一、基本信息

1.性別：
（1）男
（2）女

2. 年齡：
（1）6-10歲
（2）11-15歲
（3）16-20歲

3.留守兒童與父母分離時間：
（1）半年以下
（2）半年-1年
（3）1-2年
（4）2年以上

4.所在學校：
（1）小學
（2）初中
（3）高中

5.家庭情況：
（1）單親家庭
（2）完整家庭
（3）重組家庭

二、學習生活狀況

6.學習壓力感受：
（1）很大
（2）較大
（3）一般
（4）較小
（5）幾乎沒有

7.學習興趣：
（1）很高
（2）較高
（3）一般
（4）較低
（5）沒有

8. 與老師關系：
（1）很親近
（2）較親近
（3）一般
（4）較疏遠
（5）很疏遠

9. 與同學關系：
（1）很融洽
（2）較融洽
（3）一般
（4）較緊張
（5）很緊張

10.生活自理能力：
（1）很強
（2）較強
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

三、心理狀況

11.孤獨感：
（1）很強
（2）較強
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

12.焦慮感：
（1）很強
（2）較強
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

13.自信心：
（1）很強
（2）較強
（3）一般
（4）較弱
（5）很弱

14. 對未來期望：
（1）很高
（2）較高
（3）一般
（4）較低
（5）沒有

四、關愛需求

15.希望得到的關愛：
（1）家庭關愛
（2）學校關愛
（3）社會關愛
（4）同齡人關愛
（5）其他

16.希望得到的幫助：
（1）學習輔導
（2）心理輔導
（3）生活照顧
（4）興趣愛好培養
（5）其他

17. 對學校關愛活動的評價：
（1）很滿意
（2）較滿意
（3）一般
（4）較不滿意
（5）很不滿意

感謝您的參與！請您在填寫問卷時，盡量做到客觀、真實地反映您的情況。我們將認真分析您的意見和建議，為更好地關愛留守兒童貢獻力量。