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一般資料： 患者曾某某，男，29歲。首診：2020.03.04 主訴：解溏爛便2周。 現(xiàn)癥：患者訴2周來解溏爛便，1-2天排大便1次，伴排便不盡感，無腹脹腹痛，無肛門灼熱感?？诟煽诳嗫谀?，納少，惡心欲吐，睡眠欠佳，白天精神差。偶爾咽喉有痰。余無明顯不適。舌像如下圖：  診斷：胃腸功能紊亂（膽熱脾寒，濕熱中阻證） 處方：柴胡桂枝干姜湯合達原飲加味 柴胡24克 桂枝9克 干姜6克 天花粉12克 黃芩9克 煅牡蠣15克 炙甘草6克 檳榔10克 厚樸10克 草果10克 知母10克 赤芍10克 薏苡仁30克 車前草30克 香附15克。 三劑，每日一劑，以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎取450毫升，溫服150毫升，日三服。 二診：2020.03.07 患者訴諸癥減輕。服藥后饑餓感明顯。舌像如下圖：  守前方三劑。 三診：2020.03.10 患者訴每天大便1-2次，大便初為成形軟便，后為糊狀便，排便不盡感消失。仍有口干，口苦明顯減輕，已無明顯口膩，納少，上腹脹，打飽嗝，饑餓時及中午進食油膩食物后惡心欲吐感明顯，睡眠改善，白天精神狀態(tài)好轉。舌像如下： 診斷：胃腸功能紊亂 ，膽熱脾寒，胃虛氣逆證。 處方：柴胡桂枝干姜湯合旋覆代赭湯加味治療 柴胡24克 桂枝9克 干姜6克 天花粉12克 黃芩9克 煅牡蠣15克 炙甘草6克 旋覆花15克 人參6克 代赭石15克 法半夏9克 生姜10克 大棗12枚 丹參20克 焦山楂20克 三劑，每日一劑，以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎取450毫升，溫服150毫升，日三服。    治療思路： 患者為青年男性，因工作壓力較大，長期精神過度緊張。本次就診，以大便溏爛為主訴，伴口干口苦明顯，辨證膽經郁熱，脾寒失運；口膩，納少，惡心欲吐，舌苔黃厚，考慮為濕熱阻滯中焦，樞機不利，升降失常；膽熱擾神，故見睡眠欠佳；濕熱阻滯，氣機不暢，津不上承，失于濡潤，故見舌苔干燥。故選柴胡桂枝干姜湯合達原飲加味以清膽熱，溫脾寒，化濕熱。二診時諸癥均有減輕，舌質舌苔變化最為明顯。效不更方，繼守前方三劑。三診時濕化熱減，胃氣虛弱之勢已現(xiàn)，但仍有口干，大便質先軟成糊狀，膽熱脾寒仍有,故原方胡桂枝干姜湯不變，易達原飲為旋覆代赭湯以補氣和胃降逆。 按語： 柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！备鲿r期醫(yī)家雖多有注解，本人宗劉渡舟教授經驗，“膽熱脾寒”為本方之病機，用“本方和解少陽兼治脾寒”，臨癥時以“口苦便溏”為主證。達原飲原名達原散，為明朝醫(yī)家吳又可所創(chuàng)，首載于《溫疫論》，方由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草七味藥組成。原為治療溫疫邪伏膜原所設，主治“瘟疫初起，憎寒發(fā)熱，漸至但熱無寒，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭身疼痛，脈數(shù)舌紅，苔白厚如積粉”，臨床以之治濕熱中阻，樞紐失利，往往可獲良效。旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！蔽敢越禐楹停酝轫?，胃氣虛弱，下降無力，氣逆于上，故見上腹脹，惡心欲吐，打嗝等癥。首診，膽熱脾寒，兼濕熱中阻，故經方時方相合治療，方選胡桂枝干姜湯合達原飲；三診時患者膽熱脾寒未解，胃虛氣逆出現(xiàn)，故使用胡桂枝干姜湯合旋覆代赭湯。 此外，在使用柴胡桂枝干姜湯時，方中牡蠣，本人喜用煅牡蠣。因原方中記載為“牡蠣（熬）”，不知道大家對“熬”作何理解？還有“巴豆熬去油”，“虻蟲熬去翅”，“白粉熬香”，“杏仁熬黑”等中的“熬”字。漢·揚雄《方言·卷七》:“凡以火而干五谷之類，自山而東，齊、楚以往，謂之熬?！倍t(yī)圣張仲景是南陽人，南陽地屬越國，所以《傷寒論》中的“熬”應該是炒的意思。本人以為在使用牡蠣時，除了軟堅散結和平肝潛陽時使用生牡蠣外，其余均可使用煅牡蠣。 本病案中，本人使用了經方合時方、經方合經方治療。關于合方的問題，臨癥時如果患者的病情超過了一個方的治療范圍時，即可使用合方治療，經方合于經方，經方合于時方 ，還是時方合于時方，根據(jù)患者病情決定。河南中醫(yī)藥大學王付教授曾治療一位冠心病、右束支不完全性傳導阻滯的患者，辨證為陽郁熱飲傷氣夾瘀證，以清化熱飲，行氣化瘀，益氣息風為治，選用木防己湯、枳實薤白桂枝湯、桃核承氣湯與藜蘆甘草湯合方治療，四方合用，堪稱經典！ 作者簡介： 鄧松華，男，中西醫(yī)結合外科副主任醫(yī)師，2005年本科畢業(yè)于河南中醫(yī)學院，2008年碩士研究生畢業(yè)于廣西中醫(yī)藥大學，2017年博士研究生畢業(yè)湖南中醫(yī)藥大學，從事中西醫(yī)結合外科臨床、教學、科研工作。 廣西中醫(yī)藥大學附屬廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院胃結直腸肛門外科副主任 中國健康促進與教育協(xié)會肛腸分會常務委員 廣西中西醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會委員 廣西中西醫(yī)藥學會普通外科專業(yè)委員會委員 研究方向： 擅長痔、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、肛竇炎、便秘、腸炎、直腸脫垂、直腸前突、結直腸癌、腸息肉、肛門神經癥、肛門皮膚病等肛腸疾病的中西醫(yī)診治。各種胃病、痛癥、帶狀皰診、痤瘡、乳腺增生癥、泌尿系感染及結石、慢性疲勞、亞健康調理等疾病的中醫(yī)治療。   |
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