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“相火氣機學說”是探討人體生理、病理的新的認識模式，它以辨證的核心內容（即相火氣機運行失常）為辨證主體，可以把辨證論治中常用的六經辨證、臟腑辨證、八綱辨證、衛氣營血辨證等統一起來，串聯成一個整體，以形成一元化解釋。是一種可以把中醫原先的各種認識模式（如陰陽五行學說、藏象學說、經絡學說、五運六氣學說、命門學說、三焦學說、氣機學說等）全部動員起來，并進行深化分析的模式。 經過60多年臨床實踐，筆者在以上新理論（相火氣機學說）、新病機（肝經血熱病機、血分濕熱病機）基礎上。創新性提出肝病診治新分型，并提出治療各型肝病的新處方，對臨床診治和科學研究都大有助益。 應用“相火學說”指導肝病診治 “相火”最早見于《黃帝內經》，主要是以自然界五運六氣論君相二火，后世醫家逐漸將其引用于人體。朱丹溪集先賢之大成，對“相火”進行了較為全面的論述。筆者認為，君火指的是促使自然萬物生長和變化的最高主持者；相火指的是在君火的指揮調攝下，具體完成和促進自然界萬物生長變化以及人體生命活動的發育之火。相火是中醫對人體生命能量的高度概括，它是指人體生命的原動力，也可稱為“生命之火”。相火在人體運行時是一種“氣”態物質，中醫稱之為精微物質、真元之氣。它包含諸多方面，如血液、津、水、氣、精微物質、各種營養素、激素、電解質等生命要素。相火可分為正常相火（生理性相火）及異常相火（病理性相火）。 筆者在肝病的辨治中，根據肝臟生理病理特點，應用“相火論”，按疾病的發展過程將病理性相火分為“六型相火”，即郁熱相火、血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火、陰虛相火、相火虛衰，并制定分型辨治方藥，補充了朱丹溪“相火學說”治療分型及用藥的不足。 郁熱相火 郁熱相火是肝病發病的早期階段，其病變基礎是“氣火內郁”，主要以“內郁”為主，且有火郁迫陰之兆。病機特點為肝氣郁結，肝脾失調。治法依《黃帝內經》“木郁達之，火郁發之”的原則，綜合疏、平、抑、調、柔各法，選用辛、酸、甘、苦、咸之類藥味以清肝、解郁、涼血。經驗方為“解郁合歡湯”（合歡皮、麥冬、天冬、白芍、大青葉、牡丹皮、郁金、佛手、香櫞、白茅根、茜草等）。 血熱相火 郁熱相火治療不當，或肝病病情進一步發展，即進入血熱相火階段，病變基礎是“肝經血熱”。病機特點為肝郁化熱，熱傷肝血。治療不用苦寒香燥之劑，遵從《王旭高臨證醫案》“將軍之性，非可直制，惟咸苦甘涼，佐微酸微辛……以柔濟剛”的原則，治以清肝涼血。經驗方為“白茜湯”（茜草、紫草、敗醬草、佛手、白芍、板藍根、白花蛇舌草、土茯苓、重樓、虎杖等）。 “肝經血熱”這一病機是根據“相火氣機學說”，針對病毒性肝炎病肝郁日久化熱、郁熱傷及肝血而提出的新概念。在這個病機階段中，先前臨床多用丹梔逍遙散、化肝煎、龍膽瀉肝湯等清瀉肝經氣分的郁熱，但病毒型肝炎的病機已從氣分侵入血分，以上藥物療效欠佳，因此提出新病機“肝經血熱”，并制定新方劑“白茜湯”，臨床驗證其治療乙肝病毒引起的“肝經血熱”，療效顯著。 濕熱相火 肝病遷延反復，加之肝病必然乘脾，脾失健運則易出現肝郁夾濕，郁久化熱，由氣分入于血分，而形成血分濕熱相火之證。病機特點為肝郁乘脾，濕滯化熱。治法不宜用苦寒泄火法，而應采用利濕而不傷陰、清熱而不助濕之法，宜芳香化濁、辛開苦降，直清血分濕熱。經驗方為“桃紅化濁湯”（桃仁、紅花、香薷、佩蘭、藿香、茵陳、茯苓、薏苡仁、青皮、郁金、白茅根、板藍根等）。 “血分濕熱”病機是根據臨床需要而提出的。以前治療中，針對肝病兼有濕熱證，臨床多用三仁湯、藿樸夏苓湯、甘露消毒飲、茵陳蒿湯或當歸龍薈丸等治療，不但療效不佳，有的還會引起藥物性肝損傷。后來筆者領悟到，病毒已潛入血分，治療不能僅清化氣分濕熱，故結合臨床經驗，創新提出新的病機概念“血分濕熱”，研制新方劑“桃紅化濁湯”，臨床療效良好。 瘀熱相火 肝病日久或治療不當，均可出現氣血瘀滯，病久耗氣傷陰，瘀而化熱，形成瘀熱相火之證。病機特點為瘀熱傷肝，絡脈瘀阻。治法不宜長期應用理氣活血法，以免日久耗氣傷陰，而應采用益氣養陰、化瘀通絡之法。經驗方為“三才化纖湯”（天冬、生地黃、黨參、桃仁、茜草、地龍、醋鱉甲、海螵蛸、雞內金、桑椹、黃芪等）。 陰虛相火 肝體陰而用陽，為藏血之臟。若肝郁過久，化火必傷肝陰；肝火傷陰，既可自傷，也可傷及他臟之陰。從病變發展過程看，尤以自傷肝陰、中傷脾陰、下傷腎陰為多見。病機特點為郁火傷陰，肝失所養。治法方藥：自傷肝陰，治以養陰柔肝，多用“一貫煎”；中傷脾陰，多以滋養脾陰，用經驗方“滋脾飲”（山藥、扁豆、蓮子肉、薏仁、桔梗、雞內金、麥芽、葛根、山楂、大棗等）；下傷腎陰，若無瘀血，則滋陰養血，清熱疏肝，多用“滋水清肝飲”；若有瘀血，則柔肝養陰、涼血軟堅，多用“三甲復脈湯”加減。 相火虛衰 歷代醫家論肝病，多論其有余，而論肝氣、肝陽不足者甚少。肝內寄相火，寓一陽生化之氣，寄居腎中真陽?！疤旆谴嘶鸩荒苌铮朔谴嘶鸩荒苡猩！保ā陡裰掠嗾摗は嗷鹫摗罚┎C特點為肝陽氣虧虛。治法方藥：肝氣虛，治以補肝益氣，用經驗方“補肝頤氣湯”（柴胡、升麻、當歸、生黃芪、山萸肉、白芍、茯苓、陳皮、遠志、夜交藤、合歡皮等）；肝陽虛，治以溫生肝腎陽氣，用經驗方“桂附二仙湯”（桂枝、制附片、白芍、炙甘草、仙靈脾、巴戟天、仙茅、石楠葉、雞內金、醋鱉甲、青黛、白礬等）。 應用“氣機學說”指導肝病診治 中醫認為，氣是構成人體的最基本物質，是人體的能量，即人體能量活動的基本物質是氣。《靈樞·決氣》認為，人體的精、氣、津、液、血、脈，都可以統稱為“一氣”；機，乃機要、機制、樞機、機關等。本意為機動，氣機就是氣的運動機制。人體的氣，是不斷運動著的具有很強活力的精微物質，它流行于全身各臟腑、經絡、組織器官等，無處不在，時時刻刻推動和激發著人體的各種生理功能。歷代醫家對氣機的理解不同，筆者對氣機的概念認識是氣機是人體氣的運動機制，其基本形式為升降出入；氣機是人體所有氣體運行的方向與規律、樞機與機制，包括元氣、宗氣、衛氣、榮氣等。 筆者在臨床過程中，根據肝臟體陰用陽的生理特點，結合“肝主氣機”理論，認為肝臟疾病的發病多為氣血陰陽的失調和紊亂，可概括為肝氣失敷和、肝血失奉守、肝陰失承平、肝陽失固密四個類型。 肝氣失敷和 若肝膽氣機失于敷和，則樞機不利，人體升降出入之機阻滯，氣血無以化生，五臟六腑因氣被阻，其生機難以維持。肝氣失敷和按其常見肝病中的類型，最少可分為3型。 氣滯證 氣滯是指運行中的少陽三焦和肝膽之氣，運行不利或氣機失暢，出現以脹、痛為特征的病理改變，可引起局部或全身的氣機阻滯，多因情志過激而引起。以氣血津液辨證定性時，以實居多。若氣滯日久，導致氣的運動方向逆亂，可形成氣逆證。病機特點為肝失條達，氣機阻滯。治以疏肝理氣，解郁止痛。方藥：肝胃失和用經驗方“疏肝和胃湯”（柴胡、白芍、枳實、炙甘草、香櫞、香附、佛手、連翹、木蝴蝶、大棗）；肝脾失調用經驗方“疏肝健脾湯”（柴胡、白芍、枳實、炙甘草、黨參、白術、茯苓、雞內金、白蔻仁、茯苓、炒薏苡仁、砂仁、大棗）；肝氣郁滯用經驗方“疏肝理氣湯”（柴胡、白芍、枳實、炙甘草、青皮、郁金、丹參、香櫞、川芎、蒼術、神曲、炒梔子）。 氣郁證 氣郁是氣滯證的進一步發展，氣滯發病時間短，氣郁發病時間長，氣滯是肝的疏泄機制受阻，氣郁是肝的疏泄功能不足；氣滯日久可以化火，火曰炎上而向胸、頭、面部上擾；氣郁日久可以化熱，可以傷津，也可“木不疏土”而橫行，引起脾胃氣機失暢，其影響多為橫向。多見于長期情志失暢者。病機特點為肝失疏泄，氣機郁結。治以疏肝解郁，理氣散結。經驗方用“解郁合歡湯”（合歡皮、麥冬、天冬、白芍、大青葉、牡丹皮、郁金、佛手、香櫞、白茅根、茜草）。 氣虛證 氣虛是氣的生成不足，或因疾病、勞倦、郁滯使氣消耗過度，致氣虛不能正常發揮作用，導致機體臟腑功能活動減退所形成的病理變化。若氣虛日久導致氣無力升舉，可形成氣陷證；若氣虛已極，導致亡氣、失氣甚至氣竭、氣絕的病理變化時，可形成氣脫的病機。病機特點為肝氣虛弱，升發不足。治以補肝益氣，助肝升發。經驗方用“補肝頤氣湯”（柴胡、升麻、當歸、黃芪、白芍、山萸肉、茯苓、陳皮、遠志、夜交藤、合歡皮、大棗）。 肝血失奉守 由于肝主藏血又主疏泄，就形成了肝體陰而用陽的特點，即肝以血為體而以氣為用。肝血充足，則肝體柔和而肝氣調達暢茂；肝血不足，則肝體失養，疏泄失常而導致血濁、血瘀、血虛等證。 血濁證 由于肝血黏稠或飲食不當，膏梁厚味過度，均可導致脾胃運化功能減退，加之“木不疏土”，使水谷精微不能充分運化，淤濁滯留血脈和脈絡之中，形成了血濁證。病機特點為肝脾失調，淤濁中阻。治以清肝化濕，祛淤通絡。方藥：多用“化肝煎”合經驗方“桑明湯”（桑葉、決明子、炒山楂、夏枯草、懷牛膝、菊花）治療高脂血癥、輕度脂肪肝；多用“柴胡清肝散”合經驗方“金砂散”（雞內金、炒薏苡仁、白蔻仁、茯苓、砂仁）治療脂肪肝性肝炎；多用“四逆散”合經驗方“玉參湯”（玉竹、苦參、決明子、天花粉、郁李仁、川黃連、烏梅）治療高糖血癥；多用“四逆散”合經驗方“清風苓湯”（青風藤、海風藤、土茯苓、萆薢、懷牛膝、王不留行、山慈菇）治療高尿酸血癥。 血瘀證 肝主疏泄，有調節血量之功。氣血之間，氣為血帥，血隨氣行，氣郁則血瘀，氣滯則血滯，氣血郁滯日久，肝血瘀阻，疏泄失其常度，導致氣滯血瘀。病機特點為肝血瘀著，肝絡痹阻。治以疏肝理氣，活血化瘀。經驗方用“疏肝化瘀湯”（柴胡、白芍、枳實、炙甘草、青皮、郁金、雞內金、丹參、香櫞、醋鱉甲、大棗）。 血虛證 肝主藏血，是指血液來源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝藏血既可以濡養自身，防止肝陽過亢，又可防止出血。肝血不足則肝氣有余、疏泄太過，?？蓪е陆蠲}失養和血液不循常道而妄行，正如《溫病條辨·卷六》所言：“肝主血，肝以血為自養，血足則柔，血虛則強?！辈C特點為肝血虧虛，經脈失養。治以補血養肝，佐以化瘀。經驗方用“柔肝養血湯”（熟地黃、炙黃芪、黨參、炒白芍、當歸、川芎、山萸肉、山藥、枸杞、炙甘草、阿膠、醋鱉甲、雞內金、制首烏、大棗、雞血藤）。 肝陰失承平 肝陰是指肝血中的陰津。肝體陰而用陽，陰血充盈，水能涵木，則陰平陽秘，健康無病。若素體陰虛，陰不制陽，或五志化火，火劫陰津，或外感熱病，肝陰被劫，均可形成肝陰虧損。其病變本質都是氣郁化熱，熱傷肝陰，陰津損傷，波及脾腎，引起自傷肝陰，中傷脾陰，下傷腎陰。 肝陰虛證 肝陰虛證的早期多由肝郁日久而來，臨床上多見既有肝郁不舒證，又有肝陰不足證。此種氣郁傷津之證，宜在滋陰的基礎上配伍疏肝解郁之品，才能病證相符。病機特點為肝陰不足，肝氣郁結。治以滋水涵木，清肝解郁。方藥多用“滋水清肝飲”。 脾陰虛證 脾胃位居人體中焦，為后天之本，其氣升則上輸心肺，降則下歸肝腎，在體內升降出入機制中起承上啟下的作用。肝為風木之臟，其性善升；膽為中清之府，內寄相火，最宜通降；肝膽表里相合，升降相宜，對全身氣機升降起著主導作用?！端貑枴毭握摗吩疲骸巴恋媚径_?！备尾匮?，脾統血，肝陰不足必然引起脾的陰津受損，脾氣散精作用不足而引起脾運失常，脾不為胃行其津液，同樣引起胃氣失降。病機特點為肝陰不足，脾陰虧虛。治以養陰、益脾、柔肝。經驗方用“滋脾飲”（山藥、扁豆、蓮子肉、薏苡仁、桔梗、葛根、雞內金、麥芽、山楂、大棗）合“一貫煎”。 腎陰虛證 肝病日久，或因濕熱，或因實火久羈，或氣滯血瘀日久化熱，瘀熱傷陰，或因過用辛香溫燥、滲濕利尿之品，或因勞欲過度、失血過多致精血虧損，或素體陰血虧損，均可導致肝腎陰虧，肝血不足，血虛、陰虛不能養肝、柔肝之體，引起肝之脈絡失養；腎陰不足，精血虧虛不能上榮頭目；陰虛而生內熱。病機特點為腎陰虧虛，肝體失養。治以滋陰補腎，養血柔肝。方藥：無腹水用經驗方“柔肝補腎湯”（熟地黃、枸杞子、當歸、北沙參、黃精、麥冬、阿膠、醋鱉甲、茜草、制首烏、白芍、雞內金、大棗、炙甘草）；若病久伴有陰虛性腹水，可用經驗方“甲苓飲”（“三甲復脈湯”合“豬苓湯”）。 肝陽失固密 肝陽是指肝的生理性陽氣，實際上就是肝的功能的具體表現。肝的生理功能主要是兩個方面，一是肝主疏泄，二是肝主藏血。其有四個特性，一是肝喜條達，二是肝為剛臟，其氣易逆易亢，三是肝體陰而用陽，四是肝氣與春氣相通。肝中生理性陽氣即肝陽，亦應固密為要。依據病情變化，可出現肝陽虛證、脾陽虛證和腎陽虛證。 肝陽虛證 肝陽虛證在慢性肝病患者中并不少見，特別是肝病日久，積聚、鼓脹、血證反復發作者，更要注意肝陽虛證。在臨證時要結合肝體陰而用陽的特點，注意肝陰、肝血常易損耗，故大辛大熱之品如肉桂、附子應慎用，或以小劑量試用為宜。病機特點為肝體受損，肝陽虛弱。治以溫補肝陽，養血和肝。方藥：輕證宜補益肝氣（氣虛為陽虛之漸），經驗方用“補肝頤氣湯”；重證宜溫升肝腎陽氣，經驗方用“桂附二仙湯”（桂枝、制附片、白芍、炙甘草、仙靈脾、巴戟天、仙茅、石楠葉、雞內金、醋鱉甲、青黛、白礬）。 脾陽虛證 肝病日久，七情失和，肝陽不足，木不疏土，必然導致脾胃陽虛。治療時應調理氣機，溫補中陽，顧護脾胃，以防克伐太過，再傷中土，使病情加重，且中藥不宜過峻，以平和為妥。應注意，用藥時要補而不滯中宮，和而不損氣機。病機特點為中陽不足，運化失健。治以溫陽健脾，補虛和中。多用“附子理中湯”合“正元湯”、“四烏鲗骨一蘆茹丸”、經驗方“金砂散”加木香。 腎陽虛證 腎是人體臟腑陰陽的根本，生命的源泉，為“先天之本”。肝病日久，子盜母氣，肝陽虛必然要引起腎陽虛證。腎陽虛損是指腎與命門功能減退所引起的病變。腎陽也稱腎氣、元陽、真陽、命門真火，包括腎與命門全部功能。人體五臟六腑的功能有賴陽氣為其動力，五體結構、五官九竅有賴陽氣溫煦，精血津液有賴陽氣生化輸泄，陽氣實為生生之本、性命之根。如果腎陽生化功能減退，就會危及生命，故《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！辈C特點為腎陽虧虛，運化失司。治以溫補腎陽，化氣行水。多用“濟生腎氣湯”合經驗方“補肝益腎湯”（黃芪、生地黃、黃精、女貞子、菟絲子、枸杞）。（楊 震 陜西省西安市中醫醫院） （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） 來源：中國中醫藥網 |
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