七、吳茱萸湯證

【原文】  少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。（309）

【提要】  寒邪犯胃、濁陰上逆的證治。

【分析】  少陰虛寒證，多以下利為主證，若又見嘔，一般多屬少陰陽衰，陰寒內盛，其病較重。本條雖云“少陰病吐利”，卻與少陰陽衰陰盛證不同。從用吳茱萸湯治療推測，本證吐利，當以嘔吐為主。蓋因吳茱萸湯重在溫中降逆止嘔，觀陽明篇“食谷欲嘔”者用之，厥陰篇“干嘔吐涎沫”者用之，即可了然。其病機乃中陽虛衰，陰寒上逆犯胃。下利為陰寒之邪逆亂于中焦，升降失職所致。四肢稟氣于脾胃，今中焦有寒，四肢無所溫煦，故生逆冷，然一般較四逆湯證為輕。煩躁欲死，則是由于中焦陰寒氣逆，病者嘔吐頻繁劇烈而引起，故有煩躁欲死之狀，而非兇險之證。當以吳茱萸湯溫中散寒降逆為治。此與少陰陽衰，虛陽上擾，神志模糊而躁擾不寧者，大有區別。

本條與陽明篇243條“食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，皆為中虛陰寒氣逆，均以嘔吐為主證，二者同中有異。中焦陰寒氣逆，是其所同，而243條但胃寒吐逆而已，并不下利，，亦不厥冷煩躁，其證尚輕；故列于陽明篇而與胃家實對舉。本條則中焦陰寒較甚，升降失職，除嘔吐外，尚兼下利、厥逆、煩躁，有似少陰本證，故列于少陰篇，而與四逆湯類證相鑒別。

【選注】  成無已：吐利手足厥冷，則陰寒氣甚；煩躁欲死者，陽氣內爭，與吳茱萸湯，助陽散寒。  （《注解傷寒論·辨少陰病脈證并治》）

尤在涇：此寒中少陰而復上攻陽明之證。吐利厥冷，煩躁欲死者，陰邪盛極，而陽氣不勝也，故以吳茱萸溫里散寒為主。而既吐且利，中氣必傷，故以人參、大棗益虛安中為輔也。然后條云：“少陰病，吐利煩躁，四逆者死。”此復以吳茱萸湯主之者，彼為陰極而陽欲絕，此為陰盛而陽來爭也。病證則同，而辨之于爭與絕之間，蓋亦微矣。（《傷寒貫珠集·少陰篇》）

【按】成氏、尤氏皆認為本證之煩躁，是陽與陰爭，與陰極陽絕之煩躁不同，可謂一語破的。要之，本證病變重在中焦，惟真陽尚在，陽與陰爭，故有煩躁欲死之狀，而非兇險之證。若少陰陽衰，真陽離散而煩躁、吐利、厥逆者，雖不云欲死之狀，而必屬危篤之證，最宜細辨。尤氏謂本條為“寒中少陰”，似與方證未合，則美中不足矣。