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引 言 正確使用利尿劑是心衰藥物治療成功的關鍵和基礎[1]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》[2]指出，有液體潴留證據的慢性射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)患者均應使用利尿劑（Ⅰ，C），推薦藥物有袢利尿劑呋塞米、托拉塞米、布美他尼等藥物； 推薦在有淤血表現的射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者中使用利尿劑來減輕癥狀和體征（Ⅰ，C）；推薦有液體潴留的射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)患者使用利尿劑（Ⅰ，B）；有液體潴留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑（Ⅰ，B）。首選靜脈袢利尿劑，并應及早應用； 既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋塞米20~40mg（或等劑量其他袢利尿劑，如托拉塞米10~20 mg）。如果長期使用口服袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應加倍。推薦每日靜脈注射2~3次或連續輸注，如果反應不足則增大劑量。 臨床實際治療中多選擇袢利尿劑，特別是近年來，對袢利尿劑呋塞米和托拉塞米在心衰治療中的應用進行了深入研究，本文僅對此進行總結，以供臨床參考。 一、托拉塞米的藥效學和藥動學 托拉塞米通過抑制髓袢Cl-、Na+的重吸收產生利尿作用，有效消除水鈉潴留的癥狀，減輕心臟前負荷，改善患者心功能[3]。托拉塞米還具有另外兩種藥理作用[4]：一方面競爭性拮抗血栓素A2和血栓素B2，擴張肺血容量而降低心臟后負荷；另一方面拮抗醛固酮與其受體的結合，減少尿鉀的排泄，降低發生低血鉀的風險，有效防治心力衰竭的進展。 Brater等[5]人體試驗也證實，10～20mg托拉塞米的利尿作用與40mg呋塞米相當。 藥代動力學顯示，靜滴托拉塞米10min后便可發揮藥效，其起效速度顯著優于其他利尿劑，適用于急性期患者。且藥效持續時長為5-8h，可穩定血藥濃度，不對血壓或心率等體征造成明顯干擾。更為重要的是，托拉塞米不但能夠抑制血清鉀的過度排泄過程，還不影響血清鎂和葡萄糖等物質代謝，可用于心室肥厚或是伴有代謝類疾病患者的臨床治療，適用范圍廣泛。 二、治療急性心衰 急性心力衰竭核心問題是呼吸困難和血流動力學不穩定，主要表現為血容量超負荷導致的嚴重肺循環或體循環淤血，甚至是心源性休克，威脅患者生命，故治療的關鍵措施是緩解呼吸困難和水鈉潴留，以幫助患者控制病情，改善預后[6-7]。 呋塞米利尿作用強而短暫，對心、肝、腎等疾病導致的水腫療效顯著[8]。該藥抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉運體主動重吸收NaCl而產生滲透性利尿作用[9]。呋塞米還可以抑制前列腺素分解，從而增加前列腺素E2含量，從而擴張血管，降低心臟前、后負荷，保護心功能，促進血流穩定。但呋塞米不良反應明顯，如水、電解質紊亂，抗利尿激素、醛固酮含量增加，眼、耳朵中毒反應等。 托拉塞米利尿作用迅速、強大且持久，與呋塞米均是作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向轉運體，但托拉塞米利尿作用更持久，排鉀作用弱[10-11]。當心力衰竭患者合并低鉀血癥時安全性更高。 此外，托拉塞米幾乎不影響血清Mg2+、Ca2+等電解質濃度及葡萄糖、脂類、肌酐的代謝，故不會引起電解質、代謝產物的紊亂[12]。從代謝途徑比較，呋塞米主要以原形經腎臟排泄，而托拉塞米主要從肝代謝，對腎功能幾乎無影響，故托拉塞米更適合腎功能不全患者使用[13]。 60例急性心力衰竭患者患者分為對照組（29例，呋塞米治療）與觀察組（31例，托拉塞米治療）。結果顯示，治療前兩組24h尿量、體重、左心射血分數對比，差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療7d后與對照組比較，觀察組癥狀控制率高、24h尿量多、體重輕、左心射血分數高、安全性高，差異有統計學意義（P＜0.05）[14]。 顯示急性心力衰竭患者給予托拉塞米治療可以控制心衰癥狀，增多尿量、減輕體重，改善血流動力學及心功能，且臨床用藥安全性高。 用藥方法：兩組均采用相同的常規基礎治療。對照組靜注呋塞米40mg，1次/d；觀察組靜注托拉塞米20mg，1次/d。均連續治療7d。 三、治療慢性心衰 慢性心力衰竭的治療常根據患者相關癥狀進行對癥處理，改善患者癥狀，控制病情。利尿治療同樣是緩解癥狀的常用手段。 100例慢性心力衰竭患者隨機兩組各50例。分別采用口服呋塞米及托拉塞米治療。結果托拉塞米組患者總有效率相對呋塞米組更高（P＜0.05），24h尿量更高（P＜0.05）。兩組不良反應及其總體發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）[15]。 顯示托拉塞米與呋塞米均為臨床治療慢性心衰的有效藥物，但托拉塞米利尿效果相對更優，安全性好，值得臨床應用。 用藥方法：兩組均采用相同的常規基礎治療。呋塞米組口服呋塞米，初始計量40 mg，6～8 h后追加20mg，直至利尿效果滿意，單日最大劑量控制在120mg內；托拉塞米組口服托拉塞米，初始劑量10mg，1次/d，之后根據病情狀況適量增加，日最大劑量保持50mg以內。兩組均以3d為1個療程，1個療程后觀察患者相關指標及療效。 托拉塞米在一些研究中發現對于患者的安全性和耐受性優于呋塞米[16-17]。另一組90例慢性心力衰竭患者平均分為兩組，分別采用靜注呋塞米（對照組）和托拉塞米（觀察組）治療，比兩組的有效性安全性[18]。 結果顯示，觀察組托拉塞米對慢性心衰治療有效率為95.56%，顯著高于呋塞米對照組的77.78%；電解質分析，對照組與觀察組血鈉水平在治療前與治療后之間均無差異，可認為兩者降血鈉水平相當；降低血鉀水平上，對照組在治療后血鉀水平要低于觀察組（P＜0.05），說明托拉塞米對于血鉀的影響要小于呋塞米。 顯示托拉塞米對于慢性心力衰竭治療的效果要更好并具有更好的安全性。 用藥方法：兩組均采用相同的常規基礎治療。對照組呋塞米靜脈給藥20～40mg，1次/d；觀察組托拉塞米靜脈給藥10～20 mg，1次/d。兩組均接受7天治療后觀察效果。 四、呋塞米與托拉塞米序貫應用 呋塞米是臨床常用于治療慢性心力衰竭的利尿劑，但如果連續性使用呋塞米超過了7～10 天，其利尿作用便會愈漸減弱、最后甚至不再有利尿效果[19]。 當減輕水腫的這一治療目標還未實現之前，由于利尿劑作用削弱或是失去了原本的利尿作用，這一狀態稱為利尿劑抵抗，常見于長時間使用利尿劑的患者。而一旦達不到利尿作用，患者將會無法獲得良好效果，甚至由此加大病死率[20-21]。 托拉塞米作為一種新型高效的髓袢利尿劑，利尿效果確切、較呋塞米更佳（但其價格較高）。臨床嘗試呋塞米口服7天后改服托拉塞米序貫應用以獲更好療效和更好的成本效益。 84例慢性心力衰竭的患者隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組口服呋塞米片，觀察組在口服呋塞米7天且改口服托拉塞米片，比較評價兩組療效[22]。 結果顯示，觀察組患者尿量 [（2435.6±146.3）ml/24h]、血鉀 [（3.7±0.1）mmol/L] 較對照組尿量 [（1465.3±104.7）ml/24h]、血鉀 [（3.5±0.2）mmol/L] 更優（P＜0.05）。 顯示呋塞米和托拉塞米序貫應用對慢性心力衰竭患者進行治療，更易于增加患者尿量、獲得良好的治療價值。 用藥方法：兩組均采用相同的常規藥物治療（倍他樂克、地高辛、螺內酯、培哚普利等）。對照組口服呋塞米片20mg，2次/d；觀察組在常規藥物治療基礎上，首先口服用呋塞米20mg，2次/d，持續服用7天后改口服托拉塞米片10mg，1次/d，再持續服用7天評估療效。 參考文獻 [1] Mullens W，Damman K，Harjola VP，et al.The use of diuretics in heart failure with congestion-a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J]. 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