1955-1973年：SVD的現代概念及病因、病理，起源于C. Miller Fisher的尸體解剖（腔隙、腔隙性腦梗死，穿支動脈） 1973年：顱腦CT出現，尸體解剖基本停滯，Fisher的病理檢查主要在腦卒中較長時間后進行，主要研究還是集中在腔隙。
  在較高場強下可檢測到的其他新出現的特征包括微梗死。
  腔隙性梗死大部分病灶由于梗死，5%的是由于小的深部出血。信號與梗死相同，50%的新發梗死可以在CT上看到，MR DWI上至少可以看到70%。 單靠臨床很難確診，20%的患者被診斷為皮層梗死，所以在沒有使用DWI的臨床研究中會有誤差。 最初的直徑的定義來源于晚期的病理學研究，低估了急性期的病灶。（圖3,） 圖3顯示急性病灶較晚期病灶大，所以對于腔隙性梗死的直徑提出了疑問，強調看腔隙性梗死時要注意病程。
圖3 左圖：DWI上急性梗死灶，FLAIR急性梗死灶，右圖：急性梗死一年后的FLAIR 病灶可以：消失（頂部），變成WMH（中部），變成腔隙（下部）
直徑大于20mm的急性病灶很可能是為紋狀體的梗死，而病因方面可能是大腦中動脈的栓塞或動脈粥樣硬化閉塞多條穿支動脈。 明確的紋狀體的急性梗死，可以明顯地縮小，之后僅僅留下小的腔隙樣空腔。因此，可以解釋這種腔隙性梗死的病因可能是與動脈粥樣硬化或栓塞性。同時，可以發現，DWI正式的明確的癥狀性腔隙性梗死部位旺旺在主要的運動和感覺通路上，所以表現為卒中，而其他的SVD病灶是靜止的慢慢累積，表現為長期的表現。 Fisher也發現病灶是否為癥狀性取決于其是否為在內囊，而不是其大小。 2. Lacunes 腔隙 腔隙：充滿CSF的小空腔，在深部灰質或白質，典型的大于3mm，小于15mm。有人認為一些大于15mm的病灶也可以認為是腔隙，但是事實上病灶越大，越有可能是SVD以外的病理機制導致的。很多腔隙是一直非癥狀性的，顱內表現為靜止病灶。 DWI明確的急性腔隙性梗死后來進展為腔隙的比例波動在28%到94%。取決于腔隙如何定義的及隨訪的時間。無論真實的比例如何，不是所有的病灶都是腔隙，一些急性期DWI明確的較大的腔梗后期會完全消失，而一些在一段時間后變成非空腔的WMH。 White matter hyperintensities (WMH) 腦白質高信號 WMH在CT上表現為低密度的圓形取悅，T2及Flair上是高信號，T1為低信號，但是不是與CSF一樣的低。一般在腦室旁，深部白紙，基底節，腦橋，偶有在腦干其他部位及小腦白質區。一般為對稱性分布，在大腦半球較大。如果數量較多，會融合。目前對于腦室旁病灶或深部病灶是反映了不同的機制還是不同的疾病階段仍屬未知。WMH在急性腔隙性梗死的患者中較其他病因亞型多見，常常伴有腔隙，血管周圍間隙，微出血及腦萎縮。 Virchow-Robin, or visible perivascular spaces (PVS)血管周圍間隙 MR上，PVS常垂直于側腦室，軸位上基底節常是圓形，皮層及皮層下常為線性。一些可能是正常的，但常常是病理性的。 可見的PVS常被認為是偽影而忽視。 PVS增多常常為炎癥的表現，eg：MS,腔隙性梗死。
3. microbleeds 微出血 SVD的其他特征包括微出血，這是T2或磁共振成像上的小點狀低信號區，直徑可達10 mm，對應于小穿支血管周圍的含鐵血黃素巨噬細胞的小集合。微出血與腔隙性卒中和WMH相關，是SVD譜的一部分。
Fisher認為動脈粥樣硬化及栓塞主要影響了最大的穿支動脈（直徑200-850um）。腔梗的大小取決于受影響的動脈的直徑大小，由于大的病灶更可能引起癥狀，所以邏輯上，
急性的腔梗可能由栓塞引起，但是僅有10-15%的腔梗和少量的WMH可以追蹤到栓子。在實驗室模型中，<6%的栓子在注射入頸動脈后可以導穿支動脈。與非腔隙性梗死相比，由心源性或近端頸動脈狹窄導致的腔梗少見。 1. 栓塞 2.載瘤動脈或穿通小動脈粥樣硬化 3.“傳統”血管風險因素
多年前就觀察到急性腔隙性梗死，有時在梗死中央會看到異常的穿支動脈，動脈壁增厚，好像是穿過了梗死，而不是在梗死旁邊（就像典型的皮層動脈粥樣硬化栓塞性梗死），在管腔中間可以看到血栓的信號，在管壁上可以看到血液成分。 這一過程提示一個始于內皮的彌散過程，包括了腦動脈及毛細血管內皮作為屏障的功能受損，可以解釋觀察到的動脈壁滲透，增厚，血管周圍組織改變。從這些新的觀察到的現象中新生了一個概念---正常內皮功能障礙可以導致血漿液體成分的滲漏，細胞移行至血管壁，破壞了正常的組織包括破壞平滑肌及纖維素沉積。動脈壁的改變是節段性的，同時導致血管管腔擴張及狹窄，正如Fisher描述的，僵硬的血管，失去正常的自我調節功能，之后演變為SVD。 在早期階段，血管周圍水腫，這是有毒的神經元，神經膠質細胞，星形膠質細胞，實際上所有的腦細胞，將導致潛在的血管周圍累積組織損傷，最終導致WMH在病理學和成像上病理學上可見的稀疏和脫髓鞘。有趣的是，非空洞性腔隙性病變的病理學表現長期以來一直被解釋為梗死，即使病變中心的小動脈沒有閉塞，也幾乎沒有缺血的特異性指征。在沒有平滑肌層的毛細血管中，內皮衰竭和血漿組分滲漏到組織中將更直接地導致水腫和組織損傷。在小動脈中，內皮破壞、血管壁增厚和管腔變形最終會導致繼發性穿通小動脈血栓形成、管腔閉塞和傳統的“梗死”（圖5）。增厚、硬化的血管中正常的自身調節能力的喪失將通過在需要時血管舒張能力的降低而進一步導致組織損傷，導致疊加在內皮衰竭上的“缺血性”變化。  在毛細血管水平，內皮是BBB的重要組成部分，BBB阻止藥物進入腦，限制了治療手段。 腦細胞的內皮是通過緊密連接連接在一起的。BBB除了內皮，還有很多的其他復雜結構例如基底膜，與血管周圍間隙，周細胞，膠質細胞，星形細胞端足。這些成分都是內在緊密連接，共同發揮作用。 注意，腦組織中膠質細胞，內皮細胞及周細胞較神經元多，腦血管內皮細胞的表面積類似網球場那么大，靜息狀態下心輸出量的20%用來供大腦。所以長年累月發生的微小改變可能對腦血管內皮細胞產生巨大的作用，從而影響大腦功能。 2個重點 （1）毛細血管的內皮細胞的緊密連接是最緊密的，超過動脈及靜脈的內皮細胞，所以其BBB功能是最重要的。 （2）基底節穿支動脈有兩個軟腦膜層，皮層穿支只有一層。 為什么內皮細胞會衰竭？-Why should the endothelium fail？ 拿BBB做例子，腦血管內皮細胞隨著年齡增長，其滲透性也逐漸增加，70-80歲健康人員的BBB滲透性是年輕人的2倍。用血腦屏障為例，腦血管內皮隨著正常衰老變得越來越具有滲透性：121名70-80歲的正常受試者與年輕受試者相比，血腦屏障的滲透性幾乎是年輕受試者的兩倍。直到60歲，每十年BBB滲透性的增加可能不太明顯，這表明，與許多與衰老相關的特征一樣，內皮完整性的喪失可能在不同年齡的不同人群中開始，并以不同的速度進展，有證據表明，隨著年齡的增長，功能呈指數下降，而不是線性下降。 BBB滲透性改變在癡呆患者中也存在，尤其是血管性癡呆患者。SVD是血管性癡呆的最常見原因，同時SVD在AD患者也常常發生。大部分的meta分析數據使用CSF/血漿白蛋白比例來衡量BBB滲透性。近期，使用釓增強MR發現，腔梗患者急性梗死灶以遠的白質的BBB比大血管的皮層腦梗死的BBB滲透性增加，同時在血管性癡呆患者的WMH中也增強。
頂部：56歲男性右側丘腦腔隙性梗死 A: DWI B:2天后的FLAIR C 兩個月后的FLAIR以及Gd在PVS及腦溝處 D:C的放大圖像 底部：老年人左側內囊腔梗（無圖）E:注射Gd后腦血管滲透性的彩圖 F 對應形的FLAIR看到WMH.藍色代表血管內皮滲透性低，黃色和紅色代滲透性增加。滲透性改變呈彌漫性
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