患者X，男，56歲，2023.6.5首診

主訴：夢多、夜有遺精、白天滑精，已有多年，易反復長口瘡。

現證：夢多，無失眠，夜有遺精，白天滑精（常在小便時滑出幾滴），口易長口瘡（現沒長），大便爛，日3-4行，小便黃，肚皮冷，無口苦，無口干，無胸脅不適，腹脹，納可，脈沉緩，舌薄苔白中裂根膩，舌下靜脈淺細有瘀點，手抖。

辨證：太陰病血虛水盛，下焦虛寒。

辨方：二加龍牡湯+四逆湯+苓姜術甘湯+炒麥芽陳皮

處方：肉桂10g、白芍10g、炙甘草20g、大棗4個、生龍骨30g、生牡蠣30g、白薇10g、制附15g（先煎30分鐘）、干姜12g、朱茯神15g、炒白術15g、炒麥芽20g、陳皮30g、當歸10g、川芎10g。

三劑，一天一劑，水煎溫服。

二診：2023.6.12

主訴：夢多，滑精，大便已改善成形

現證：夢多，滑精，口干飲少，無渴，無胸脅不適，無腰冷，腹不脹不痛，肚皮冷，納可，無怕風怕冷怕熱，汗出，無身痛。大便成形，一天一次，黃色，不是很臭，小便淡黃，尿不頻，無夜尿。發少，脫發。咽有痰感，吐不出吐不盡。脈左濡關滑；右弦滑，關滑明顯。舌潤，中裂苔白根膩。                  

辨證：太陰陽明病

辨證：桂枝加龍牡湯加減

桂 枝10g、白芍 10g、炙甘草 20g、大棗4個、生龍骨30g、生牡蠣30g、白薇 10g、制附15g(先煎30分鐘)、干姜 12g、朱茯神 15g、炒白術 15g、山藥 20g、陳皮 30g、當歸 10g、山茱萸10g丶 郁金10g。三副。

三診：2023.6.28

主訴：多夢，滑精，尿后常滴精（白色液體）

現證：多夢，遺精2-3次/月，平時滑精，尿后常滴精（白色液體），汗出，無怕冷，精神可，納可，無腹脹痛，無腰冷腰痛，無頭暈頭痛，無口干口苦口渴，飲少，無四逆，無煩躁，無胸脅苦滿；大便日兩行，成形軟，臭，青黃色；小便量多，無頻，無淋，無夜尿。脈弦滑緊，尺緊明顯。舌中裂從尖裂到根部，苔白膩，右邊及舌頭有脫苔，舌下毛細血管瘀血點。

思考：這病人吃了二診的藥，效果改善不明顯，最近荔枝上市，患者吃了大量荔枝有點上火。

現在重新辨證，看能不能找到病機和治療方法。

從諸癥中看，沒有表證，里證有，太陰明顯，陽明有一點點，少陽與厥陰不明顯。辯證為太陰陽明合病，病機是心腎不交，陽不入陰，中下焦里寒，陽浮于上，治以潛陽溫里。

辨證：太陰陽明合病

辨方：理中丸和腎著湯打底，加固精丸

處方：干姜15g、炙甘草6g、黨參12g、炒白術20g、茯苓20g、山萸肉 20g，蓮須10g，茯神30g，山藥20g，黃柏10g，遠志12g，五味子15g、牡蠣20g。三副。

后訪，患者未買藥服用。

四診，2023.7.21

主訴：多夢，滑精，尿后常滴精（白色液體），口咸

現證：多夢，滑精，尿后常滴精（白色液體），口咸，眠可，口干，腰左邊有點痛，大便硬日1~2次，小便淡黃，無夜尿，易出汗，納可，左脈沉弦滑，右脈弦滑數

辨證：太陰陽明合病

辨方：附子理中湯+固精丸

處方：制附10g（先煎30分鐘）、肉桂6g、干姜15g、炙甘草20g、黨參12g、炒白術20g、山萸肉 20g，蓮子10g，茯神40g，山藥20g，黃柏10g，遠志15g，五味子15g、煅牡蠣40g、煅龍骨40g、金櫻子10g。三副。

后訪：多夢尚有，滑精次數少了。

五診：2023.7.26診

主訴：夢多、口咸、滑精暫未出現

現證：眠可，多夢，口干，口咸，脈緩微滑，大便成形軟日1~2次，小便清，滑精暫未出現，汗出

辨證：太陰陽明合病

辨方：理中湯+固精丸

處方：干姜15g、炙甘草6g、黨參15g、炒白術20g、黃芪10g、山萸肉 20g，蓮子10g，茯神40g，山藥20g，黃柏10g，遠志15g，五味子15g、煅牡蠣40g、煅龍骨40g、金櫻子10g、菟絲子15g、淫羊藿30g、夜交藤10g。五副。

后訪：多夢已，口咸已，滑精已。

醫案分析：

1、在一診二診時，總的來講，患者是太陰病、虛證比較明顯。

滑精、大便爛、肚皮冷、腹脹、脈沉緩、舌薄苔白中裂根膩、舌下靜脈淺細有瘀點、手抖都是太陰病里虛寒氣血虛的表現，治以溫里為主。

夢多、口易長口瘡、小便黃等是郁而化熱的表現，治以清熱安神。

舌中長裂紋，是脾胃應有陳舊損傷或者兼有腰椎突出等問題（后復問，確有胃部老疾和腰椎突出）。

舌苔白根膩,下焦寒濕明顯，故令滑精。

所以在一診二診中，治以溫中下焦，清熱安神，利濕補血化瘀為主。

結合《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六篇：夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

《小品》 云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分故曰二加龍骨湯。

一診，用到四逆湯+苓姜術甘湯+當歸芍藥散合方加減，加上二加龍牡湯，四逆湯+苓姜術甘湯+當歸芍藥散合方來護中焦打底，加入肉桂以助命門之火，合上二加龍牡湯安神斂精，效果對脾胃有所改善，但對于患者迫切需求的滑精多夢變化不大。

二診，用到四逆湯合桂枝加龍牡湯加減，與一診用方相似，效果改善不明顯。

2、在三診時，換了思路，重新辨證，重新開方，可惜患者沒有買藥服用。

3、在四診中，辨證依然是三診的思路，辨為太陰陽明合病，病機是心腎不交，陽不入陰，中下焦里寒，陽浮于上，治以潛陽溫里。方用附子理中湯+固精丸加減，效果很明顯，證明此路可行。

4、在五診中，雖未出現滑精，口咸仍主腎，守四診方藥加減，去了附子、桂肉，加菟絲子、淫羊藿、夜交藤，效果很理想。

總結：在本案中，雖然一二診效果不太理想，但四五診方藥對證，效果很理想。

本案方劑簡析：

1、理中湯

故名思義，理中焦。出自《傷寒論》，由人參、白術、炙甘草、干姜等組成的藥物。

具有治療脾胃虛寒證，自利不渴，嘔吐腹痛，腹滿不食及中寒霍亂，陽虛失血，如吐血、便血或崩漏，胸痞虛證，胸痛徹背，倦怠少氣，四肢不溫。本方在臨床應用較廣，現用于急、慢性胃炎，胃竇炎、潰瘍病、胃下垂、慢性肝炎等屬脾胃虛寒者。

在本案中，患者中下焦虛寒，運用理中湯能起來運化中焦和化飲利濕的作用。

2、固精丸

故名思義，為固精而設。出處《活人方》卷七。古代劑量：山萸肉(連核) 4兩，蓮須2兩5錢，茯神2兩，山藥2兩，黃柏1兩5錢，遠志1兩，五味子1兩。

功能主治：補心氣以安神，益腎氣以寧志，培土防水，酸澀固精，苦以瀉火。主心腎不交，火炎水陷，淫夢遺精，日久不固，遂傳虛損痿怯之癥。

本案用藥簡析：

龍牡有鎮驚安神斂精作用，對有滑精的治療，用煅龍牡效果會更佳，所以在四五診時改用煅龍牡，收效不錯。

山藥，平時我們只知其有健胃作用，卻忽略了它的滋腎補精的功效。

五味子，性溫味酸甘，在本案中，取其酸性斂精。

金櫻子、菟絲子、淫羊藿、山萸肉在本案中都是起到補腎陽的作用。

蓮子，清心醒脾，補脾止瀉，養心安神明目、補中養神，健脾補胃，止瀉固精，益腎澀精止帶，滋補元氣。

黃柏，清熱燥濕藥，性味：苦，寒；主治：濕熱痢疾、泄瀉、黃疸，夢遺、淋濁、帶下，骨蒸勞熱，盜汗，以及口舌生瘡，目赤腫痛，癰疽瘡毒，皮膚濕疹。在本案中，除了清郁熱外，更重要是取其夢遺、淋濁之功效。

黨參，甘，平；補中益氣，和胃生津。在本案中，取其補中益氣，和胃生津。

黃芪，味甘，性微溫，具補氣固表、利尿、強心、降壓、抗菌、托毒、排膿、生肌、加強毛細血管抵抗力、止汗和類性激素的功效，治表虛自汗、氣虛內傷、脾虛泄瀉、浮腫及癰疽等。在本案中，取其補氣作用。

夜交藤，甘微苦，平；有養心、安神、通絡、祛風的功效，主治失眠癥、勞傷、多汗、血虛身痛、癰疽、瘰疬、風瘡疥癬。在本案中，取其養心安神通絡的功效。

作者簡介：

李明運，來自南寧，本科學歷，學士學位，高工職稱。

師承南寧何建鳳醫師；曾向玉林骨科醫院李任成醫師學習黃帝內針及扶陽法；經方師承欽州名醫林佳明老師。

醉情中醫，勤研經方。運用經方給予很多人提供了幫助，是仲景醫學的忠實踐行者。

撰稿丨李明運

編輯丨劉德祝

校對丨溫睿敏