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01 關于血壓的幾個基本概念 1、血壓：血液在血管內流動，對血管產生的側壓力，壓力值即稱為血壓。 2、高血壓：在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3次測量診室血壓（診室血壓：由醫護人員在標準條件下按統一規范進行測量，是目前診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。），收縮壓（SBP）≥140mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，為主要臨床表現的綜合征，分為原發性高血壓和繼發性高血壓。 3、高血壓危象：是高血壓急癥和高血壓亞急癥的總稱，也常稱作急診高血壓，用來定義嚴重的高血壓，是高血壓急癥之一。 高血壓急癥是指血壓嚴重升高（血壓＞180/120 mmHg），伴發進行性靶器官損害的表現； 高血壓亞急癥是指血壓＞180/120mmHg，需要接受治療但沒有急性高血壓導致的靶器官損傷的情況。 4、高血壓腦病：指血壓快速和顯著升高，并伴有以下一種或多種癥狀：癲癇發作、嗜睡、昏迷和皮質盲。 02 病因及誘因 1、高血壓危象的常見原因有：慢性高血壓急性發作、腎臟疾病、藥物(可卡因等)、子癇、嗜鉻細胞瘤、硬皮病等。 2、常見的誘因有：突然停藥、情緒激動、過度疲勞、氣候變化、吸煙、糖尿病、內分泌功能失調、代謝異常、藥物中毒、創傷等。 03 發病機制 正常自動調節機制失衡以及循環血中縮血管物質突然大量釋放導致周圍小動脈突然暫時強烈收縮使血壓驟然升高，是高血壓危象發生過程的典型始動機制，各種有害因素如腎素-血管緊張素系統(RAS)激活、氧化應激、內皮損傷等參與了高血壓危象病變進程。升高的血壓隨后引起血管張力增高、血管內皮損傷、啟動小血管內凝血機制、血小板活化、纖維蛋白沉積，致使血管痙攣、狹窄以至閉塞，結果進一步激活釋放血管收縮因子，加重高血壓危象，形成惡性循環。最終導致靶器官缺血、出血、壞死、功能衰竭等一系列病理生理改變，產生腦卒中、心絞痛、心、腎功能不全等嚴重后果。  打開今日頭條查看圖片詳情 04 臨床表現 1. 高血壓急癥：因受累器官和病理機制導致臨床類型不同，因此表現有所差異，但典型表現為血壓短期顯著增高同時出現明顯的頭痛、眩暈、手腳麻木、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現。部分患者可能出現胸痛、意識模糊、煩躁甚至昏迷、死亡。 2. 高血壓亞急癥：臨床癥狀多不典型，可能出現面色蒼白、頭痛、鼻衄、胸悶、煩躁不安等癥狀。 3、靶器官損害表現 3.1腦卒中：頭痛、失語、視野變化、意識改變以及局灶性神經系統損害定位體征如偏癱等；腦CT掃描可進一步鑒別是腦出血或腦缺血。 3.2急性左心室衰竭伴肺水腫，端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音及心臟奔馬律。 3.3高血壓腦病，主要表現為彌漫性腦功能障礙，伴頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐甚至意識障礙；眼底改變：視乳頭水腫、滲出、出血等。 3.4急性冠脈綜合征，包括不穩定型心絞痛、ST段抬高性和非抬高性心肌梗死；表現為胸痛、心悸、大汗、呼吸困難等，心電圖有動態變化，心肌損傷標記物(TnI)、心肌酶升高。 3.5主動脈夾層，突發胸背部刀割樣劇烈疼痛并縱向放射，多數患者血壓升高伴有休克表現，四肢脈搏血壓不對稱，超聲心動圖、大動脈CT或磁共振掃描可發現分離的假腔。 3.6急性腎功能不全，少尿、蛋白尿、紅細胞及管型等；尿素氮及肌酐水平升高。 3.7圍術期高血壓，因手術創傷應激，RAS的激活以及壓力感受器功能障礙等引起周圍血管阻力增大所致。血壓升高的程度取決于患者既往的血壓水平以及麻醉、疼痛、緊張等應激刺激的程度。 05 高血壓危象的評估  打開今日頭條查看圖片詳情 06 診斷依據 1.血壓短時間內嚴重升高（通常收縮壓 >180 mmHg 和 / 或舒張壓 >120 mmHg） 2.伴有進行性心、腦、腎 等重要靶器官功能不全表現(包括高血 壓腦病、顱內出血出血和蛛網膜下腔出血)、 腦梗死、急性心力衰竭、ACS(不穩定型心絞痛、 急性心肌梗死)、主動脈夾層、子癇、腎功能不全、嗜鉻細胞瘤危象及圍術期嚴重高血壓等。 3.有靶器官損害： (1)ECG，尿液分析，尿素氮，肌酐； (2)實驗室檢查通常包括心電圖、尿液分析、血清尿素氮和肌酐測定； (3)有神經病學表現的病人，需行頭部CT檢查以診斷顱內出血、水腫或梗死； (4)有胸痛或呼吸困難的病人需行胸部X線檢查； (5)提示靶器官損害的ECG異常包括左心室肥厚或急性缺血的征象； (6)腎臟受累時典型的尿液分析異常包括紅細胞、紅細胞管型和蛋白尿。 07 高血壓急癥救治流程  打開今日頭條查看圖片詳情 1. 迅速降壓 降壓要做到迅速、安全、有效，至于血壓下降程度則不宜過低? 如腎功能正常，無腦血管病或冠心病者則血壓可降至正常? 但如患者為60歲以上高齡，有冠心病，或腦血管病，或腎功能不全，血壓下降過快過猛可導致冠狀動脈或腦動脈供血不足，使心、腦、腎功能逐步惡化? 一般收縮壓降至21~24kPa（160~180mmHg）， 舒 張 壓 降 至 13~14kPa（100~110mmHg）即可? 2. 常用降壓藥物及降壓目標  打開今日頭條查看圖片詳情  打開今日頭條查看圖片詳情 3. 常用降壓藥物的用法用量  打開今日頭條查看圖片詳情 4. 防治腦水腫 用甘露醇、呋塞米等進行脫水治療? 有驚厥者鎮靜止驚可肌內注射苯巴比妥鈉、地西泮或水合氯醛灌腸等? 5. 加強監護 患者應入危象監護病房（CCU）或重癥監護室（ICU）治療，以獲得密切的監測? 注意觀察心、腦、腎灌注情況? 08 高血壓危象思維導圖  打開今日頭條查看圖片詳情 09 高血壓危象救治思維導圖  打開今日頭條查看圖片詳情 10 護理措施 1．休息和體位 患者需絕對臥床休息，將患者的頭抬高30°，使顱內壓減低，以達到所需的體位性降壓的作用。抽搐者應防墜床。 2．患者置于安靜、避光的環境，減少對患者的精神刺激。 3．吸氧、吸痰 一般采用鼻導管吸氧，以減輕缺氧、呼吸困難的癥狀。已出現昏迷的患者應及時吸痰，保持呼吸道通暢。可置其側臥，將其下頜前拉，以利于呼吸。 4．迅速開辟靜脈通路 以保證降壓藥物的順利輸入，達到迅速、安全、有效地降壓。 （1）降壓的藥物選擇：遵醫囑給予正確、有效、作用迅速的降壓藥物。選用的藥物應既適用于高血壓急癥又適合慢性高血壓的長期維持治療，所選藥物應對外周血管有擴張作用，并對心肌收縮、竇房結和房室結無明顯抑制作用。硝普鈉是快速降低血壓的最有效藥物，能直接作用于血管平滑肌、擴張動脈和靜脈。其他還有降壓嗪、利血平、肼苯噠嗪、安血定、壓寧定等，必要時可聯合用藥，既可提高療效、減少藥量及不良反應，又能延長作用時間。 （2）降壓速度：降壓速度宜快，迅速將血壓降至安全范圍，否則預后較差。待血壓降至安全的范圍后，應放慢滴速，老年人尤其應注意。 （3）降壓幅度：降壓幅度應因人而異。如果腎功能正常，無腦血管或冠狀動脈疾病史，亦非急性主動脈瘤或嗜鉻細胞瘤伴急性血壓增高的患者，血壓可降至正常水平。否則因降壓幅度過大，可能會導致心、腦、腎的功能進一步惡化。一般認為將血壓控制在21.3～23.9/13.3～14.6kPa(160～180/100～110mmHg) 較安全。 5．嚴密觀察病情 監測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔及心腎功能的變化。對于持續抽搐或神志改變的患者應嚴格監視，取出假牙并安放牙墊，以防舌咬傷或誤吸；頭暈、意識障礙者，應加用床欄以防墜床。 |
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