患者X,男,56歲,2023.6.5首診
主訴:夢多、夜有遺精、白天滑精,已有多年,易反復長口瘡。
現證:夢多,無失眠,夜有遺精,白天滑精(常在小便時滑出幾滴),口易長口瘡(現沒長),大便爛,日3-4行,小便黃,肚皮冷,無口苦,無口干,無胸脅不適,腹脹,納可,脈沉緩,舌薄苔白中裂根膩,舌下靜脈淺細有瘀點,手抖。
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辨證:太陰病血虛水盛,下焦虛寒。
辨方:二加龍牡湯+四逆湯+苓姜術甘湯+炒麥芽陳皮
處方:肉桂10g、白芍10g、炙甘草20g、大棗4個、生龍骨30g、生牡蠣30g、白薇10g、制附15g(先煎30分鐘)、干姜12g、朱茯神15g、炒白術15g、炒麥芽20g、陳皮30g、當歸10g、川芎10g。
三劑,一天一劑,水煎溫服。
二診:2023.6.12
主訴:夢多,滑精,大便已改善成形
現證:夢多,滑精,口干飲少,無渴,無胸脅不適,無腰冷,腹不脹不痛,肚皮冷,納可,無怕風怕冷怕熱,汗出,無身痛。大便成形,一天一次,黃色,不是很臭,小便淡黃,尿不頻,無夜尿。發少,脫發。咽有痰感,吐不出吐不盡。脈左濡關滑;右弦滑,關滑明顯。舌潤,中裂苔白根膩。 ![]()
辨證:太陰陽明病
辨證:桂枝加龍牡湯加減
桂 枝10g、白芍 10g、炙甘草 20g、大棗4個、生龍骨30g、生牡蠣30g、白薇 10g、制附15g(先煎30分鐘)、干姜 12g、朱茯神 15g、炒白術 15g、山藥 20g、陳皮 30g、當歸 10g、山茱萸10g丶 郁金10g。三副。
三診:2023.6.28
主訴:多夢,滑精,尿后常滴精(白色液體)
現證:多夢,遺精2-3次/月,平時滑精,尿后常滴精(白色液體),汗出,無怕冷,精神可,納可,無腹脹痛,無腰冷腰痛,無頭暈頭痛,無口干口苦口渴,飲少,無四逆,無煩躁,無胸脅苦滿;大便日兩行,成形軟,臭,青黃色;小便量多,無頻,無淋,無夜尿。脈弦滑緊,尺緊明顯。舌中裂從尖裂到根部,苔白膩,右邊及舌頭有脫苔,舌下毛細血管瘀血點。
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思考:這病人吃了二診的藥,效果改善不明顯,最近荔枝上市,患者吃了大量荔枝有點上火。
現在重新辨證,看能不能找到病機和治療方法。
從諸癥中看,沒有表證,里證有,太陰明顯,陽明有一點點,少陽與厥陰不明顯。辯證為太陰陽明合病,病機是心腎不交,陽不入陰,中下焦里寒,陽浮于上,治以潛陽溫里。
辨證:太陰陽明合病
辨方:理中丸和腎著湯打底,加固精丸
處方:干姜15g、炙甘草6g、黨參12g、炒白術20g、茯苓20g、山萸肉 20g,蓮須10g,茯神30g,山藥20g,黃柏10g,遠志12g,五味子15g、牡蠣20g。三副。
后訪,患者未買藥服用。
四診,2023.7.21
主訴:多夢,滑精,尿后常滴精(白色液體),口咸
現證:多夢,滑精,尿后常滴精(白色液體),口咸,眠可,口干,腰左邊有點痛,大便硬日1~2次,小便淡黃,無夜尿,易出汗,納可,左脈沉弦滑,右脈弦滑數
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辨證:太陰陽明合病
辨方:附子理中湯+固精丸
處方:制附10g(先煎30分鐘)、肉桂6g、干姜15g、炙甘草20g、黨參12g、炒白術20g、山萸肉 20g,蓮子10g,茯神40g,山藥20g,黃柏10g,遠志15g,五味子15g、煅牡蠣40g、煅龍骨40g、金櫻子10g。三副。
后訪:多夢尚有,滑精次數少了。
五診:2023.7.26診
主訴:夢多、口咸、滑精暫未出現
現證:眠可,多夢,口干,口咸,脈緩微滑,大便成形軟日1~2次,小便清,滑精暫未出現,汗出
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辨證:太陰陽明合病
辨方:理中湯+固精丸
處方:干姜15g、炙甘草6g、黨參15g、炒白術20g、黃芪10g、山萸肉 20g,蓮子10g,茯神40g,山藥20g,黃柏10g,遠志15g,五味子15g、煅牡蠣40g、煅龍骨40g、金櫻子10g、菟絲子15g、淫羊藿30g、夜交藤10g。五副。
后訪:多夢已,口咸已,滑精已。
醫案分析:
1、在一診二診時,總的來講,患者是太陰病、虛證比較明顯。
滑精、大便爛、肚皮冷、腹脹、脈沉緩、舌薄苔白中裂根膩、舌下靜脈淺細有瘀點、手抖都是太陰病里虛寒氣血虛的表現,治以溫里為主。
夢多、口易長口瘡、小便黃等是郁而化熱的表現,治以清熱安神。
舌中長裂紋,是脾胃應有陳舊損傷或者兼有腰椎突出等問題(后復問,確有胃部老疾和腰椎突出)。
舌苔白根膩,下焦寒濕明顯,故令滑精。
所以在一診二診中,治以溫中下焦,清熱安神,利濕補血化瘀為主。
結合《金匱要略》血痹虛勞病脈證并治第六篇:夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩,發落,脈極虛芤遲,為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。
《小品》 云:虛弱浮熱汗出者,除桂,加白薇、附子各三分故曰二加龍骨湯。
一診,用到四逆湯+苓姜術甘湯+當歸芍藥散合方加減,加上二加龍牡湯,四逆湯+苓姜術甘湯+當歸芍藥散合方來護中焦打底,加入肉桂以助命門之火,合上二加龍牡湯安神斂精,效果對脾胃有所改善,但對于患者迫切需求的滑精多夢變化不大。
二診,用到四逆湯合桂枝加龍牡湯加減,與一診用方相似,效果改善不明顯。
2、在三診時,換了思路,重新辨證,重新開方,可惜患者沒有買藥服用。
3、在四診中,辨證依然是三診的思路,辨為太陰陽明合病,病機是心腎不交,陽不入陰,中下焦里寒,陽浮于上,治以潛陽溫里。方用附子理中湯+固精丸加減,效果很明顯,證明此路可行。
4、在五診中,雖未出現滑精,口咸仍主腎,守四診方藥加減,去了附子、桂肉,加菟絲子、淫羊藿、夜交藤,效果很理想。
總結:在本案中,雖然一二診效果不太理想,但四五診方藥對證,效果很理想。
本案方劑簡析:
1、理中湯
故名思義,理中焦。出自《傷寒論》,由人參、白術、炙甘草、干姜等組成的藥物。
具有治療脾胃虛寒證,自利不渴,嘔吐腹痛,腹滿不食及中寒霍亂,陽虛失血,如吐血、便血或崩漏,胸痞虛證,胸痛徹背,倦怠少氣,四肢不溫。本方在臨床應用較廣,現用于急、慢性胃炎,胃竇炎、潰瘍病、胃下垂、慢性肝炎等屬脾胃虛寒者。
在本案中,患者中下焦虛寒,運用理中湯能起來運化中焦和化飲利濕的作用。
2、固精丸
故名思義,為固精而設。出處《活人方》卷七。古代劑量:山萸肉(連核) 4兩,蓮須2兩5錢,茯神2兩,山藥2兩,黃柏1兩5錢,遠志1兩,五味子1兩。
功能主治:補心氣以安神,益腎氣以寧志,培土防水,酸澀固精,苦以瀉火。主心腎不交,火炎水陷,淫夢遺精,日久不固,遂傳虛損痿怯之癥。
本案用藥簡析:
龍牡有鎮驚安神斂精作用,對有滑精的治療,用煅龍牡效果會更佳,所以在四五診時改用煅龍牡,收效不錯。
山藥,平時我們只知其有健胃作用,卻忽略了它的滋腎補精的功效。
五味子,性溫味酸甘,在本案中,取其酸性斂精。
金櫻子、菟絲子、淫羊藿、山萸肉在本案中都是起到補腎陽的作用。
蓮子,清心醒脾,補脾止瀉,養心安神明目、補中養神,健脾補胃,止瀉固精,益腎澀精止帶,滋補元氣。
黃柏,清熱燥濕藥,性味:苦,寒;主治:濕熱痢疾、泄瀉、黃疸,夢遺、淋濁、帶下,骨蒸勞熱,盜汗,以及口舌生瘡,目赤腫痛,癰疽瘡毒,皮膚濕疹。在本案中,除了清郁熱外,更重要是取其夢遺、淋濁之功效。
黨參,甘,平;補中益氣,和胃生津。在本案中,取其補中益氣,和胃生津。
黃芪,味甘,性微溫,具補氣固表、利尿、強心、降壓、抗菌、托毒、排膿、生肌、加強毛細血管抵抗力、止汗和類性激素的功效,治表虛自汗、氣虛內傷、脾虛泄瀉、浮腫及癰疽等。在本案中,取其補氣作用。
夜交藤,甘微苦,平;有養心、安神、通絡、祛風的功效,主治失眠癥、勞傷、多汗、血虛身痛、癰疽、瘰疬、風瘡疥癬。在本案中,取其養心安神通絡的功效。
作者簡介:
李明運,來自南寧,本科學歷,學士學位,高工職稱。
師承南寧何建鳳醫師;曾向玉林骨科醫院李任成醫師學習黃帝內針及扶陽法;經方師承欽州名醫林佳明老師。
醉情中醫,勤研經方。運用經方給予很多人提供了幫助,是仲景醫學的忠實踐行者。
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撰稿丨李明運
編輯丨劉德祝
校對丨溫睿敏