng)。 具有理氣寬中， 行滯消脹功能。 多用于胸脅氣滯， 脹滿疼痛， 食積不化， 痰飲內(nèi)停； 胃下垂， 脫肛， 子宮脫垂。 對于枳實和枳殼之差異， 歷代醫(yī)家多有論述， 如 《藥品化義》： “枳實專泄胃實， 開導(dǎo)堅結(jié)， 故主中脘以治血分， 療臍腹間實滿，消痰癖， 祛停水， 逐宿食， 破結(jié)胸， 通便閉， 非此不能也。 若皮膚作癢， 因積血滯于中， 不能營養(yǎng)肌表， 若飲食不思， 因脾郁結(jié)不能運化， 皆取其辛散苦瀉之力也。 為血分中之氣藥， 惟此稱最”。 《本草衍義》： “枳實、 枳殼， 一物也。 小則其性酷而速， 大則其性和而緩。 故張仲景治傷寒倉卒之病， 承氣湯中用枳實， 此其意也； 皆取其疏通、 決泄、 破結(jié)實之義。 他方但導(dǎo)敗風(fēng)壅之氣， 可常服者， 故用枳殼， 其意如此。” 《本草經(jīng)疏》： “枳殼， 氣味所主， 與枳實大略相同。 但枳實形小， 其氣全， 其性烈， 故善下達； 枳殼形大， 其氣散， 其性緩， 故其行稍遲， 是以能入胸膈肺胃之分及入大腸也。” 對枳實、 枳殼之異， 單教授認(rèn)為， 枳實苦降下行， 理氣行氣作用較強， 善于破氣消積通便； 而枳殼以行氣消脹， 開胸快膈見長； 古有“枳殼治高治氣； 枳實治下治血” 之說， 臨床應(yīng)用當(dāng)察體質(zhì)強弱，病情之異， 分而用之。 治療脾虛氣滯之痞滿、 胸腹脹滿， 小兒或虛人厭食等可用枳殼； 治療食積痞滿、 腑實氣滯之便秘、 腹痛等可用枳實， 脾胃虛弱及孕婦慎用枳實。

3 蒼術(shù)與白術(shù)， 擇用有法度

白術(shù)功能： 健脾益氣， 燥濕利水， 止汗， 安胎。 《本草匯言》 曰： “白術(shù)， 乃扶植脾胃， 散濕除痹， 消食除痞之要藥也。 脾虛不健， 術(shù)能補之， 胃虛不納， 術(shù)能助之。 是故勞力內(nèi)傷， 四肢困倦， 飲食不納， 此中氣不足之證也； 痼冷虛寒， 泄瀉下利， 滑脫不禁， 此脾陽乘陷之證也； 或久瘧經(jīng)年不愈， 或久痢累月不除， 此胃虛失治， 脾虛下脫之證也； 或痰涎嘔吐，眩暈昏眩， 或腹?jié)M肢腫， 面色痿黃， 此胃虛不運， 脾虛蘊濕之證也； 以上諸疾， 用白術(shù)總能治之。” 蒼術(shù)功能： 燥濕健脾，祛風(fēng)除濕， 明目。 朱震亨稱： “蒼術(shù)治濕， 上、 中、 下皆有可用。 又能總解諸郁， 痰、 火、 濕、 食、 氣、 血六郁， 皆因傳化失常， 不得升降， 病在中焦， 故藥必兼升降， 將欲開之， 必先降之， 將欲降之， 必先升之， 故蒼術(shù)為足陽明經(jīng)藥， 氣味辛烈， 強胃健脾， 發(fā)谷之氣， 能徑入諸藥， 疏泄陽明之濕， 通行斂澀。” 蒼術(shù)與白術(shù)的差異， 歷代醫(yī)家也有論述， 《玉楸藥解》言： “白術(shù)守而不走， 蒼術(shù)走而不守， 故白術(shù)善補， 蒼術(shù)善行。 其消食納谷， 止嘔住泄， 亦同白術(shù)， 而泄水開郁， 蒼術(shù)獨長。” 而單師獨推 《本草崇原》 所言： “凡欲補脾， 則用白術(shù)，凡欲運脾， 則用蒼術(shù)， 欲補運相兼， 則相兼而用， 如補多運少， 則白術(shù)多而蒼術(shù)少， 運多補少， 則蒼術(shù)多而白術(shù)少。” 他常說， 白術(shù)“為脾臟補氣第一要藥也” ( 《本草求真》)， 多用于脾氣虛弱證， 癥見神疲乏力、 食少腹脹、 大便溏薄、 水飲內(nèi)停、 痰飲眩暈等； 蒼術(shù)能除濕， 使邪氣不傳入脾， 主治： 濕困脾胃證， 癥見倦怠嗜臥、 脘痞腹脹、 食欲不振、 嘔吐泄瀉等。白術(shù)多用于脾虛生濕， 蒼術(shù)則用于濕困脾運， 兩者也有虛實之分。 單教授常云： 枳術(shù)丸中枳實破滯氣， 消積滯， 瀉痰濁， 除痞滿， 以走以瀉為主； 白術(shù)補脾運中燥濕， 以補以守為主， 二藥一瀉一補， 一走一守， 一急一緩。 合則消補兼施， 補而不滯， 攻不傷正， 急不破削， 緩不留邪， 相輔相成， 共奏益氣健脾、 消痞除滯之功， 主治因脾虛不運， 氣滯于中或氣虛下陷，而表現(xiàn)為胃脘痞脹， 神疲， 納少， 便溏， 面色無華， 舌淡， 脈細。 其中， 脘脹、 神疲、 納少、 便溏為辨證要點。 臨證又不可拘泥， 當(dāng)視虛實主次而靈活運用， 隨證加減。 若見脾虛顯著者， 加山 藥、 太子參、 薏苡仁等清養(yǎng)之味； 治老幼元氣虛弱， 飲食不消而虛脹甚者， 可加橘皮、 佛手、 香櫞皮等理氣而不破氣之品； 墜脹甚者， 加升麻、 葛根等升舉清陽之品。 可見， 單教授孟河醫(yī)派處方之講究、 用藥之細膩， 處處固護脾胃之特色。

4 病案舉例

嚴(yán)某， 男， 27 歲， 江蘇南京市人。 初診(2013 年 6 月 19日)： 患者訴近 1 年來胃脘脹滿不適， 2012 年 3 月 26 日 在某醫(yī)院查胃鏡示： 輕度胃下垂， 胃角髂脊連線下 1 cm 。 診見：脘脹， 拒按， 時有腹痛， 腹鳴， 痛則欲便， 便后緩解， 大便夾有不消化食物， 無黏液膿血， 夜寐欠安， 入睡困難。 舌淡紅、苔薄白， 脈細。 辨為脾胃氣虛不運， 中氣下陷； 治擬健脾益氣， 升提中氣。 擬枳術(shù)湯合參苓白術(shù)散加減： 黃芪、 炒薏苡仁、 山 藥、 仙鶴草、 百合各 15 g， 佛手 5 g， 炒白 術(shù)、 太子參、 荷葉、 枳殼各 10 g， 建曲 12 g。 14 劑， 水煎服， 每天 1 劑。

二診(2013 年 7 月 3 日 )： 胃脹緩解， 余癥改善不多。 處方： 原方加炒酸棗仁 10 g。

三診(2013 年 7 年 19 日 )： 胃脹進一步緩解， 仍時有腹痛、 腹鳴。 予原方再進 14 劑。

四診(2013 年 8 月 7 日 )： 藥后腹痛、 腹鳴減輕， 惟大便稍不成形。 上方加葛根 10 g。 服藥 2 周， 諸癥皆失， 囑患者避風(fēng)寒， 暢情志， 慎起居， 調(diào)飲食。 后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按： 《素問·陰陽應(yīng)象大論》 云： “清氣在下， 則生飧泄，濁氣在上， 則生 脹。” 又云： “清陽出 上竅， 濁陰出 下竅。”脾主升清陽， 胃主降濁陰， 若清陽、 濁陰不歸其本位， 勢必諸病叢生。 脾虛不升清， 則水谷精微失于運化， 不升反降， 從下而出， 故見泄瀉； 胃氣虧虛， 失于降濁， 濁陰不降， 必然阻滯中焦， 則中焦氣機壅滯而不暢， 故可見腹部脹滿。 治擬枳術(shù)丸合參苓白術(shù)散加減， 以奏補氣健脾之效。 方中太子參、 炒白術(shù)、 炒山藥、 炒薏苡仁皆可健脾益氣。 其中太子參清補脾氣，尚能養(yǎng)陰益胃； 白術(shù)、 薏苡仁兼可燥濕， 以防脾虛生濕， 是為“未病先防” 之舉； 荷葉與枳殼相配， 一升清， 一降濁， 清升濁降， 可使脾胃調(diào)和； 不用溫燥泄氣之砂仁、 桔梗， 是防脾胃本虛， 用之則氣散而虛甚； 伍以“補氣圣藥” 之黃芪， 健脾益氣之力倍增。 明代 《本草綱目》 亦載： “耆長也， 黃芪色黃，為補者之長”； 加升陽止瀉之葛根， 加強止瀉之功用 ， 誠如李杲言： “干葛， 其氣輕浮， 鼓舞胃 氣上行， 生津液， 又解肌熱， 治脾胃虛弱泄瀉圣藥也”。 清陽一升， 濁氣自 降， 中焦氣機復(fù)歸于權(quán)衡， 腹脹可消， 泄瀉可止。 知此為虛實夾雜之候，故于大補之余少佐消導(dǎo)之品， 如是， 則虛得補， 實可消， 一舉而兩得也。 此外， 佛手理氣止痛； 仙鶴草又名“脫力草” “瀉痢草”， 不論虛實瀉痢， 單教授每每用 之， 取效良佳。 總而言之， 全方清輕淡雅， 不香燥， 不峻烈， 健脾益氣固其根本， 消導(dǎo)升降為之輔助。