利尿劑和難治性高血壓

Diuretics and Resistant hypertension

難治性高血壓，是指以最大耐受劑量、同時接受了3種不同種類的降壓藥，其中的1種必須是利尿劑，患者的血壓仍然高于目標值。

同時，需排除白大衣高血壓、和治療不依從所致血壓未控制后，才能診斷為真性的難治性高血壓。

假如使用了≥4種降壓藥后，血壓已達標的患者，可被視為可控制的難治性高血壓。

難治性高血壓患者，出現心梗和中風的風險極高，存在繼發性病因的可能性也更高。

這種患者需要更積極的藥物治療，可能還需專門干預，以控制高血壓。

對于大多數的難治性高血壓患者，大部分時候是需要給予更強效的利尿劑。

添加強效利尿劑

①如果正在使用的氫氯噻嗪，更換為吲達帕胺。

吲達帕胺，起始劑量為1.25mg/日，并根據需要逐漸上調至5mg/日。

②如果正在使用吲達帕胺，但仍持續存在水腫，建議加用呋塞米、或托拉塞米。

③如果正在使用呋塞米、或托拉塞米，則加大劑量。

腎功能正常時，40mg呋塞米約等效于1mg布美他尼和20mg托拉塞米。

對于沒有重度腎功能損害的患者，吲達帕胺的效果，優于氫氯噻嗪。

加用螺內酯

難治性高血壓患者，在使用強效利尿劑治療后，血壓仍未控制，建議加用螺內酯、或依普利酮。

如果不能使用這兩者，可使用阿米洛利、和氨苯蝶啶。

螺內酯，起始劑量通常是12.5mg、一日1次(需要將25mg片劑分成兩半)，然后增加到25mg、一日1次，必要時可增加到50mg、一日1次。

依普利酮，是特異性更高的醛固酮阻滯劑，不會引起螺內酯治療所見的副作用。但依普利酮的效果更弱，通常需要一日給藥2次(即50mg、一日2次)才能達到同樣的降壓效果。阿米洛利5～10mg/日，也可有效替代螺內酯。

出現了高鉀血癥，但需要螺內酯才能有效控制血壓的難治性高血壓患者，有多種干預措施可以采用，包括①降低其他致高鉀血癥藥物的劑量(普利類、沙坦類)②使用袢利尿劑和胃腸道陽離子交換劑，這些措施使腎功能減退的患者可以繼續使用螺內酯。

間接發現

難治性高血壓患者，在原有的多藥聯合治療方案基礎上，加用螺內酯、依普利酮、及阿米洛利出現了有明顯的降壓效果。這在一定程度上反映出難治性高血壓患者的血漿醛固酮水平明顯高于其它人群。

添加其他藥物

在使用4藥治療方案后，甚至是包含蚓達帕胺和螺內酯的最佳四藥方案后，部分患者仍存在高血壓，那么

幾乎沒有證據支持這類患者選擇第5種降壓藥物。