在DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的大背景下，醫(yī)院到底應(yīng)該如何應(yīng)對？怎樣才能通過管理實現(xiàn)利益最大化？廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)行院長許中就醫(yī)院管理者極為關(guān)注的問題給出了全新的解題思路。

廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)行院長許中

“要想把DRG工作做好，涉及到醫(yī)院管理的方方面面。”許中坦言，這么多指標，同步都做好并不現(xiàn)實，畢竟管理者的精力是有限的。那么，如何才能準確抓住其中的重點呢？

在許中看來，透過一個公式，問題的答案呼之欲出。

結(jié)余=收入-成本，這是很容易理解的概念，將該公式進行層層分解后，可以最終得出 結(jié)余= 實際開放床日數(shù)/平均住院日*CMI*費率*系數(shù) -成本。“作為醫(yī)院管理者，要有綜合分析的思維，更要讀懂公式中給出的三點提示。”許中說。

許中認為，很多醫(yī)院在面對DRG管理的時候，往往會陷入一個誤區(qū)，這種誤區(qū)恰恰是由DRG的定義所帶來的。他聽過不少管理者這樣提過，既然現(xiàn)在由按項目付費轉(zhuǎn)為打包付費了，醫(yī)保局給付的錢是恒定的，那么利益最大化的手段就是壓縮成本。故而，這些醫(yī)院把成本管理作為DRG管理的重點。

“這樣的看法是片面的，甚至可以說是錯誤的。”許中以當下熱門的“追求財富自由”舉例，一個人想要實現(xiàn)財富自由，那么到底是通過節(jié)衣縮食，還是廣開財路更能達成目標？“這個道理很簡單，我們要把重點放在吸引更多的患者來住院，這樣實際開放床位數(shù)才能提高，也就是要通過提質(zhì)從醫(yī)療市場'搶’更多的患者回來；同時，要提高效率，把平均住院日降下去；此外，還要吸引更多的優(yōu)質(zhì)患者，所謂優(yōu)質(zhì)患者就是CMI值高的患者。”

“不顧患者療效，一味壓縮成本，并不會帶來更多結(jié)余，這是透過公式讀出的第二點啟示。”許中打了一個形象的比喻，本來想吃海鮮大餐，為了省錢改吃方便面，雖然兩者都能吃飽，但品質(zhì)是截然不同的。他提到，很多醫(yī)院在進行成本管控時采取的方式并不可取，比如一味使用便宜的藥品、耗材，造成治療品質(zhì)的下降。“短期來看，好像成本減少了。”許中話鋒一轉(zhuǎn)，但從長遠考慮，當療效出現(xiàn)明顯下滑，患者都會用腳進行“投票”，實際開放床位數(shù)就會下降；而且效果不理想，平均住院日也會相應(yīng)延長；重癥患者對于醫(yī)院的信任度降低，CMI值也無法提高……“綜合來看，盲目進行成本管控，會導致多方面出現(xiàn)負面影響，最終導致結(jié)余的降低。”

“DRG醫(yī)保支付方式改革要想做好，本質(zhì)上是醫(yī)療問題，是運營問題，而不是醫(yī)保問題。”許中這樣分析第三點啟示，像平均住院日、實際開放床日數(shù)、CMI值等指標都是醫(yī)療或者運營指標，并沒有所謂的醫(yī)保指標。但在實際操作過程中，很多管理者想當然認為，既然是醫(yī)保局推動相關(guān)工作，那么醫(yī)院方面也自然由醫(yī)保科牽頭推進。

“事實上，光靠一個醫(yī)保科，很難落實好這項工作。”許中直言，其順利推行，必須由醫(yī)務(wù)科、藥學部、醫(yī)保科、運營管理部、質(zhì)控辦以及設(shè)備、耗材管理部門等進行通力合作。

“當我們理解了這三點啟示，也就回答了最初的那個問題。什么因素真正影響我們的結(jié)余，就應(yīng)該成為我們關(guān)注和考核的重點指標。”許中說。

值得一提的是，作為全國為數(shù)不多同時執(zhí)行DRG和DIP的醫(yī)院，廈門大學附屬第一醫(yī)院的醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)走過了3年的歷程。他們在實踐中總結(jié)了哪些經(jīng)驗？又有怎樣的體會呢？

“不管是執(zhí)行DRG，還是DIP，醫(yī)院方面進行精細化管理都是必須的。”許中介紹，醫(yī)院成立了相應(yīng)的組織架構(gòu)——DRG/DIP辦公室（簡稱“D辦”），由D辦統(tǒng)籌推進全院DRG/DIP的一切事務(wù)。包括分組、分科室進行DRG費用分析，合理用藥監(jiān)管，國家醫(yī)改藥品政策落實，針對費用結(jié)算支付差額大、比例高的科室進行重點專案討論等。

“病案首頁的質(zhì)量是重中之重。”許中指出，醫(yī)院要加強病案室的建設(shè)，提高編碼人員的業(yè)務(wù)能力，確保主次診斷不高編、不錯編。現(xiàn)實情況是，在不少管理者心目中，病案室就是保管病歷的地方，或者被看作是“養(yǎng)老”的地方，病案室的編碼人員隊伍大多是由一些需要照顧的、生病的、即將退休的護理人員組成。

“如果說病案室是醫(yī)院最重要的部門，這種說法也并不為過。”為什么？許中解釋，國考的大部分數(shù)據(jù)、DRG/DIP的所有數(shù)據(jù)都來源于病案首頁，也就是說醫(yī)院的錢和名都在病案首頁進行集中地體現(xiàn)。換言之，病案室就是填寫答題卡的地方。一個考生試卷做得再好，題算得再對，如果答題卡填錯了，成績?nèi)匀坏扔诹恪?o:p>

無數(shù)的案例能夠印證許中的說法。他以內(nèi)科為例介紹，同樣一位腦梗死患者，在填寫病案首頁進行編碼時，是否遺漏了使用呼吸機的治療性操作，兩者之間醫(yī)保付費可能會相差6倍左右。

“外科的相關(guān)例證更是不勝枚舉。”許中表示，影響編碼的因素有很多，包括解剖部位、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)入路、疾病性質(zhì)等。比如肺癌切除術(shù)，切的是肺葉還是肺節(jié)段？有沒有做淋巴結(jié)清掃?不同答案編碼完全不同；針對眼瞼修補術(shù)，是做了涉及瞼緣板層還是全層的眼瞼重建術(shù)，編碼截然不同；而頸椎融合術(shù)中，究竟是前入路、后入路還是前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等不同的方式，得到的編碼結(jié)果也大相徑庭……

值得關(guān)注的一點是，編碼的映射一定要做好。許中指出，目前很多數(shù)據(jù)都是多頭上傳的，而醫(yī)生不可能按照不同的標準多次填寫，只能填寫一次，編碼自動映射。“同樣的診斷，不同的上傳途徑，務(wù)必要精心做好相關(guān)映射。”許中提到，2022年，醫(yī)院某科室統(tǒng)計出的全年4級手術(shù)只有10余臺，實際上，該科室一天開展的都不止10余臺。為什么出現(xiàn)這么大的數(shù)據(jù)缺漏？根源就在于編碼映射沒有做好。

“編碼錯誤將會給醫(yī)院帶來巨大的損失，更為可怕的是這些損失很難被發(fā)現(xiàn)。”許中直言，這個不像醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故時賠付患者幾十萬元，這么直觀能夠看到損失。“很明確的是，醫(yī)生不可能在患者出院后，再回過頭去看對于該患者醫(yī)保局到底支付了多少錢。”

如何才能規(guī)范手術(shù)操作編碼程序？許中強調(diào)，編碼員應(yīng)該嚴格按照“一看、二查、三核、四定”的流程進行編碼，即仔細閱讀手術(shù)名稱、手術(shù)記錄和相關(guān)材料條形碼；查閱手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3），先找主導詞；找到主導詞后與第一步核準；最后是確定編碼。“要避免過度依賴計算機字典庫，甚至簡單地直接使用病案首頁診斷編碼。”

“編碼本身是非常有技術(shù)含量的工作。”許中提到，目前大學本科中有專門的病案管理專業(yè)，其含金量就在編碼上面。如何提升編碼的正確率呢？許中認為，單純靠人力是無法勝任的這項工作的，醫(yī)院體量越大，工作量也就越龐大，關(guān)鍵還要依托信息化的手段。

許中介紹，醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)，有一個很重要的模塊就是人工智能編碼，針對術(shù)語表達不一的問題，它可以對病歷進行醫(yī)學語義的理解和分析，從而推薦出一個編碼。該編碼與人工編碼進行核對，兩者一致說明編碼正確；兩者不一致，則要請編碼組組長進行仔細判別，以此提升編碼準確率。目前為止，這套人工智能系統(tǒng)的編碼正確率大約在87%左右。“通過編碼的自動采集和生成，也大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作負荷。”許中說。

“加強學科建設(shè)，千方百計提高醫(yī)院CMI值同樣不容忽視。”許中表示，CMI值不僅是一個單獨指標，同時會影響各定點機構(gòu)的等級系數(shù)。比如，同樣的三級醫(yī)院，CMI值大于1.25，系數(shù)為1.07，CMI值在1和1.25之間，系數(shù)則為1.05。“對于體量大的醫(yī)院而言，這看似微小的系數(shù)差距，其中將差出數(shù)百萬甚至上千萬的醫(yī)保資金。”

許中強調(diào)，要把CMI值考核納入醫(yī)院每月的績效考核體系當中去，沒有落實相關(guān)考核，就不能引起科主任的真正重視。他提到，有些醫(yī)院科主任反饋，醫(yī)保局不給資料，無法拿到科室每個月的CMI值數(shù)據(jù)。“辦法總比困難多，科室可以通過第三方公司提供的數(shù)學模型，進行相應(yīng)測算。雖然數(shù)據(jù)可能和醫(yī)保局的數(shù)據(jù)有偏差，但其內(nèi)核是一致的。”

與此同時，許中提到，醫(yī)院運營管理要充分應(yīng)用CMI值。“CMI值是一個非常好的管理工具，有沒有運用它實際上是衡量醫(yī)院管理是否科學化的重要標準之一。”許中以A、B兩科室的情況為例分析，A科室平均住院日24.1天，年出院患者2300例；B科室平均住院日7.5天，年出院患者3600例。通過直觀比較，很多人往往輕率地得出結(jié)論：B科室更厲害，效率也更高。“這是思維誤區(qū)，通過進一步觀察，我們就可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過CMI值校正過的住院天數(shù)，A科室應(yīng)該為6.89天，B科室則為8.82天。校正后的工作量，A科室是B科室的2倍還要多。”

廈門大學附屬第一醫(yī)院

許中坦陳，通過前后兩個完全顛覆性的結(jié)果不難看出，CMI值在醫(yī)院運營管理中的重要性。“它是一個非常重要的調(diào)節(jié)工具，否則不同的專業(yè)、不同的學科怎能能進行橫向的比較呢！”

“平均住院日綁定了醫(yī)院的綜合運行效率。”許中直言，醫(yī)院要想方設(shè)法降低患者住院時間，從而提升醫(yī)療效率。

眾所周知，平均住院日降下來很有難度，廈門大學附屬第一醫(yī)院在實踐過程中探索出了一些“小竅門”。其中，很關(guān)鍵的是大力開展日間治療。許中介紹，醫(yī)院把一整層門診樓，約1400平方米，改造為日間手術(shù)中心，設(shè)置了7間手術(shù)室和2間麻醉門診；又把臨近的一整層病房樓，改造成日間手術(shù)中心病房，共設(shè)置了獨立的48張床位，并通過墻畫等方式為患者營造“家庭式”病房氛圍感。

許中表示，醫(yī)院任何學科和專業(yè)的患者，只要屬于日間手術(shù)的，都要在專門的手術(shù)室和病房完成治療，專科醫(yī)生只需進行手術(shù)，醫(yī)院同時配備了專門的醫(yī)護團隊對于患者進行術(shù)前術(shù)后的統(tǒng)一管理。此舉之下，大幅提高了日間手術(shù)的運行效率。

讓許中驕傲的是，醫(yī)院日間手術(shù)的體量是比較大的，去年一共完成了16000多臺日間手術(shù)，最高的一天就開展了145臺日間手術(shù)。截至目前，該院日間手術(shù)量占比已經(jīng)達到到全院手術(shù)量的36%。“通過日間手術(shù)的開展，為縮短醫(yī)院平均住院日起到了積極促進作用。”

許中提到，傳統(tǒng)上，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者都要住院10天到15天左右的時間，現(xiàn)在通過日間手術(shù)的開展，入院、手術(shù)、出院在24小時內(nèi)完成，極大改善了患者的就醫(yī)體驗，其滿意度也隨之水漲船高。

“值得一提的是，我院日間手術(shù)有意識引入像髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換等高技術(shù)含量的4級手術(shù)，使日間手術(shù)中4級手術(shù)的占比達到21%，讓大家免除了開展日間手術(shù)會影響醫(yī)院國考指標的擔憂。”許中欣慰的是，實踐證實，日間手術(shù)比非日間手術(shù)整體費用平均下降10%-20%，醫(yī)保局給付的錢是一樣的，這也就意味著醫(yī)院的利潤會平均增加10%-20%。

許中進一步總結(jié)，開展日間手術(shù)，能夠吸引更多患者到院，醫(yī)院實際開放床位數(shù)就會增加；同時，日間手術(shù)能夠有效降低平均住院日和成本；還有，日間手術(shù)也屬于手術(shù)，同樣一個病種，做手術(shù)比不做手術(shù)CMI值要高兩到三倍……“總而言之，強化開展日間手術(shù)是一舉多得的事情。”

廈門大學附屬第一醫(yī)院在開展日間手術(shù)方面的探索也得到了官方認證。2022年底，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所開展了日間醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理哨點醫(yī)院遴選工作，經(jīng)考核項目組專家綜合評議，該院成為全國首批22家日間手術(shù)哨點醫(yī)院，為福建省唯一一家。此外，該院在第七季改善醫(yī)療服務(wù)行動全國醫(yī)院擂臺賽總決賽中榮獲金獎。同時，作為全國2018-2020年改善醫(yī)療服務(wù)先進典型醫(yī)院獲得國家衛(wèi)生健康委通報表揚。

在許中看來，成本管控同樣是必要的一環(huán)。“成本管控的重點主要集中在藥品耗材、檢查檢驗和住院天數(shù)等方面，不過需要強調(diào)的是，成本管控不是讓成本最小化，而是讓成本合理化。”

“最小化和合理化的區(qū)別在于療效。”許中給出了言簡意賅的答案。他表示，要把診療效果作為成本管控是否合理的重要判斷依據(jù)，如果某個成本管控措施造成了診療效果的明顯下滑，那么它一定是不值得推廣的方式。

許中通過對一些虧損病種的成本過程分析，發(fā)現(xiàn)了一個特殊的現(xiàn)象。同樣的病種，同一科室不同診療組之間的成本控制是完全不一樣的。比如，某外科8個診療組看同樣一個病，有的診療組耗材費用高達11000多元，而全科耗材平均費用不到3000元。“這就證明這個診療組耗材用錯了，用貴了。”許中指出，這個案例提示我們，科主任作為臨床的基層管理者，要帶領(lǐng)大家經(jīng)過充分討論，形成有著廣泛共識的臨床路徑，包括使用的藥品、耗材，以及做哪些檢查等，通過臨床路徑的抓手，將成本控制在更加合理的范圍內(nèi)。

在許中看來，成本管控的一大難點就在于合理用藥。實際工作過程中，不合理用藥的現(xiàn)象大量存在，包括藥品劑量過大、無適應(yīng)癥用藥、選藥不適宜、出院帶藥超過14天等。“上述不合理用藥的現(xiàn)象，就是我們控費工作的重點。”許中表示，醫(yī)院通過人工加人工智能的思路，即在臨床藥師審方的基礎(chǔ)上，配備了合理用藥的審核系統(tǒng)，通過“雙保險”管控不合理用藥。

隨著集采的不斷推進，某種程度上會對于臨床用藥選擇權(quán)形成一定限制。“當越來越多的藥品進行集采行列，醫(yī)院要逐漸習慣在集采規(guī)則下，開展好臨床診療活動。”許中提出，很多醫(yī)院在面臨集采進行用藥管控時，經(jīng)常會簡單粗暴地選擇“一刀切”——當一個藥品進入集采之后，把原研藥和其他藥都停掉了，只剩下中標藥物，試圖以這種強制的方式督促集采任務(wù)的完成。

“很多情況下，過猶不及。此舉的危害顯而易見，一些患者在病情需要使用原研藥時可能面臨無藥而用，造成患者診療效果下降，甚至引發(fā)醫(yī)患沖突。”許中強調(diào)，沒有必要“一刀切”，要保留部分原研藥用量，醫(yī)院只需要把集采任務(wù)分解到各個科室，按月進行考核即可。一切以患者為中心是醫(yī)院開展一切工作的出發(fā)點和宗旨。

“要根據(jù)DRG/DIP的要求變化，改革院內(nèi)績效分配體系，提升精細化管理水平。”許中解釋，醫(yī)護人員傳統(tǒng)的獎金發(fā)放模式是在按項目付費的基礎(chǔ)上制定的，其基本邏輯在于多勞多得。而現(xiàn)在打包付費的模式之下，多勞不一定多得，甚至有可能少得。打比方說，可做可不做的檢查項目，做了就是徒勞地增加成本。

“這就要求我們必須對現(xiàn)行的績效分配體系進行改革，否則就會出現(xiàn)科室和醫(yī)院的利益脫節(jié)，甚至是悖離的情況。”許中介紹，醫(yī)院建立了綜合價值導向的績效分配體系，秉持購買服務(wù)的理念，結(jié)合RBRVS，探索與DRG/DIP相適應(yīng)、認同度高的公平公正的分配體系。

許中進一步分析，實際上就是算工分，對于醫(yī)院不鼓勵的醫(yī)療行為，設(shè)置較低的工分；針對提倡的醫(yī)療行為，則調(diào)高工分。“比如，醫(yī)院不鼓勵外科把寶貴的床位拿來做放化療，就相應(yīng)降低工分。反過來講，鼓勵日間手術(shù)，就將其整體工分上浮20%。”許中表示，通過這種方式，讓科室的診療行為回歸到醫(yī)院績效分配的指揮棒下。

“學科建設(shè)回歸業(yè)務(wù)，醫(yī)院發(fā)展方能長遠。”談及此，許中的眼神中滿是篤定。他指出，在推動學科建設(shè)的層面，前面的很多觀念都要拋卻。為什么？不管是DRG還是DIP都是國家出于管控好醫(yī)保資金的目的而出臺的宏觀醫(yī)保調(diào)控政策，如果一味按照這個政策指導每一個學科發(fā)展，就會出現(xiàn)偏差。“如果因為某一個病種、某一項診療措施在DRG里面是虧錢的，醫(yī)院就不鼓勵開展相關(guān)病種治療，而這個病種又恰好是該院的核心病種的話，醫(yī)院的學科競爭力就會降下來。”

醫(yī)療界的普遍共識是，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是學科建設(shè)。“而學科建設(shè)的核心又是什么呢？不是高分課題，不是SCI文章，而是核心技術(shù)——有什么手術(shù)別人不能做，而你能做；有什么手術(shù)大家都能做，而你做得更好，這才是一個醫(yī)院的核心競爭力。”許中強調(diào)，在此情況下，針對在DRG付費中虧錢的核心病種，醫(yī)院要有意識出臺相應(yīng)的扶持政策，保證臨床醫(yī)生有充足的動力持續(xù)開展相關(guān)病種的診療，夯實學科發(fā)展實力，兼顧長短期效益。

“總結(jié)下來，搶分、降耗是醫(yī)院應(yīng)對DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的兩大關(guān)鍵詞。”許中欣慰的表示，根據(jù)醫(yī)保結(jié)算情況，廈門大學附屬第一醫(yī)院去年結(jié)余了3000多萬元，因為結(jié)算方式的不同，例均增加達600余元。“這些數(shù)字最能說明問題，這也更加堅定了我們繼續(xù)搞好DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的決心。”