腰腿酸痛

作者/金梅、呂旭升

【原文】遲某，男，50歲。其病為腰酸，兩足酸痛，惡寒怕冷，行路則覺兩腿發沉。切其脈沉緩無力，視其舌碩大，苔則白滑。

【研讀】從醫案中看出，患者的主要癥狀為腰腿酸痛，并伴有惡寒怕冷、兩腿發沉。《傷寒論》和《金匱要略》中涉及腰腿痛、惡寒的有太陽病證及少陰病證。太陽病證的腰腿痛、惡寒以脈浮為主，少陰病證的腰腿痛、惡寒以脈沉為主，結合患者脈象來看，患者為脈沉緩無力，說明此腰腿痛、惡寒與太陽無關，屬病在少陰。

病在少陰的腰腿疼痛、兩腿發沉有兩種方證：

1、真武湯證。《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”湯方：茯苓三兩，芍藥三兩，生姜三兩(切)，白術二兩，附子一枚(炮，去皮，破八片)。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

2、甘姜苓術湯證。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》云：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”湯方：甘草二兩，白術二兩，干姜四兩，茯苓四兩。以上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。以上這兩個方證各有各的特點：真武湯證為病在少陰腎氣不足，水邪泛濫，其特點為腹痛、小便不利、下利、四肢沉重疼痛，其治療以溫補腎氣，利水為主；甘姜苓術湯證為病在少陰腎氣為外來的冷濕之氣所傷，為腎著之病，還沒有傷到少陰腎臟本身，其特點為腰以下冷痛、身體重、腹重、小便自利、飲食如故，其治療為健脾氣以祛冷濕。

結合患者舌碩大、苔白滑、無小便不利、無下利的癥狀特點，患者的腰腿痛、兩腿發沉應為著之病，為甘姜苓術湯證。

這里需要注意的是，如果患者腰腿酸痛、兩腿無力且少腹拘急，則為八味腎氣丸證。八味腎氣丸證為病在少陰腎水不足，為虛勞之病，其特點為腰痛、少腹拘急、小便不利，其治療以溫補腎水為主。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”八味腎氣丸方：干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、丹皮、茯苓各三兩，桂枝、附子(炮)各一兩。上八味末之，煉蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。我們看看醫案中的醫生如何辨證施治。

【原文】沉為陰脈，屬少陰陽氣虛也；緩為濕脈，屬太陰脾陽不振也。本證為《金匱》所述腎著之病，為疏：茯苓30克，白術15克，干姜14克，炙甘草10克。此方服至第十二劑，則兩足變熱，惡寒怕冷與行路酸沉、疼痛之癥皆愈。醫案中醫生開出的也是甘姜苓術湯。

以上醫案原文選自《劉渡舟驗案精選》