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案33、水臌（失代償性肝硬化-頑固性腹水） 高某，女，74歲，本鎮人，2004年3月診。 主訴：腹脹，尿少一年余。 患者一年前感上腹不適，食欲減退，疲乏無力，便溏，腹部膨隆，稍食即脹，小便量少，雙下肢浮腫。在本鎮醫院按“肝硬化腹水”給于利尿劑，初服幾天尿量增多，腹脹漸消，但停幾天腹脹又起，再用利尿劑后腹脹又消，半年后服利尿劑腹脹也難消退。此次在鎮醫院經輸注“肝安、白蛋白、及速尿”等2周，腹水仍不消，并增嘔吐不食，病情逐漸加重，由親戚推薦，到本所就診。 刻診：患者面色黧黑帶青，面、頸、胸部有蜘蛛痣，有肝掌。精神萎糜，少氣無力，時作干嘔，每天只能喝一碗稀粥（每頓少半碗）。腹部脹滿，按之如囊裹水，腹壁靜脈怒張。身倦乏力，下肢浮腫，小便短少不利（每天尿量約700ml，用利尿劑無反應），雙下肢呈指陷性水腫，大便稀溏。查：腹部叩診有移動性濁音。 ALT 64u/L，AST 66u/L，TB 30umol/L；ALB 28g/L，GLB 35g/L，A/G比值：0.8：1。B超示：肝臟縮小，肝回聲明顯增強、不均、光點粗大；肝表面欠光滑，呈鋸齒狀；門靜脈內徑1.5cm，脾厚4.9cm，脾靜脈內徑1.1cm，腹腔內有大量液性暗區。舌體瘦，舌質淡暗，苔白，脈弱而數。 診斷：（晚期）失代償性肝硬化，頑固性腹水。 由于患者嘔吐不能服中藥，加之大量腹水，故先治療腹水為首要。用DBDS療法+保肝支持療法： 1、白蛋白10g*50ml緩慢靜點，1次/日。 2、10%糖水500ml+黃芪針30ml緩慢靜點，1次/日，用3天尿量增后前液體中加10氯化鉀10ml。 3、6%低右500ml+ CO-丹參針20ml緩慢靜點，1次/日。 4、5%糖水250ml+酚妥拉明20mg+多巴胺20mg緩慢靜點，1次/日。 5、上藥靜點完后，用10%糖水100ml+速尿60mg緩慢靜點，1次/日。 6、用心得安10mg，3次/日，口服以降低門靜脈高壓。 7、鯉魚半斤一條+生苡米50g+生赤小豆50g褒湯喝，每日1劑，以滲濕利水，升高白蛋白。 二診：上法用至3天，尿量開始增多，全身情況好轉，食欲恢復至每天可喝三碗稀粥，腹脹稍減。用至一周，腹水消退過半，精神體力全面好轉，能下地活動，自上廁所。患者要求停用輸液改服中藥。 中醫辯證：氣血兩虛，水濕內停。 方選關幼波腹水方化裁。 1、生黃芪50g，當歸10g，白術20g，茵陳30g，杏仁10g，橘紅10g，茯苓30g，赤芍15g，白芍15g，澤蘭20g，香附10g，藕節10g，車前子（包煎）15g，木瓜10g，厚樸15g，生姜10g，大腹皮10g，丹參15g，地蛄螻（去頭、足、翼，研粉沖服）60g。5劑，水煎服。 2、同仁堂烏雞白鳳丸 半丸，2次/日。 3、鯉魚苡米赤小豆湯同上，每日1劑。 上藥聯用，共用中藥15劑，腹水全消，食欲及精神復常，帶藥回家，繼續鞏固治療。 由于患者艱于服藥，不能規范治療，只有在病情反復，腹水發作時，用此法間斷服用，待腹水消失即自行停藥。前后共計維持四年，終因肝功衰竭死于上消化道大出血。 按：本案患者為失代償性肝硬化頑固性腹水。初診因腹水量大，又嘔吐不能服中藥，故選用黃芪針益氣扶正保肝；白蛋白以糾正低蛋白血癥，改善血漿膠體滲透壓；用低右、多巴氨、酚妥拉明、丹參擴張腎動脈，改善腎血流量，增強腎小球濾過率；配速尿以加強利尿作用。待腹水消退過半，病人全身情況好轉，再配以中藥，筆者選用關氏腹水方以扶正祛邪，標本兼顧。食療用鯉魚苡米赤小豆湯以健脾扶正，清熱利濕，協助中藥腹水方以健脾利水；用烏雞白鳳丸以升高白蛋白，降低球蛋白，調整蛋白比值。上述中、西藥、湯、丸、食療多環節合用以達到扶正祛邪，標本兼顧，使肝功恢復，腹水消退的目的。 此患在縣醫院檢查時，接診醫生告知家屬為晚期失代償性肝硬化，積極治療，約能維持半年生命。筆者用中西結合間斷治療，維持時間長達四年，說明中西醫結合治療對改善患者生存質量，延長生存時間等均較單純西藥治療具有明顯的優勢。 案34、脅痛（慢性膽囊炎） 王某，男，46歲，寨根鄉人，2005年9月27日診。 主訴：右脅部隱痛伴厭油納差2個月。 患者5年前患過“急性膽囊炎”，在縣醫院治愈。一月前患者“感右脅下隱痛不適，食油膩食物疼痛加重，時感口苦、惡心、噯氣，食欲減退，上腹飽脹，大便不暢等，多次在本地治療效果不佳，特來找你診治”。 刻診：右脅隱痛，胸脘痞悶不適，口苦咽干，大便少而排出不暢，舌紅苔黃膩，脈弦數。查上腹膽囊區壓痛，毛-非氏征（+）。B超示：“膽囊稍大，膽囊壁增厚，毛糙”。 診斷：慢性膽囊炎。辯證：肝膽濕熱蘊結。 治以化濕利膽湯化裁。 1、柴胡15g，茵陳30g，黃芩15g，二花15g，大黃15g，元胡18g，枝子15g，川楝子12g，藿香12g，澤瀉12g，茯苓15g，金錢草30g，雞骨草30g，虎杖20g，公英15g。 5劑，水煎服。 2、金膽片30片 2片，3次/日。 雞骨草丸75丸， 5粒，3次/日。 上方服后大便稍稀而排出通暢，感上腹痞滿及右脅隱痛消失，食欲正常。上方繼服10劑，諸癥消失，臨床痊愈。 按；本例右脅膽囊區壓痛并見口苦咽干，大便少而排出不暢，舌紅苔黃膩，脈弦數。為肝膽濕熱內蘊，治宜大柴胡湯或化濕利膽湯以清利肝膽濕熱。濕熱祛，肝膽疏泄功能正常，則膽囊炎可愈。 |
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